STROKE HEMORAGIK

PEMBIMBING

dr.Hj.Sasmoyohati,Sp.S(K)

DISUSUN OLEH
Egy Pradana Yudhistira
11.2015.347
IDENTITAS :

Nama : Tn. D
Umur : 68 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Status pernikahan : Menikah
Suku bangsa : Sunda
Tanggal masuk : 24-03-2017
Dirawat yang ke : 2
Tanggal pemeriksaan : 30-03- 2017
RIWAYAT PENYAKIT :
Alloanamnesis : Anak pasien

Keluhan Utama :
Kelemahan anggota gerak kanan sejak 10 jam SMRS

Keluhan Tambahan :
Kejang, berbicara pelo, nyeri kepala, muntah 10x, kesadaran,
mengantuk
 RIW. PENYAKIT SEKARANG :
Pasien datang ke IGD RSPAD Gatot Soebroto dirujuk dari RS Annisa Cikarang
dengan kelemahan anggota gerak kanan secara tiba-tiba sejak 10 jam SMRS.
Kelemahan anggota gerak pasien diikuti dengan kejang saat akan ke kamar
mandi. Kejang terjadi 1x, lama 5 menit, saat kejang badan terasa kaku
kemudian pasien jatuh. Keluhan disertai dengan berbicara pelo, nyeri kepala dan
muntah 10x, muntah pertama banyak dan menyembur berisi reak berwarna
hitam. Pada saat di RS Anissa pasien terlihat mengantuk dan sering tertidur. Di
RS Annisa pasien dilakukan pemeriksaan tekanan darah dengan hasilnya 220/100
dan dilakukan pemeriksaan CT-scan dimana hasil dari pemeriksaannya ialah
terdapat perdarahan di otak, pasien dirujuk ke RSPAD GS dengan alasan tidak
memiliki spesialis Bedah Saraf di RS Annisa. Keluhan demam sebelumnya,
gangguan menelan, gangguan BAB dan gangguan BAK disangkal.
 Pasien memiliki riwayat stroke 2 tahun yang lalu dengan keluhan kelemahan anggota
gerak kanan secara tiba-tiba, adapun obat rutin yang diminum pasca stroke pertama
ialah sakaneuron. Pasien juga memiliki riwayat hipertensi sejak 5 tahun yang lalu, obat
hipertensi yang dikonsumsi ialah amlodipine namun pasien tidak rutin meminumnya.
Pasien memiliki riwayat operasi katarak pada mata kanan sejak 1 tahun yang lalu namun
setelah operasi katarak mata kanan pasien mengalami glaukoma dan penglihatan mata
kanannya tidak dapat berfungsi total. Keluarga pasien menyangkal pasien memiliki
riwayat kencing manis, riwayat penyakit jantung disangkal, riwayat trauma kepala
disangkal, riwayat kolesterol tinggi tidak diketahui. Pasien rutin olahraga di pagi hari
semenjak sembuh dari penyakit stroke yang pertama. Pasien tidak pernah mengontrol
makanan yang dimakan seperti makanan berlemak, makanan gorengan, makanan
bersantan dan makanan tinggi garam. Pasien dulu seorang perokok aktif 10 tahun yang
lalu, merokok 5 tahun, 1 bungkus perhari. Pasien tidak pernah mengkonsumsi
minuman beralkohol.
Di keluarga pasien tidak ada yang memiliki riwayat penyakit stroke dan penyakit kencing
manis, tetapi terdapat penyakit hipertensi pada adik pasien.
RIW PENYAKIT DAHULU :
Hipertensi : Sejak 5 tahun yang lalu, minum obat tidak teratur
Sakit jantung : disangkal
Riwayat nyeri kepala : disangkal
Kegemukan : disangkal
DM : disangkal
Trauma Kepala : disangkal

Riw Penyakit Keluarga :

Hipertensi (+) adik pasien

Riw Kelahiran / Pertumbuhan / Perkembangan :

