ASPEK LABORATORIUM

KELAINAN HEMOSTASIS
DIC, HEMOFILIA &
ANTIFOSFOLIPID SYNDROME

Dr.Lily Pertiwi Kalalo,SpPK

Definisi Hemostasis ?
Sistim multikomponen:
Platelet
mempertahankan
(Thrombocyt)

Endothel fluiditas dan mencegah

Bassement aliran darah keluar dari
Sub dalam pembuluh darah
endothel
yang utuh( intact),
dan menghentikan
perdarahan pada pem
-
buluh darah yang luka .

Hirsh et al., 1979, Spaethe 1984

Esensi
sistim hemostasis
definisi
stop bleeding thrombotic,
fluidity antithrombotic,
sistim pertahanan tubuh,
protrombotik antitrombotik,
komponennya proensim yang
tidak aktif tetapi standby.
 Komponen
sistim hemostasis ?
Subsistim:
Pro Vaskuler-trombosit
thrombotic Koagulasi
Anti Antikoagulasi-inhibitor
thrombotic Fibrinolisis

Regulator Endotel
 IT VA
S S
BO KU
M LE
RO R
TH
FAKTOR KOAGULASI
P
L
S
M
I
N
Mechanism of platelet activation
Aggregation
Contact

1 5
Adhesion Phospholipids: Space for
activation of the protease of
F.VIII/ vWF the clotting system
Collagen
2
Propagation
6
3 Activation of the clotting enzymes
Ca
ADP
Serotonin
Release on platelets Fibrin clot
Ca
Reaction

4 Spaethe (1984)
7
 Factor Nama
Faktor Koagulan
I Fibrinogen. Plasma coagulation factors
II Prothrombin.
III Tissue thromboplastin, thrombokinase.
IV Calcium.
V Proaccelerin, labile factor.
VII Proconvertin, stable factor.
VIII Antihemophilic A factor (AHF),
antihemophilic globulin (AHG).
IX Antihemophilic B factor (AHB),
plasma thromboplastin component (PTC),
Christmas factor.
X Stuart factor, Stuart-Prower factor.
XI Plasma thromboplastin antecedent (PTA)
XII Hageman factor, contact factor
XIII Fibrin stabilizing factor, fibrinase
Brown 1980
 Coagulation cascade
1 Surface (Classic waterfall hypothesis)
contact
XII HMWK XIIa
Prekalikrein VII 1.2.1
1.1.1
XI XIa Tissue Factor
(Tissue Thromboplastin)
1.1.2
IX IXa VIIa
1.1. Intrinsic 1.2. Extrinsic
1.1.3 VIIIa 1.2.2
Pathway Pathway
X 2+
Xa X
2 2.1
Ca V, PL
Ca2+ 2.2 XIII
Prothrombin Thrombin
PL,Ca2+
3 3.1
Fibrinogen Fibrin
3.2 XIIIa
3. Final Common
Pathway
Passy et al., (1999)
Stable Fibrin Clot
Fibrinolisis
Fibrinolysis
Plasminogen
Activators:
Intrinsic:
(FXII, Kinin, Trombin)
Anti-activators:
C1-Esterase inhibitor,
Extrinsic: PAI (plasminogen activator
(t-PA, exercise, stress) Inhibitor) lainnya
Therapeutic:
(urokinase,
Plasmin
streptokinase)
Antiplasmin:
2 antiplasmin
2 macroglobulin

Fibrinogen Fibrinogen /
/Fibrin Fibrin degradation
Products (FDPs)
Spathae 1985
 Fibrinolisis
Proses fisiologis tubuh untuk
penghancuran deposit fibrin oleh sistem
fibrinolitik (secara enzimatik) sehingga
aliran darah akan terbuka kembali

Tiga Komponen utama sistim fibrinolitik:

