REGULASI

ENDOKRINOLOGI
Tyas Rini Saraswati

PERTUMBUHAN

Jurusan Biologi FSM Undip

 PERAN HORMON
ENDOKRINOLOGI
Tyas Rini Saraswati

Jurusan Biologi FSM Undip

 HORMON YANG BERPERAN PADA
PERTUMBUHAN
ENDOKRINOLOGI
Tyas Rini Saraswati

Jurusan Biologi FSM Undip

 Hormon mengatur
beberapa proses
ENDOKRINOLOGI

Pertumbuhan dan diferensiasi sel,

Tyas Rini Saraswati

jaringan dan organ

Mengatur alur metabolisme
Mengatur proses Pencernaan
makanan

Jurusan Biologi FSM Undip

 Kerja Beberapa Hormon
Pengatur Metabolisme

Beberapa Hormon
ENDOKRINOLOGI

mempengaruhi metabolisme
Tyas Rini Saraswati

termasuk :

Pengatur nafsu makan dan

absobsinya
Transport
Oksidasi makanan
Jurusan Biologi FSM Undip
 ENDOKRINOLOGI
Tyas Rini Saraswati

Jurusan Biologi FSM Undip

 Hormon yang mempengaruhi
metabolisme makanan
Terutama bekerja pada :
Otot
ENDOKRINOLOGI

Hati
Tyas Rini Saraswati

Jaringan adiposa

Contoh: Insulin, Glukagon,

Epinephrin, Norepinephrin,
cortisol, somatostatin, GH,
thyroid
Jurusan Biologi FSM Undip
 ENDOKRINOLOGI
Tyas Rini Saraswati

Jurusan Biologi FSM Undip

 ENDOKRINOLOGI
Tyas Rini Saraswati

Jurusan Biologi FSM Undip

 ENDOKRINOLOGI
Tyas Rini Saraswati

Jurusan Biologi FSM Undip

 Insulin
Dihasilkan di sel pankreas
hormon anabolik
ENDOKRINOLOGI

Menghambat pengeluaran glukagon

Tyas Rini Saraswati

Penyimpan nutrien sebagai glikogen

pada hati dan otot dan triacilgliserol
pada jaringan adiposa
Menstimulasi sintesa protein pada
jaringan contoh jaringan otot
Menghambat mobilisasi bahan bakar

Jurusan Biologi FSM Undip

 ENDOKRINOLOGI
Tyas Rini Saraswati

Jurusan Biologi FSM Undip

 ENDOKRINOLOGI
Tyas Rini Saraswati

Jurusan Biologi FSM Undip

 Glukagon
Dihasilkan sel pulau langerhans di pancreas
Contrainsulinar (bekerja berlawanan dengan insulin)
Memobilisasi penyimpanan bahan bakar dengan
ENDOKRINOLOGI

menstimulasi glycogenolisis dan glukoneogenesis

Menstimulasi c-AMP pada target sel
Tyas Rini Saraswati

Hati merupakan target sel yang utama karena kadar

glukagon pada darah portal lebih banyak daripada
sirkulasi perifer.
Bekerja bila jaringan yang sangat tergantung pada
glukosa benar-benar kekurangan glukosa, diantara
waktu makan
Pola aliran darah sel pulau-pulau pancreas pertama-
tama akan mempengaruhi sel lebih dahulu baru
kemudian sel sehingga sel bisa mempengaruhi
sel pada mekanisme endokrin secara parakrin

Jurusan Biologi FSM Undip

 Somatostatin
Sekresi somatostatin sama dengan
yang menyebabkan sekresi insulin
ENDOKRINOLOGI

Metabolit yang menyebabkan

Tyas Rini Saraswati

peningkatan sekresinya adalah

glukosa, aginine, dan leucine.
Hormon-hormon yang menstimulasi
sekresi somatostatin adalah glukagon,
VIP (vasoactive intestinal peptide, CCK
(colesistokinin), insulin (tidak
mempengaruhi secara langsung)

