LAPORAN JAGA

27 Februari 2017

Dokter Muda :

Rokhis Amalia
Rahmawati
Aliwarman

Konsulen:
dr. Zulhendry, SpB
KEPANITERAAN KLINIK SENIOR
ILMU BEDAH RSUD DUMAI
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER UNIVERSITAS ABDURRAB
PEKANBARU
2017
 ILUSTRASI KASUS

Identitas Pasien
Nama : Ny. K
Umur : 56 tahun
Pekerjaan : petani
Alamat : jl. Sumber sari, Dumai
Agama : Islam
Tanggal Masuk : 26 Februari 2017
Keluhan Utama :
Kaki kiri menghitam dan tidak bisa digerakkan sejak 1 minggu yang
lalu
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien masuk via IGD dengan keluhan kaki kirinya menghitam dan tidak
bisa digerakkan. Kurang lebih satu bulan yang lalu jempol kaki kirinya
terbentur tembok. Kemudian kakinya bengkak hingga ke pergelangan
kaki, disertai nyeri dan panas serta sulit digerakkan, setelah beberapa
hari pasien merasa sembuh karena bengkaknya berkurang, namun
beberapa hari kemudian semakin membengkak, nyeri, panas, dan
kemerahan. Kurang lebih satu minggu ini kakinya mulai menghitam, kaku
dan tidak mau digerakkan sehingga membuat pasien tidak dapat
berjalan. Bagian yang menghitam tidak dapat lagi merasakan panas,
dingin, nyeri, dan sentuhan. Sementara bagian diatas mata kaki masih
membengkak dan terasa nyeri. Riwayat sering demam sebelumnya (-),
Riwayat didigit serangga (-), riwayat penggunaan kosmetik tertentu (-).
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien belum pernah mengalami sakit seperti
ini sebelumnya
Riwayat DM disangkal
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga :
Keluarga tidak ada yang mengalami sakit
serupa dengan pasien
Riwayat Pengobatan : -
Riwayat Psikososial:
Pasien merupakan seorang petani yang
pekerjaan sehari-harinya membantu suaminya
menanam sayur.
Pemeriksaan Fisik :
Status Generalisata :
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : komposmentis
Tanda-tanda vital :
TD : 120/80 mmHg
HR : 88 x/i
RR : 24 x/i
T : 37,3 oC
Kepala : Normocephal,
Mata : CA -/-, SI -/-, refleks cahaya (+/+) pupil isokor,
Mulut : Bibir kering (-), sianosis (-), gigi Molar 2
Leher : Pembesaran KGB(+) ukuran 1 cm, multiple, mobile

Thorax
Paru :
Inspeksi : Bentuk dada normal, gerakan dada simetris kanan-kiri, retraksi
dinding dada (-), scar (-)
Palpasi : Vokal fremitus kiri = kanan
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : Vesikuler (+/+), Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)

Jantung :
Inspeksi : iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : iktus cordis teraba di SIC IV
Perkusi : batas jantung kanan di RIC 4 linea parasternalis dextra, batas
jantung kiri di RIC 4 linea midclavicularis sinistra.
Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : perut datar, distensi(-), scar ( -)
Auskutasi : bising usus (+) normal
Palpasi : Supel, defans muskular (-), nyeri tekan
(-), nyeri Lepas (-)
Perkusi : Timpani (+) seluruh kuadran abdomen

Extremitas :
Atas : akral hangat, CRT < 2 detik, edema tungkai
(-/-)
Bawah : status lokalis
Status Lokalis:
Regio ekstremitas inferior sinistra
Inspeksi : kemerahan (+), kehitaman (+), edema
(+), terdapat vesikel pada punggung kaki
Palpasi : edema (+), rangsang nyeri (-), panas
(-), taktil (-), pulsasi arteri (-), saturasi O2 tidak
terbaca
Pergelangan kaki : fleksi (-), ekstensi (-),
endorotasi (-), eksorotasi (-)
Jari-jari kaki : fleksi (-), ekstensi (-), abduksi (-),
adduksi (-)
 Pemeriksaan Penunjang
Darah rutin
Hemoglobin : 120,8 g/dl
Leukosit : 22.000 mm3
Trombosit : 294.000 mm3
Hematokrit : 28%
GDS : 128 gr/dl
Fungsi ginjal
Ureum : 38 mg/dl
Kreatinin : 1,3 mg/dl
 DIAGNOSIS kerja

Gangren pedis sinistra ec Sindrom

kompartemen

Diagnosa Banding:
Gangren pedis sinistra ec selulitis
Gangren pedis sinistra ec sindrom
raynauld
 penatalaksanaan

IVFD RL 500 cc + drip tramadol 16

tpm
Inj Cetriaxon 1 gr / 12 jam iv
Inj ranitidin 1 amp / 12 jam iv
Inj ciprofloxacin 1 fls/ 12 jam iv
Kompres NaCl 0,9% pada kaki yang
menghitam