1. Plasminogen plasmin
2. Aktivator Plasminogen
3. Inhibitor plasmin
FIBRINOLISIS PRIMER (Fibrinogenolisis)

Terjadi Pembentukan plasmin tanpa melalui

pembentukan trombin

Dicetuskan oleh aktivator plasminogen/enzim2

proteolitik yg mengubah plasminogen plasmin
*aktivator endogen:protease dlm drh &
jaringan (sel endotel)
*aktivator eksogen sering pd
pengobatan urokinase & streptokinase
FIBRINOLISIS SEKUNDER
DIC (Disseminated Intravascular Coagulation)

Sindroma krn terjadi pembentukan fibrin yg

menyebar keseluruh pembuluh drh kecil sbg
akibat terbentuknya trombin
Dimulai dgn munculnya aktivitas prokoagulan
dlm sirkulasi drh
Terjadi pemakaian trombosit & berbagai faktor
pembekuan dlm membentuk fibrin
Fibrinolisis sekunder
 Mekanisme Pencetus DIC:

1.Aktivasi jalur intrinsik: pembentukan

faktor XIIa atau aktivasi trombosit

2.Aktivasi jalur ekstrinsik:masuknya

tromboplastin ke dlm sirkulasi

3.Aktivasi langsung pada faktor X dan II

Pembekuan darah
Beberapa keadaan yg disertai DIC
1. Kerusakan endotel (aktivasi faktor XII)
Sepsis: Kuman Gram+ atau
abortus septik

Penyakit Infeksi: demam berdarah dengue

herpes simpleks
viremia cytomegalic
Tuberkulosis miliaris

Endokarditis bakterialis
Tripanosomiasis
Luka bakar
Trauma kepala
Anoksia
2. Kerusakan jaringan-masuknya
tromboplastin,aktivasi faktor VII
Emboli cairan ketuban
Solutio placentae
Keganasan(ca prostat, pankreas,
leukemia promielositik akut)
Intra uterine fetal death
Hemolisis intravaskular akut
Operasi
3.Aktivasi faktor X atau faktor II
Gigitan ular berbisa
Pankreatitis akut
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
KELAINAN FIBRINOLISIS
Gambaran Laboratorium kelainan fibrinolisis

*Fibrinolisis primer
-Penurunan kadar fibrinogen krn pemecahan
-Penurunan faktor V dan VIII oleh plasmin
-Peningkatan kadar FDP
-Masa lisis bekuan darah memendek
-Penurunan aktivitas plasminogen
-Penurunan aktivitas plasmin
 D.I.C Clotting factors :
Screening test PT , TT , aPTT

Microthrombi Platelet count

Fibrin degradation
product (FDP) :
D.I.C FDP in plasma
Hemorrhagic
state
Hirs et al. 1979
Gambaran Laboratorium kelainan fibrinolisis

*Fibrinolisis sekunder (DIC)

-Jumlah trombosit menurun
-Aktivitas faktor pembekuan menurun:
pemanjangan masa perdarahan,masa
trombin,PPT,APTT
-*AT III menurun (jumlah & aktivitas)
-*Tes parakoagulasi (+)
(kompleks fibrin Monomer dgn fibrinogen atau FDP)
-*Fibrinopeptida A (hsl pemecahan fibrinogen oleh
trombin)
- FDP (+)
-*D-dimer (+)
-*HDT sell burr dan fragmentosit
Anti trombin III
AT III + Heparin