Jurusan Biologi FSM Undip

 Catecholamine (Epinephrine,
Norepinephrine, Dopamin)
Kerja catecholamine pada hati, sel adiposa, sel
otot skelet, sel dan pancreas secara langsung
ENDOKRINOLOGI

mempengaruhi metabolisme bahan bakar

Efek memobilisasi bahan bakar secara langsung
Tyas Rini Saraswati

di sel tempat penyimpanan bahan bakar tersebut

untuk dioksidasi agar terpenuhi energi yang
diperlukan pada saat stress akut maupun kronis
Menekan sekresi insulin
Norepinephrine bekerja sebagai neurotransmitter
dan mempengaruhi sistem nervus simpatik pada
jantung, paru, saluran darn , usus, kelenjar
empedu, dll

Jurusan Biologi FSM Undip

 Efek Catecholamin pada
jantung dan saluran darah
Meningkatkan Cardiac Output dan tekanan
darah sitemik
ENDOKRINOLOGI

Perubahan hemodinamik yang mefasilitasi

Tyas Rini Saraswati

bahan bakar masuk ke dalam darah pada

jaringan yang sedang bermetabolisme
secara aktif
Epinephrin berada dalam darah dalam
waktu yang sangat singkat shg efektif
diberikan secara parentral sebagai obat
mengurangi perdarahan selama
pembedahan, dilatasi otot bronchial yang
inflamasi.
Jurusan Biologi FSM Undip
 ENDOKRINOLOGI
Tyas Rini Saraswati

Jurusan Biologi FSM Undip

 Glukocorticoid
Sintesa dan sekresi cortisol di kontrol
oleh kaskade neural dan sinyal
ENDOKRINOLOGI

endokrin yang berhubungan pada

Tyas Rini Saraswati

axis cerebrocortical-hipothalamic-
pituitari-adrenocortical
Sinyal cerebrocortical sebagai awal
sintesa dan sekresinya

Jurusan Biologi FSM Undip

 ENDOKRINOLOGI
Tyas Rini Saraswati

Jurusan Biologi FSM Undip

 ENDOKRINOLOGI
Tyas Rini Saraswati

Jurusan Biologi FSM Undip

 HORMON TIROID
Mempengaruhi metabolisme sel di
seluruh tubuh penting untuk
pertumbuhan dan perkembangan
ENDOKRINOLOGI

Berperan dalam maturasi tulang pada

Tyas Rini Saraswati

pranatal dan pascanatal

Mempengaruhi sekresi GH, memacu
sekresi IGF-1 memacu maturasi
kondrosit
Defisiensi hormon tiroid retardasi
pertumbuhan, retardasi maturasi tulang
dan retardasi mental
Jurusan Biologi FSM Undip
 ENDOKRINOLOGI
Tyas Rini Saraswati

Jurusan Biologi FSM Undip

 ENDOKRINOLOGI
Tyas Rini Saraswati

Jurusan Biologi FSM Undip

 Hormon Thyroid
Counterregulator hormon insulin
dengan cara:
ENDOKRINOLOGI

Meningkatkan konsumsi bahan

Tyas Rini Saraswati

bakar
Meningkatkan sensitivitas sel
target pada hormon lainnnya yang
bekerja berlawanan dengan insulin
(counterregulator hormon )
Yaitu epinephrin, norepinephrin,
cortisol, somatostatin, GH
Jurusan Biologi FSM Undip
 Thyroid
Tetraidotironin (Tiroksin, T4) dan
Triiditironin (T3)
ENDOKRINOLOGI

Sintesa dimulai dari

Tyas Rini Saraswati

trapping I dari darah ke sel acinar

melawan gradien elektrokimia ,
oxidasi iodine yng akan teriodinasi oleh
residu protein tirosil menjadi tiroglobulin
Selanjutnya membentuk iodotirosin ,
Coupling dari residu monoiodotirosin dan
diiodotirosin pada tiroglobulin untuk
bentuk T3 dan T4
Jurusan Biologi FSM Undip
 ENDOKRINOLOGI
Tyas Rini Saraswati

Jurusan Biologi FSM Undip

 ENDOKRINOLOGI
Tyas Rini Saraswati

Jurusan Biologi FSM Undip

 Efek Hormon Thyroid
Meningkatkan glikolisis dan sintesa kolesterol pada hati
Meningkatkan konversi kolesterol menjadi garam
empedu
ENDOKRINOLOGI

