PRESENTASI KASUS

Pneumonia

Oleh :
Aulia Dwi Permata Sari
Tri Suci Kiki Nurmaya Sari

Pembimbing : dr. Retno. P, Sp.A

Identitas pasien
Nama : An. C
Umur : 2 bulan
Jenis kelamin : perempuan
Alamat : Kalipanggung Randuagung
Agama : islam
Nama orang tua : Tn. M
Pendidikan terakhir : SD
Pekerjaan orang tua : swasta
Tanggal MRS : 15 Januari 2016
Tanggal pemeriksaan: 19 Januari 2016
Anamnesa
Keluhan utama : Sesak
Riwayat penyakit sekarang
Bayi batuk sejak 1 minggu yang lalu. Batuk hilang
timbul, muncul pada pagi dan malam hari. Disertai
dahak yang kental, berwarna putih, keluar sedikit
melalui mulut ketika batuk.
Batuk pada hari kelima muncul sesak yang
mendadak. Sesak semakin parah ketika bayi
menangis. Disertai bunyi ngik-ngik dan hilang
ketika tidur.
 Ibumengatakan bayi tidak ada pilek dan panas badan.
Menjadi sangat rewel dan lemas semenjak sakit. 2 hari
sebelum di bawa ke Rumah Sakit, bayi tidak mau
minum ASI. Sariawan, mual, muntah, kembung
disangkal oleh ibu. BAB lancar berwarna kuning dan
lembek, feses banyak, tidak ada ampas, lendir , darah.
BAK lancar, warna kuning bening dan sering.
Sebelumnya bayi sempat dibawa ke Puskesmas
Tunjung. Di uap serta diberi obat (batuk dan sesak). 3
hari kemudian ketika pasien kontrol ke Puskesmas di
anjurkan untuk dirujuk ke RSD dr. Haryoto.
 Riwayat penyakit dahulu
Pasien tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya
Anamnesa antenatal
Ibu mengaku sehat selama hamil dan rutin kontrol ke
bidan, tidak mengkonsumsi obat-obatan dan jamu.
Anamnesa natal
Dilahirkan pada umur kehamilan 10 bulan, BBL 3000
gram , lahir di tolong bidan dengan persalinan normal
Anamnesa neonatal
Saat lahir menangis spontan, warna kulit kemerahan.
Imunisasi
Belum pernah imunisasi
Riwayat tumbuh kembang
Belum dapat dievaluasi karena usia masih 2 bulan.
Riwayat gizi
ASI sejak lahir sampai sekarang
Riwayat keluarga
Ayah memiliki riwayat sesak dan batuk
Anamnesa sosial
Lingkungan rumah pasien bersih, makanan tersimpan
hygienies, jauh dari tempat pembuangan sampah.
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum: lemah
Kesadaran : cengeng
Vital sign
Nadi : 124 x/menit
RR : 36 x/menit
Suhu : 35 0C
BB : 4,1 kg
PB : 57 cm
L. kepala : 36 cm
L. lengan : 11 cm
Kepala
Ukuran normocephal, UUB belum menutup, Teraba datar, Rambut
rontok (-), Warna hitam.

Mata
Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterus (-/-),Odem palpebra (-/-),
Nystagmus (-/-), Reflek cahaya (+/+).

Hidung
PCH(-/-)( tidak nampak ), Sekret (-/-), Epitaksis (-/-)

Telinga
Otore (-/-), Otalgi (-/-)
Mulut
Mukosa bibir kering (-), Gusi berdarah(-), Lidah kotor(-)

Leher
Pembesaran KGB(-),Pembesaran thyroid(-), Deviasi trakea (-), JVP(-)