Kompleks AT III-Heparin

Kompleks AT III-Heparin + Serin protease

Inhibisi/menetralkan
trombin, faktor VIIa,IXa,Xa, XIa, XIIa

Cegah trombosis
INDIKASI PEMERIKSAAN HEMOSTASIS

1. Gejala-gejala/kecurigaan adanya
- Hemorrhagic diathesis
- Thrombotic diathesis

2. Pemantauan Pengobatan
- Fraksi-fraksi darah
- Antikoagulan : - oral
- parenteral

3. Persiapan tindakan pembedahan

4. Membantu menegakkan diagnosis

gangguan fungsi hati
PERSYARATAN PEMERIKSAAN HEMOSTASIS

1. Syarat Penderita
- bebas obat tertentu
- diketahui jenis obat yang dikonsumsi

2. Syarat Sampel
- diperoleh secara Clean Veni Puncture
- dari daerah dengan Perfusi yang baik
- tidak hemolisis

3. Syarat antikoagulan
- antikoagulan pilihan
- tepat dosis

4. Syarat alat
- bersih
PARAMETER METODE/CARA
PEMERIKSAAN
Jumlah trombosit Manual, otomatis
Masa perdarahan manual

Masa pembekuan manual

Masa trombin Koagulometer

PPT Koagulometer

APTT Koagulometer

Hapusan darah tepi manual

PARAMETER METODE/CARA
PEMERIKSAAN
Plasmin Imunuoserologi,spektro
fotometri, fluorometric
Plasminogen Imunuoserologi,spektro
fotometri, fluorometric
Masa lisis bekuan drh manual

Kadar FDP Staphylococcal clumping

test, aglutinasi lateks,
Hemaglutinasi inhibition
PARAMETER METODE/CARA PEMERIKSAAN

Kadar fibrinogen Metode clauss/koagulometer

Tes parakogulasi Dgn etanol atau protamin sulfat

D-dimer Aglutinasi dgn partikel lateks
Enzime immuno assay
Fibrinopeptida A radioimunoassay

AT III Jumlah/kadar: imunoserologis

Aktivitas:cara koagulasi &
cara amidolitik
1.PEMERIKSAAN MASA PEMBEKUAN
(CLOTTING TIME)

Deteksi adanya kelainan hemostasis yang

disebabkan oleh kelainan faktor2 pembekuan.
2. PEMERIKSAAN MASA PERDARAHAN
(BLEEDING TIME) METODE DUKE

*Mendeteksi adanya kelainan hemostasis yg

disebabkan oleh
kelainan vaskular atau trombosit
3. PEMERIKSAAN APTT (ACTIVATED PARTIAL
THROMBOPLASTIN TIME) SECARA MANUAL
N=35-45 Borderline=45-50 Abnormal= >50
*Plasma sitrat + fosfolipid (tromboplastin
parsial) dan kalsium bekuan berupa gel
dlm wkt ttt
*Wkt terbentuknya bekuan itu disebut APTT

*Hsl APTT memanjang bila selisih hsl kontrol

& hsl penderita >7 detik

*Deteksi adanya kelainan faktor koagulasi

jalur intrinsik (F XII, XI, IX, VIII, V)
jalur bersama (F X, V, II, I).
4. PEMERIKSAAN PLASMA
PROTHROMBINE TIME (PPT)
N= 11-13
Plasma-sitrat +Tromboplastin Jaringan & Ca
bekuan fibrin dlm wkt ttt.

Tes ini dapat menentukan adanya gangguan dari

Faktor-faktor Pembekuan jalur Ekstrinsik.

Tes ini dapat dibaca dalam beberapa cara

(Detik, Ratio, dan INR).

Cara pembacaan dgn INR standar shg PPT juga

utk memonitor efek obat Antikoagulan Oral.

5.Pemeriksaan lisis bekuan
(Clot lysis test)
Prinsip: Cloth yg diinkubasi pada 37 C
tdk akan lisis dalam 2 jam pertama
menilai plasmin

6.Pemeriksaan trombin time test

Utk menguji perubahan fibrinogen fibrin
Prinsip: mengukur lamanya terbentuk bekuan
pada suhu 37 C bila dlm plasma di +
reagen trombin
Meniai koagulasi
8. Pemeriksaan fibrinogen

Prinsip:
Ke dlm pengenceran serial plasma standar
yg diketahui konsentrasi fibrinogennya dan
ke dlm pengenceran serial plasma yg akan
diperiksa ditambahkan trombin yg berlebih.
Dilakukan evaluasi terjadinya bekuan dan
dicatat konsentrasi fibrinogen yg sesuai
dgn pengenceran berdasarkan bekuan yg
terjadi
9. Pemeriksaan FDP
Prinsip: apabila kedalam serum di + suspensi
staflokokus menggumpal

10.Pemeriksaan D-dimer
Prinsip: Apabila ke dalam plasma FDP
ditambahkan suspensi lateks (telah dilapisi
antibodi monoklonal/anti-D-dimer) akan
terjadi aglutinasi
PERUBAHAN LAB. PADA BERBAGAI
STADIUM DIC
DECOMP. COMP. OVER OMP.