Meningkatkan sensitivitas hepatosit terhadap proses

Tyas Rini Saraswati

glukoneogenesis dan glikogenolisis oleh kerja

epinephrin.
Secara tak langsung meningkatkan produksi glukosa
Meningkatkan aliran asam lemak ke hati dan
meningkatkan sintesa trigliserida
Meningkatkan lipolisis
T3 meningkatkan glukosa uptake pada otot.
Stimulasi sintesa protein otot , pertumbuhan otot
melalui ekspresi gene.
Stimulasi sekresi insulin secara optimal
Meningkatkan produksi panas
Jurusan Biologi FSM Undip
 Pertumbuhan : peningkatan ukuran
jaringan atau organisme yang
menyebabkan
Peningkatan ukuran sel (hipertrofi)
ENDOKRINOLOGI

Peningkatan jumlah sel (hiperplasia)

Tyas Rini Saraswati

Peningkatan matriks ekstraseluler di

sekitar sel
hypertrophy

hyperplasia

Jurusan Biologi FSM Undip

 Growth Hormon
(Somatotropin)
Hormon protein terdiri atas 190
asam amino
ENDOKRINOLOGI

Sintesis & sekresi oleh sel

Tyas Rini Saraswati

somatotrophs di kelenjar pituitari

anterior
Berperan penting pada proses
fisiologis yang kompleks termasuk
pertumbuhan dan metabolisme
Mempunyai efek fisiologis langsung
dan tidak langsung
Jurusan Biologi FSM Undip
 Growth Hormon
(Somatotropin)
Berperan pada fase pertumbuhan pranatal
dan pascanatal
Bekerja melalui sistem GH-IGF-1-IGFBP-3
ENDOKRINOLOGI

Mempunyai efek langsung pada

Tyas Rini Saraswati

pertumbuhan tanpa melalui IGF-1 (30-

50%) dan melalui IGF-1 (50-70%)
Dikeluarkan secara episodik (meningkat
pada waktu olahraga dan tidur)
Kadar puncak antara 20-25 ng/mL, terjadi
saat tidur regulator fisiologis utama
sekresi growth hormon

Jurusan Biologi FSM Undip

 ENDOKRINOLOGI
Tyas Rini Saraswati

Jurusan Biologi FSM Undip

 ENDOKRINOLOGI
Tyas Rini Saraswati

Jurusan Biologi FSM Undip

 ENDOKRINOLOGI
Tyas Rini Saraswati

Jurusan Biologi FSM Undip

 ENDOKRINOLOGI
Tyas Rini Saraswati

Jurusan Biologi FSM Undip

 ENDOKRINOLOGI
Tyas Rini Saraswati

Jurusan Biologi FSM Undip

 Efek GH
peningkatan lipolisis,
hambatan lipoprotein lipase,
ENDOKRINOLOGI

stimulasi hormon sensitive lipase,

penurunan transport glukosa ,
Tyas Rini Saraswati

penurunan lipogenesis
Peningkatan transport asam amino
Peningkatan retensi Nitrogen
Menurunkan lemak jaringan
Meningkatkan penggunaan Energi
Menurunkan sensitivitas insulin
sehingga mengarah pada mobilisasi FFA
(free fatty acid) dan gliserol
Jurusan Biologi FSM Undip
 ENDOKRINOLOGI
Tyas Rini Saraswati

Jurusan Biologi FSM Undip

 ENDOKRINOLOGI
Tyas Rini Saraswati

Jurusan Biologi FSM Undip

 ENDOKRINOLOGI
Tyas Rini Saraswati

Jurusan Biologi FSM Undip

 ENDOKRINOLOGI
Tyas Rini Saraswati

Jurusan Biologi FSM Undip

 GH dan Aging
Beberapa data menunjukkan
bahwa treatment GH membantu
ENDOKRINOLOGI

beberapa permasalahan yang

Tyas Rini Saraswati

berhubungan dengan aging

Jurusan Biologi FSM Undip

 Regulasi pelepasan GH
GH dibawah kontrol dua releasing faktor
hipothalamus yaitu GHRH dan
somatostatin.
ENDOKRINOLOGI

GHRH bekerja melalui receptor Gs protein-

coupled untuk meningkatkan activity cyclic
Tyas Rini Saraswati

AMP-dependent protein kinase A.