Tidak diketahui
Pemeriksaan Fisik (Status Internus)
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Gizi : Cukup (BB= 60 kg, TB= 165 cm, IMT= 22,0)
Tanda vital
Tekanan darah : 180 / 100 mmHg
Nadi : 78 x / menit
Pernafasan : 22 x /menit
Suhu : 37,2 C
Limfonodi : Tidak teraba membesar
Jantung : BJ I - II reguler, gallop (-), murmur (-)
Paru : Suara napas vesikuler, wheezing (-), rhonki (-)
Hepar : Tidak teraba pembesaran
Lien : Tidak teraba pembesaran
Ekstremitas : Akral hangat, tidak ada edema

STATUS PSIKIATRI
Tingkah laku : wajar
Perasaan hati : hipotim
Orientasi : buruk
Jalan fikiran : tidak relevan
Daya ingat : buruk

7
Status Neurologis

Kesadaran:
Somnolen, (E3M5V4) GCS 12
Sikap tubuh : berbaring
Cara berjalan : tidak dapat dinilai
Gerakan abnormal : tidak ada

Kepala
Bentuk : normocephal
Simetris: simetris
Pulsasi : teraba
Nyeri tekan : tidak ada

8
 Leher
Sikap : normal
Gerakan : bebas
Vertebrae : dbn
Nyeri tekan : tidak ada
Gejala rangsang meningeal
Kanan Kiri
Kaku kuduk (-)
Laseque (-) (-)
Kernig (-) (-)
Brudzinsky I (-)
Brudzinsky II (-) (-)
9
Tanda peningkatan tekanan
intrakranial:
Penurunan kesadaran : ada
Sakit kepala : ada
Muntah : ada
Udem papil : tidak diketahui
Nervus Kranialis
N . I (Olfactorius)
Kanan Kiri
Daya Normosmia Normosmia
penghidu

N.II (Opticus)
Kanan Kiri
Ketajaman 0 1/60
penglihatan
Pengenalan Baik
warna
Lapang Sama dengan pemeriksa
pandang
Fundus Tidak dilakukan
11
N.III. (Occulomotorius)/ N.IV. (Trochlearis)/
N.VI (Abducens)
Kanan Kiri

Ptosis (-) (-)

Strabismus (-) (-)
Nistagmus (-) (-)
Exoptalmus (-) (-)
Enoptalmus (-) (-)
Gerakan bola mata

Lateral Baik Baik

Medial Baik Baik
Atas lateral Baik Baik
Atas medial Baik Baik
Bawah lateral Baik Baik
Bawah medial Baik Baik
Atas Baik Baik
Bawah Baik Baik
Gaze (-) (-)
Pupil

Ukuran pupil 5 mm 3 mm
Bentuk pupil Bulat Bulat
Isokor/Anisokor Isokor Isokor
Posisi Di tengah Di tengah
Refleks cahaya (-) (+)
langsung
Refleks cahaya tidak (+) (-)
langsung
Refleks akomodasi/ (+) (+)
konvergensi
12
 N.V. (Trigeminus)

Kanan Kiri
Menggigit baik
Membuka Simetris
mulut
Sensibilitas (+) (+)
atas
Tengah (+) (+)
Bawah (+) (+)
Refleks (+) (+)
masseter
Refleks (+)
zigomaticus (+)
Refleks Tidak dilakukan
13 kornea
N. VII (Facialis)
Pasif
Kerutan kulit dahi : simetris
Kedipan mata : simetris
Lipatan nasolabial : simetris
Sudut mulut: simetris
Aktif
Mengerutkan dahi : simetris
Mengerutkan alis : simetris
Menutup mata : simetris
Meringis : asimetris, tertinggal pada sisi kanan
Menggembungkan pipi: asimetris, kiri lebih menggembung
Gerakan bersiul : tidak bisa
Daya pengecapan lidah 2/3 depan : tidak dilakukan
Hiperlakrimasi : tidak ada
Lidah kering : tidak ada

14
 N.VIII (Vestibulocochlearis)

Kanan Kiri
Mendengarkan (+) (+)
suara gesekan
jari tangan
Mendengarkan (+) (+)
detik jam arloji
Tes Swabach Tidak dilakukan
Tes Rinne Tidak dilakukan
Tes Weber `Tidak dilakukan