TROMBO N N
T.T + + /N
F.I N
FDP ++ + +
PPT N N
APTT N
PARAKOAG + + +
GANGGUAN FAKTOR PEMBEKUAN

I. HEREDITER
- HEMOFILIA A (DEFISIENSI F VIII)
- HEMOFILIA B (DEFISIENSI F IX)

- FIBRINOGENEMIA
- DEFISIENSI F V
- DEFISIENSI F X/ XI/ XII/ XIII

- VON WILLEBRANDS DISEASE

 HEMOFILIA A :
GANGGUAN F VIII, LEBIH SERING PD
LAKI LAKI
VIII C PEMBEKUAN
VIII vWF ADHESI TROMBOSIT
VIII C ADA DI JALUR INTRINSIK
VIII C AKTIF < 1% PERDARAHAN
SPONTAN
APTT MEMANJANG

HEMOFILIA B :
LEBIH SEDIKIT PD HEMOFILI A
PENYAKIT VON WILLEBRAND

F VIII Vfw < : ADP <

MASA PERDARAHAN MEMANJANG

APTT >/ N

PERDARAHAN MUKOSA ATAU KULIT

LEBIH MENONJOL
DIDAPAT
DEFISIENSI VIT K
KE < AN VIT K DEPENDENT FAKTOR (II, VII,
IX, X)

FAKTOR2 INI DIBENTUK DIHATI YG

MEMERLUKAN VIT K

DAPAT TDJ PD PENY HATI

HEPATOSELLULER, BENDUNGAN
EMPEDU ,NEONATUS (HATI BELUM
MATANG), PEMBERIAN OBAT ANTI
KOAGULAN & GGN ABSORBSI VIT K
DESTRUKSI MENINGKAT
A) DIC (DISSEMINATED
INTRAVASCULER COAGULATION)

B) FIBRINOGENOLISIS

DIC FAKTOR2 PEMBEKUAN DIPAKAI

KE < AN FAKTOR2 PEMBEKUAN
PERDARAHAN
FIBRINOGENOLISIS
PLASMIN AKAN MENGHANCURKAN
FIBRIN, F V DAN F VIII

TDJ BILA PELEPASAN AKTIVATOR YG >>

PLASMIN BEBAS YG TBT JUGA >>
MELEBIHI KEMAMPUAN ANTI PLASMIN
UTK MENGIKAT

DPT TDJ PEMBERIAN STREPTOKINASE

UROKINASE
LAIN LAIN

PENYAKIT HATI
KE < AN FAKTOR PEMBEKUAN
AT3

POLISTEMIA VERA

MIELOFIBROSIS
TROMBOSIS VENA DALAM
(DEEP VEIN THROMBOSIS)
DVT
D dimer menyokong atau meyingkirkan DVT
ACA & LA, aktivitas AT, aktivitas PC, kadar PS
serta agregasi trombosit penyebab dan
faktor resiko DVT
Monitor terapi APTT, PT, kadar heparin
plasma
Jumlah trombosit monitor HIT
Kelainan herediter: defek plasminogen,
tPA,PAI, heparin, Faktor V Leiden, dll
ANTIFOSFOLIPID SYNDROME

Penyakit autoimun

Kelainan didapat yg paling sering

dikaitkan dengan trombosis

Ditemukan pada 25% pasien

trombosis vena
Kriteria Laboratorium APS:

Anticardiolipin antibody (ACA) dengan

kadar > 40 GPL atau MPL atau > 90th
percentile

Anti beta2 glikoprotein 1 (anti 2GP1)IgG

atau Ig M dengan titer > 99th percentile

Lupus antikoagulan (LA)

LUPUS ANTICOAGULANT

Anti-phospholipid (Antibody)
In-vitro : koagulasi lambat
In-vivo : thrombosis

Tes yang penting :

- kaolin Clotting Time : KCT
- DRVVT (dilute Russels viper venom
time)
- Platelet Neutralization Proc.
- APTT + Plasma N : Substitusi