-Peningkatan activitas PKA menyebabkan
peningkatan kadar dan aktivitas factor
transcription, PIT-1, menyebabkan
peningkatan synthesis and pelepasan GH.
Somatostatin bekerja melalui receptor Gi
protein coupled, menurunkan kadar cAMP
dan activitas PKA, dan menurunkan
activitas PIT-1.
Jurusan Biologi FSM Undip
 Regulasi Expresi GH in
Somatotrophs
GHRH somatostatin

AC
Gs Gi
ENDOKRINOLOGI

(-)
Tyas Rini Saraswati

cAMP

PKA

PIT-1 GH synthesis

A txn factor in the Pit

Jurusan Biologi FSM Undip
 Kontrol pelepasan GH
Pelepasan GH distimulasi saat tidur nyenyak
(nonREM) [keadaan relaksasi], tetapi
dihambat saat tidur REM.
ENDOKRINOLOGI

Pelepasan GH juga distimulasi oleh stress

Tyas Rini Saraswati

and exercise (NE, epi) peningkatan

glukosa dr glikogen [activasi phosphorylase
pada otot dan hati
epi lypolysis TG peningkatan
metabolisme FFA
Pelepasan GH dihambat oleh peningkatan
glukosa, dan distimulasi oleh kadar asam
amino (arg) yang tinggi
Jurusan Biologi FSM Undip
 Reseptor Growth Hormone

Ikatan GH dg receptor
ENDOKRINOLOGI

menyebabkan phosphorylasi
Tyas Rini Saraswati

berbagai macam substrat di

dalam sel, menghasilkan
respon biologis

Jurusan Biologi FSM Undip

 Transport GH dalam darah

50% of GH dalam darah

ENDOKRINOLOGI

berikatan dengan Growth

Tyas Rini Saraswati

Hormone-Binding Protein (GHBP).

GHBP meningkatkan the half-life
GH, tetapi menurunkan aktivitas
biologis

Jurusan Biologi FSM Undip

 Growth Hormone Receptor
GH mengikat reseptor yang
berhubungan dengan
ENDOKRINOLOGI

intracellular tyrosine kinase

Tyas Rini Saraswati

(JAK-2).

JAK-2

Jurusan Biologi FSM Undip

 Hubungan antara Receptor GH
dan
GH Binding Protein
extracellular
ligand-binding
ENDOKRINOLOGI

region
Tyas Rini Saraswati

associated
tyrosine
kinase growth hormone
binding protein

growth hormone receptor

Jurusan Biologi FSM Undip

 Aksi langsung GH
GH bekerja secara langsung
pada sel, menyebabkan :
ENDOKRINOLOGI

Lipolysis
Tyas Rini Saraswati

Glycogenolysis

Jurusan Biologi FSM Undip

 Peran Somatomedin pada aksi
GH
GH/IGF Axis
Efek GH pada pertumbuhan rangka dan
otot disebabkan oleh aktivitas
ENDOKRINOLOGI

somatomedin, atau insulin-like growth

Tyas Rini Saraswati

factors (IGF-1 and IGF-2) yang

dihasilkan oleh hati.
GH bekerja pada hati dan beberapa
jaringan untuk meningkatkan produksi
of IGFs.
IGFs kemudian masuk ke sirkulasi dan
bekerja pada jaringan target ntuk
meningkatkan pertumbuhan.
Jurusan Biologi FSM Undip
 ENDOKRINOLOGI
Tyas Rini Saraswati

Jurusan Biologi FSM Undip

 ENDOKRINOLOGI
Tyas Rini Saraswati

Jurusan Biologi FSM Undip

 ENDOKRINOLOGI
Tyas Rini Saraswati

Jurusan Biologi FSM Undip

 ENDOKRINOLOGI
Tyas Rini Saraswati

Jurusan Biologi FSM Undip

 ENDOKRINOLOGI
Tyas Rini Saraswati

Jurusan Biologi FSM Undip

 ENDOKRINOLOGI
Tyas Rini Saraswati

Jurusan Biologi FSM Undip

 ENDOKRINOLOGI
Tyas Rini Saraswati

Jurusan Biologi FSM Undip

 ENDOKRINOLOGI
Tyas Rini Saraswati

Jurusan Biologi FSM Undip

 IGF Receptors
IGFs berikatan dengan reseptor (receptor type-I IGF
dan receptor insulin) untuk menstimulasi
pertumbuhan
receptor type-I IGF , dengan aktivitas tyrosine kinase.
ENDOKRINOLOGI

Ikatan IGFs ke receptornya menyebabkan

Tyas Rini Saraswati

phosphorylation insulin-responsive substrates (IRSs),

dengan menstimulasi pertumbuhan dan diferensiasi
jaringan
extracellular domains
(ligand binding)

plasma membrane

tyrosine kinase Growth and

domains phosphorylation of IRSs differentiation

Jurusan Biologi FSM Undip

 ENDOKRINOLOGI
Tyas Rini Saraswati

Jurusan Biologi FSM Undip

 Hormon lain yang meregulasi
pertumbuhan
estrogen dan androgen
smenstimulasi pertumbuhan
ENDOKRINOLOGI

skeletal dan otot.

