Laporan Jaga 27 Februari 2017

Dokter muda
Rahmawati Aliwarman
Rokhis Amalia
 Ilustrasi Kasus

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. I
Umur : 45 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Tanggal masuk : 25 Februari 2017
Keluhan Utama
Benjolan dileher teraba membesar dan nyeri
sejak 4hari yang lalu
RPS
Pasien masuk via IGD dengan keluhan terdapat benjolan dileher

yang semakin membesar dan nyeri sejak 4 hari SMRS. Benjolan

memiliki permukaan rata, konsistensi padat, immobilitas,
dengan ukuran 5x5cm. Selain itu pasien juga mengeluhkan
nyeri menelan, badan selalu berkeringat, dan palpitasi. Pasien
mengalami demam sejak 6 hari SMRS dan mengalami
penurunan berat badan kurang lebih 2 tahun ini.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa
sebelumnya
Riw. trauma (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
-
Riwayat Pengobatan
Pasien belum rutin kontrol berobat ke rumah sakit
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalisata
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Komposmentis
Tanda vital :
Tekanan darah : 130/90 mmHg
Pernafasan : 20 x/i
Nadi : 100 x/i
Suhu : 38C
Status Generalisata
Kepala : Normocephal,
Mata : CA -/-, SI -/-, refleks cahaya (+/+)
pupil isokor
Mulut : Bibir kering (-), sianosis (-),
Leher : benjolan dileher dengan permukaan
rata, konsistensi padat, immobilitas,
dengan ukuran 5x5cm., dan nyeri
Thorax
Paru :
Inspeksi : Bentuk dada normal, gerakan dada simetris kanan-
kiri, retraksi dinding dada (-), scar (-)
Palpasi : Vokal fremitus kiri = kanan
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : Vesikuler (+/+), Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)

Jantung :
Inspeksi : iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : iktus cordis teraba
Perkusi : batas jantung kanan di RIC 4 linea parasternalis
dextra, batas jantung kiri di RIC 4 linea midclavicularis
sinistra.
Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : perut datar, distensi(-), scar ( -)
Auskutasi : bising usus (+) normal
Palpasi :Supel, defans muskular (-), nyeri
tekan (-), nyeri Lepas (-), NTE (-)
Perkusi : Timpani (+) seluruh kuadran abdomen

Extremitas
: akral hangat, CRT < 2 detik, edema tungkai (-/-)
Pemeriksaan penunjang
Darah rutin : Hb 12,4
Leukosit 9900
Trombosit 231000
Hematokrit 34%
Rencana Pemeriksaan T3,T4,TSH

DIAGNOSIS
Tumor Tiroid
Terapi
IVFD RL 30 tpm
Inj. Ketorolak 1 amp/8 jam
Inj Ranitidin 1 amp/12 jam
Inj. Ceftriaxon 1gr/12jam
Konsul Sp.B -> rawat VIP