15
 N.IX. (Glossopharyngeus)
Arcus pharynx : simetris
Posisi uvula : di tengah
Daya pengecapan lidah 1/3 belakang : tidak
dilakukan
Refleks muntah : tidak dilakukan

N.X. (Vagus)
Denyut nadi : teraba, reguler
Arcus pharynx : simetris
Bersuara : baik
Menelan : tidak ada gangguan
16
 N.XI. (Accesorius)
Memalingkan kepala : normal
Sikap bahu : simetris
Mengangkat bahu : dapat dilakukan

N.XII. (Hypoglossus)
Menjulurkan lidah : lidah deviasi ke arah kanan
Kekuatan lidah : kanan lebih lemah
Atrofi lidah : tidak ada
Artikulasi : disartria
Tremor lidah : tidak ada

17
 Motorik
Tonus
Gerakan
18

Terbatas Bebas Normotonus Normotonus

Terbatas Bebas Trofi
Normotonus Normotonus

Kekuatan

3 3 3 3 3 5 5 5 5 5 Eutrof Eutrof
3 3 3 3 3 5 5 5 5 5 Eutrofi Eutrofi
Refleks fisiologis
Refleks tendon:
Kanan Kiri

Refleks biceps (+) (+)

Refleks triceps (+) (+)

Refleks patella (++) (+)

Refleks (+) (+)

achilles

Refleks periosteum : tidak dilakukan

Refleks permukaan :
Dinding perut : tidak dilakukan
Cremaster : tidak dilakukan
Sfingter ani : tidak dilakukan

19
Refleks patologis
Kanan Kiri

Hoffman (-) (-)

Tromer
Babinski (-) (-)
Chaddock (-) (-)
Oppenheim (-) (-)
Gordon (-) (-)
Schaefer (-) (-)
Klonus paha (-) (-)
Klonus kaki (-) (-)

20
Sensibilitas
Eksteroseptif
Kanan Kiri
Nyeri (+) (+)
Suhu Tidak dilakukan
Taktil (+) (+)

Propioseptif
Kanan Kiri
Posisi (+) (+)
Vibrasi Tidak dilakukan
Tekanan (+) (+)
dalam

21
Koordinasi
Test Roomberg : tidak dapat dinilai
Test Tandem : tidak dapat dinilai
Test Fukuda : tidak dapat dinilai
Disdiadokokenesis : tidak dapat dinilai
Rebound phenomenon : tidak dapat dinilai
Dismetri : tidak dapat dinilai
Test tunjuk hidung : tidak dapat dinilai
Test telunjuk-telunjuk : tidak dapat dinilai
Test tumit-lutut : tidak dapat dinilai

22
Fungsi otonom
Miksi (terpasang kateter)
Inkontinensia : tidak ada kelainan
Retensi : tidak ada kelainan
Anuria : tidak ada kelainan
Defekasi
Inkontinensia : tidak ada kelainan
Retensi : tidak ada kelainan

23
Fungsi luhur
Fungsi bahasa : buruk
Fungsi orientasi : buruk
Fungsi memori : buruk
Fungsi emosi : hipotim
Fungsi kognisi : buruk

24
 Pemeriksaan Lab
Pemeriksaan 24- 3- 2017 Rujukan

Hemoglobin 15,4 13-18 g/dL URINALISIS 24-03-2017

Hematokrit 33.8 40-52 % Sedimen urin

leukosit 2-3-2 < 5 / LPB
Eritrosit 5,2 4.36.0 jt/uL eritrosit 15-10-15 < 2 / LPB
silinder - -
Leukosit 10950 4800-10800/uL
epitel + +
Trombosit 187000 150000-400000/uL kristal - -
lain-lain -
MCV 83 80-96 fl

MCH 30 27-32 pg

MCHC 36 32-36 g/Dl

GDS 149* <140 mg/dL

Ureum 23 20 50 mg/dL

Kreatinin 1.1 0,5 -1,5 mg/dL

Natrium 142 135 145 mEq/L

Kalium 3,3* 3,5 5,3 mEq/L

Klorida 105 97 107 mEq/L

Pemeriksaan Lab (27-03-2017)
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