Tyas Rini Saraswati

-estrogen (dan androgen)

memelihara pertumbuhan tulang,
menghambat aktivitas osteoclast
-androgen meningkatkan ukuran
otot (anabolic steroids)
-estrogen dan androgen juga
menstimulasi pelepasan GH
Jurusan Biologi FSM Undip
 Faktor lain yang meregulasi
pertumbuhan

vitamin D and PTH terlibat

ENDOKRINOLOGI

dalam reguregulasi
Tyas Rini Saraswati

pertumbuhan tulang.
thyroid hormone dibutuhkan
untuk sintesis dan aksi GH :

- T3 menginduksi ekspresi
receptor GH
Jurusan Biologi FSM Undip
 Faktor genetik:

Faktor genetik bertanggung

ENDOKRINOLOGI

jawab terhadap tinggi

Tyas Rini Saraswati

Kembar identik memperlihatkan

korelasi terhadap tinggi badan
tetapi tidak untuk Bobot badan

Jurusan Biologi FSM Undip

 Efek nutrisi
Ada interaksi antara faktor genetik dengan
nutrisi
ENDOKRINOLOGI

Nutrisi seimbang ( vitamins dan mineral)

Tyas Rini Saraswati

dan kalori dibutuhkan untuk

mengoptimalkan pertumbuhan khusunya
pada masa anak anak.
arginine (asam amino) menstimulasi
growth
pelepasan GHvitamins, minerals,
food calories from lipids,
carbohydrates, and
proteins GH

Jurusan Biologi FSM Undip

 Faktor Pertumbuhan:
Fibroblast Growth Factor
(FGF)
beberapa FGFs (acidic, basic, etc.)
ENDOKRINOLOGI

FGFs bekerja secara lokal

Tyas Rini Saraswati

meregulasi pertumbuhan dan

diferensiasi (autocrine/paracrine
function).
Sejumlah reseptor FGF telah
diidentifikasi.
FGFs menstimulasi perkembanga
organ dan tulang.
Jurusan Biologi FSM Undip
 Epidermal Growth Factor (EGF)

EGF mempunyai efek stimulasi

ENDOKRINOLOGI

proliferasi sel kulit.

Tyas Rini Saraswati

EGF berperan dalam

perkembanga dan pertumbuhan.
Terkait dengan perkembangan
kelopak mata
EGF bekerja melalui aktivitas
receptor tyrosine kinase
Jurusan Biologi FSM Undip
 Nerve Growth Factor (NGF)
NGF tampaknya menjadi penting
dalam kelangsungan hidup neuron,
ENDOKRINOLOGI

dan persarafan dari jaringan target.

Tyas Rini Saraswati

Bekerja melalui aktivitas tyrosine

kinase .
NGF bekerja sebagai IGFBP-3
protease, meningkatkan pengaruh
IGFs pada sel-sel saraf
Penting untuk recovery jaringan
saraf yang rusak

Jurusan Biologi FSM Undip

 Inhibitory Growth Factors

Transforming growth factor alpha (TGF):

faktor lokal yang dapat bertindak baik
ENDOKRINOLOGI

merangsang pertumbuhan sel serta

Tyas Rini Saraswati

menghambat pertumbuhan sel,

tergantung pada situasi.
Tumor Necrosis Factor (TNF):
Menghambat pertumbuhan tumor dan
sel sel lain dengan menginisiasi
kematian sel yang terprogram

Jurusan Biologi FSM Undip

 GANGGUAN PERTUMBUHAN
TERKAIT HORMON
ENDOKRINOLOGI

Defisiensi Kelebihan
Tyas Rini Saraswati

Short Stature Akromegali

(Perawakan Gigantisme
pendek)
Retardasi
Pertumbuhan
Jurusan Biologi FSM Undip
 ENDOKRINOLOGI
Tyas Rini Saraswati