Thorak
Paru
Inspeksi : Bentuk dada normal, Retraksi dada (+) subcosta
Palpasi: Pergerakan dinding dada simetris +/- (kiri tertinggal),
Fremitus raba +/+
Perkusi :Sonor (+)
Auskultasi Paru
Vesikuler: +/+
+/+
+/+
Rhonki : +/+
+/+
+/+
Wheezing : -/-
-/-
-/-
Jantung
Inspeksi : normal
Palpasi : ichtus cordis Kuat angkat
Perkusi
Batas atas : ICS II PSL sinistra
Batas kanan : ICS IV PSL dextra
Batas kiri : ICS V MCL sinistra
Auskultasi : S1 S2 tunggal reguler
Abdomen
Inspeksi : Normal flat
Auskultasi : Bising usus (-)
Palpasi : Supel (+), Nyeri tekan (-), Hepatomegali (-),
Splenomegali (-), Turgor kulit (+), HIL membesar (-), Ginjal
membesar (-/-)
Perkusi : Timpani (+), Ascites (-)
Ekstremitas
Akral hangat : ekstremitas atas -/- ekstremitas bawah -/
Oedem : ekstremitas atas -/- ekstremitas bawah -/-
CRT < 2 detik
Hasil pemeriksaan lab
No Jenis pemeriksaan Hasil pemeriksaan Normal
HEMATOLOGI

1. Hemoglobin 14,5 mg/dl 13,0-18,0 mg/dl

2. Leukosit 20.090/cmm 3500-10.000/cmm
3. Hematokrit 43% 35-47%
4. Trombosit 677.000 150.000-450.000
5. Diffcount 0/0/0/40/46/14 1-2/0-1/3-5/54-62/25-33/3-7
SEROLOGI IMUNOLOGI

6. Widal O NEGATIF NEGATIF

7. Widal H NEGATIF NEGATIF
8. Widal A NEGATIF NEGATIF
9. Widal B NEGATIF NEGATIF
FAAL HATI

10. SGOT 38 mU/ml Up to 37 mU/ml

11. SGPT 23 mU/ml Up to 40 mU/ml
FAAL GINJAL

12. BUN 12,02 mg/dl 10

13. Serum kreatinin 0,53 mg/dl 0,7-1,2 mg/dl
KADAR GULA DARAH

14. Gula darah acak 100 mg/dl 63-115 mg/dl

LAIN-LAIN
Pemeriksaan Radiologi
Foto thorak AP : Pneumonia

Assesment
Diagnosis kerja : Pneumonia

Planning diagnosis
Darah lengkap, Faal hati, Faal ginjal, Gula
darah acak, Serologi imunologi, Foto
thorak
Planning terapi

Infus D5 NS 350cc/24 jam drip

NGT - ASI 8x15 cc
Nebul comb 4x1/3 ml
Inj. Taxegram 3x150 mg
Inj. Gentamycin 1x20 mg
Inj. Antrain 75 mg
Inj. Indexon 3x0,75 mg
Ext vitamin K 1mg
Aminopylin 30 mg
Planning monitoring
Monitoring keadaan umum dan tanda-tanda vital
Monitoring sesak dan batuk
Planning edukasi
Memberi penjelasan tentang penyakit yang di derita
pasien
Ajarkan pada bayi batuk tidak berhenti maka miringkan
bayi
ASI di suntikkan dan disalurkan melalui NGT
Prognosa baik karena
Pasien kooperatif mengikuti arahan dari dokter
Tidak ada komplikasi yang memperberat pasien
walaupun batuk dan sesak bisa muncul sewaktu-waktu
TEORI PNEUMONIA
Definisi

Pneumonia adalah inflamasi yang mengenai

parenkim paru. Sebagian besar disebabkan oleh
virus/bakteri dan sebagian kecil disebabkan
oleh hal lain (aspirasi, radiasi, dll )
Gejala klinis
Gejala infeksi umum :
Demam, sakit kepala, gelisah, sakit kepala, malaise,
penurunan nafsu makan, keluhan GIT seperti mual,
muntah dan diare.
Gejala gangguan respiratorik :
Batuk, sesak nafas, retraksi dada, takipnea, PCH,
merintih, sianosis.
Pemeriksaan fisik
Suhu >39 oC
Dispnea
Inspiratory effort ditandai dengan takipnea, retraksi
dada, PCH, sianosis
Perkusi normal/redup
Auskultasi suara nafas utama melemah, rhonki basah
halus di lapangan paru yang terkena
Pemeriksaan penunjang
Darah lengkap : leukositosis dengan hitung jenis geser
ke kiri

Analisis gas darah : hipoksemia, asidosis respiratorik,

asidosis metabolik, gagal nafas

Foto thorak : terlihat infiltrat alveolar diseluruh lapang

paru
TERIMA KASIH