Bilirubin total 1,00 <1,5mg/dl
Bilirubin direk 0,40 <0,3mg/dl
Bilirubin indirek 0,60 <1,1mg/dl
SGOT 19 <35U/L
SGPT 17 <40U/L
Protein total 6,1 68,5g/dl
Albumin 3,7 3,5-5,0g/dl
Globulin 2,4 2,53,5g/dl
Kolesterol total 185 <100mg/dl
Trigliserida 67 <160mg/dl
Kolesterol HDL 52 >35mg/dl
Kolesterol LDL 120* <100mg/dl
Ureum 24 20-50mg/dl
Kreatinin 0,8 0,5-1,5mg/dl
Asam Urat 2,7* 3,4-7,0mg/dl
Glukosa darah (puasa) 95 70-100mg/dl
Glukosa darah (2 jam PP) 97 <140mg/dl
CT-Scan Kepala (24-03-2017)

Kesan :
Perdarahan parietal posterior kiri 30
cc,
Lesi infark paraventrikel bilateral kiri,
Tak tampak herniasi
 RESUME :
Pasien Tn.D, usia 67 tahun datang dengan keluhan kelemahan pada anggota gerak
tubuh sebelah kanan sejak 10 jam SMRS secara tiba-tiba. Keluhan ini juga disertai
dengan kejang (+) 1 x, bicara menjadi pelo (+), penurunan kesadaran (+), muntah (+)
10x, nyeri kepala (+), demam (-), kesulitan menelan (-), riwayat trauma (-). BAB dan
BAK tidak ada kelainan.
Pasien memiliki riwayat penyakit stroke 2 tahun yang lalu, operasi katarak mata
kanan sejak 1 tahun yang lalu dan mengalami penyakit glukoma pada mata kanannya,
Pasien memiliki riwayat hipertensi tidak terkontrol.
 Pemeriksaan
Statusinternus : Dalam batas normal
Tekanan darah : 180/100 mmHg
Nadi : 78 x/menit
Status neurologis
Kesadaran : Somnolen GCS =12 (E3M5V4 )
Rangsangan meningeal : kaku kuduk (-), laseq (-/-), kerniq (-/-)
brudzinsky I (-/-), brudzinsky II (-/-)
Peningkatan tekanan intrakranial : penurunan kesadaran (+), nyeri
kepala (+), muntah proyektil (+)
Reflek fisiologi : Rf bicep (+/+), tricep (+/+), patella (+
+/+), achilles (+/+)
Relek patologi :Hofman tromer (-/-) Rf Babinski (-/-),
chaddock (-/-), Oppenheim (-/-),
Gordon (-/-), Schaefer (-/-)
 Nervi Cranialis VII :
Pasif
Lipatan nasolabial : simetris
Sudut mulut : simetris
Aktif
Meringis : Asimetris , sisi kanan tertinggal
Mengembungkan pipi : Asimetris, kiri lebih gembung

Nervi Cranialis XII

Menjulurkan lidah : Deviasi ke kanan
Kekuatan lidah : Kanan lebih lemah
Motorik :
Gerakan : Gerakan terbatas pada ekstremitas kanan
Kekuatan : 3333 5555
3333 5555
Tonus : Normotonus pada keempat ekstermitas
Trofi : Eutrofi pada keempat ekstremitas
Tes sensibilitas : Baik
PENILAIAN SKOR STROKE

AlgoritmaStrokeGajahMada
Penurunan kesadaran (+)
Nyeri kepala (+)
Refleks Babinsky (-)
Kesan : Stroke haemoragik