Jurusan Biologi FSM Undip

 ANAK SHORT STATURE DAN ANAK
NORMAL
ENDOKRINOLOGI
Tyas Rini Saraswati

Jurusan Biologi FSM Undip

 AKROMEGALI/GIGANTISME
Penyakit yang jarang
Akibat kelebihan produksi GH
ENDOKRINOLOGI

Etiologi adenoma pituitari

Tyas Rini Saraswati

15% dari jumlah kasus tumor intrakranial

Manifestasi klinis pertumbuhan yang
berlebihan jaringan lunak, nyeri sendi, diabetes
mellitus, hipertensi, gagal jantung dan gagal
respirasi
Mortalitas 65% komplikasi kardiovaskular, 25%
gagal napas, 15 % akibat neoplasia
Diagnosis peningkatan IGF-1 dan GH
Terapi menurunkan komplikasi dan mortalitas

Jurusan Biologi FSM Undip

ENDOKRINOLOGI
Tyas Rini Saraswati

Gigantism

Jurusan Biologi FSM Undip

ENDOKRINOLOGI
Tyas Rini Saraswati

Jane Bunford 2.41m

Yao Defen Zeng Jinlian 249

2.34 sm
Jurusan Biologi FSM Undip
 By producing too much of one or more
hormones
Growth hormone: causes ACROMEGALY
a syndrome that includes:
excessive growth of soft tissues and
bones
high blood sugar
ENDOKRINOLOGI

high blood pressure

heart disease
Tyas Rini Saraswati

sleep apnea
excess snoring
carpal tunnel syndrome
pain symptoms (including
headache).

Acromegalia appears by increased growth

of hands, legs, chin, nose, tongue, liver,
kyphoscoliosis. Besides thatincreased
metabolic activity of STH -hyperglycemia,
insulin resistanse, even to development of
diabetes, fatty infiltration ofliver develop.

Jurusan Biologi FSM Undip

78
 ENDOKRINOLOGI
Tyas Rini Saraswati

Jurusan Biologi FSM Undip

 Gangguan Hormon Tiroid
Defisiensi Kelebihan
Hipotiroid Kongenital Hipertiroid kongenital
Struma endemik Hipertiroid Graves
akibat kekurangan disease (paling
yodium (kretinisme) banyak)
Tiroiditis Hashimoto

80
 Patofisiologi
Hipotiroid
Defisiensi TRH

Defisiensi TSH

Dishormogene
sis

Defisiensi
Agenesis
Yodium
tiroid

81
 Hipotiroid Kongenital

Defisiensi hormon tiroid yang terjadi saat lahir

Insidens : 1 : 3.500 kelahiran hidup (USA), di
Indonesia 1:1.500 kelahiran hidup
Perbandingan perempuan : laki-laki 2:1
Anak dengan sindroma Down 35 kali lebih
tinggi untuk menderita hipotiroid kongenital
Faktor geografis, sosial ekonomi, iklim dan
etnis tertentu tidak berpengaruh

82
83
Gangguan Akibat Defisiensi
Yodium (GAKI)
Biasa terjadi di daerah pegunungan
Akibat defisiensi yodium kerusakan otak dan
retardasi mental yang ireversibel, kretinisme
Defisiensi yodium pada kehamilan defisiensi
hormon tiroid pada otak retardasi mental
Defisiensi yodium pada neonatus
meningkatkan kematian, BBLR , kelainan
kongenital, mempengaruhi perkembangan otak
Defisiensi yodium pada anak & remaja
penurunan fungsi mental, gangguan
pertumbuhan & perkembangan, timbulnya struma

84
 Kretinisme
Kretin Neurologis Kretin Miksedematosa
Gejala neurologis lebih Gejala hipotiroid berat
berat retardasi
Retardasi mental berat pertumbuhan berat,
dengan bisu, tuli, muka sembab
spastisitas motorik Retardasi maturasi
Fungsi tangan & kaki seksual
tidak terlalu Retardasi mental lebih
terganggu masih ringan
bisa berjalan

85
KRETIN NEUROLOGIS

Wajah kretin lidah menonjol

Laki-laki usia 40 tahun

86
87
ACHONDROPLASI
A
 HIPOTIROID
DIDAPAT

HIPOTIROID
KONGENITAL