AlgoritmaSiriraj
Kesadaran (1 x 2.5) + muntah (1 x 2) + cephalgia (1 x 2) + tekanan darah (100 x 10%)
ateroma (0 x -3) - 12 = 4,5
Kesan : Stroke haemoragik
PENILAIAN SKOR
DjoenaediStrokeScore
Permulaan serangan Sangat mendadak : 6,5
Waktu serangan saat aktivitas : 6,5
Sakit kepala waktu serangan hebat : 7,5
Muntah mendadak (beberapa menit-jam) : 7,5
Kesadaran menurun mendadak : 10
Tekanan darah waktu MRS sangat tinggi : 7,5
Tanda rangsang selaput otak tidak ada : 0
Pupil isokor : 5
Fundus okuli tidak dilakukan : - +
Total score : 50,5
Kesan : Stroke Haemoragik
DIAGNOSIS
Diagnosis Klinik : Hemiparese sinistra tipe UMN
Parese N VII snistra tipe senral
Parese N XII sinistra
Diagnosis Topik : Hemisfer cerebri dextra
Diagnosis Etiologi : Stroke hemoragik
Diagnosis Sekunder : Hipertensi
TERAPI :
Penatalaksanaan umum (5B) :
Breathing : Perhatikan kelancaran jalan nafas
Blood : Pemantauan tekanan darah,pada tahap awal tidak boleh segera
diturunkan karena dapat memperburuk keadaan,kecuali pada kondisi hipertensi
emergency(sistolik > 220 mmHg dan atau daistolik >120 mmHg).
Brain : Hindari peningkatan TIK dan suhu tubuh meningkat
Bladder : Hindari infeksi saluran kemih dan perhatikan keseimbangan cairan input dan
output.
Bowel : Perhatikan kebutuhan cairan, kalori,dan hindari obstipasi
 PENATALAKSANAAN
TERAPI
Medikamentosa :
IVFD Asering 3000 cc / 24 jam
Perdipine 0,3 = 5,4 mg/ml
Proteksi neuronal : Citikolin inj. 2 X 500 mg
Manitol 4 x 125 cc (tanggal 24-29), 2 x 100 cc (tanggal 30), 1 x 100 cc (tanggal 31)
Amlodipin 2 x 5 mg (po)
Valsartan 1 x 80 mg/hari (po)
Neuralgad 2 x 1 (K/P)
Asam traneksamat 3x1 amp (iv)

Non medikamentosa :
Head Up 30 o
Pasang NGT dan cateter urin
Mobilisasi bertahap dan Fisiotherapi
PROGNOSA
Ad Vitam : dubia ad bonam
Ad fungtionam : dubia
Ad Sanationam : dubia
ANALISA KASUS

Pasien Tn D usia 67 tahun didiagnosa Stroke

Hemoragik dan terdapat hemiparese dekstra tipe
UMN, parese nervus VII dekstra tipe sentral dan parese
nervus XII dekstra. Diagnosis tersebut ditegakkan
berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan neurologis.
STROKE HEMORAGIK???
 Nervi Cranialis VII :
Pasif
Lipatan nasolabial : asimetris, kanan mendatar
Sudut mulut : asimetris, kanan lebih jatuh
Aktif
Meringis : Asimetris, sisi kanan tertinggal
Mengembungkan pipi : Asimetris, kiri lebih gembung

Nervi Cranialis XII

Menjulurkan lidah : Deviasi ke dekstra
Kekuatan lidah : Simetris
FAKTOR RESIKO PADA PASIEN
Usia
Hipertensi
Resiko Hiperlipidemia
LDL : 120
 Penatalaksanaan pada pasien ini meliputi 5B yaitu
breathing, blood, brain, bladder dan bowel.
 Penatalaksanaan non medikamentosa bertujuan untuk:
Fisioterapi berguna untuk memperbaiki fungsi motorik dan mencegah kontraktur
sendi, dan agar penderita dapat mandiri.
Konsul spesialis penyakit dalam untuk mengatasi hipertensi, resiko diabetes melitus
dan resiko hiperlipidemia
Konsul spesialis jantung
PENGELOLAAN OPERATIF
Tujuan: pengeluaran bekuan darah, penyaluran cairan serebrospinalis dan pembedahan
mikro pada pembuluh darah

Hal yang perlu diperhatikan untuk dilakukan pembedahan

Usia
Tingkat kesadaran
Topis Lesi
Penampang volume hematoma
Waktu yang tepat untuk pembedahan
TERIMA
KASIH