CASE

HEMOPTISIS PADA PENDERITA

TUBERKULOSIS PARU

ARMY SETIA KUSUMA

FK TRISAKTI
 IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. N
Tanggal lahir/Usia : 01/11/1997 (19 tahun)
Alamat : Jl. H. Nawawi 3, RT. 7/RW. 3
Kel. Jaticempaka, Kec. Pondok
Gede
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Pelajar SMA
Jenis kelamin : Perempuan
Status Pernikahan : Belum Menikah
No. RM : 09.77.61.36
 ANAMNESIS

Keluhan Utama
Batuk berdarah bercampur dahak kental 1 minggu SMRS

Keluhan Tambahan
Demam
Keringat malam hari
Nyeri di tenggorokan saat batuk
Mual (+), muntah (-)
Penurunan berat badan ( 8kg)
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

2 bulan SMRS
- Batuk berdahak kental
1 minggu SMRS
berwarna putih IGD
- batuk darah < sendok
- Demam
makan, bercampur dahak - Batuk darah berkurang
- Keringat malam terutama malam bercampur dahak encer putih
- Berat badan menurun
50kg42kg
- nyeri retrosternal - Demam
- Mual, kembung dan nyeri - Keringat malam hari
epigastrium - Nyeri di tenggorokan saat
batuk
- Mual dan nyeri epigastrium
- Penurunan berat badan
 Riwayat Riw. Di diagnosis TB paru 10 hari yang lalu
Riw. batuk darah sebelumnya disangkal
Penyakit Riw. Atopi dan penyakit kongenital (-)
Dahulu Riw. Penyakit gastro-intestinal (-)

Riwayat Riw. Ayah pasien pernah mengidap TB 6 tahun yang lalu (+)
Keluarga

Riwayat . Riwayat merokok (-), Ayah dan Kakak pasien perokok

konsumsi jamu-jamuan (-)
Kebiasaan jarang olahraga

Riwayat Riwayat konsumsi obat TB (RHZE) selama1 minggu

Pengobatan
 Keadaan Umum :
Kesadaran : Compos mentis
Kesan sakit : Tampak sakit sedang
BB : 42 kg
TB : 156 cm
BMI : 17,262 (underweight)

PEMERIKSAAN FISIK

Tanda-tanda Vital :
TD : 100/80 mmHg
N : 91 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,7oC
STATUS GENERALIS
Kepala
Normocephali, rambut hitam distribusi merata dan tidak mudah dicabut

Mata
CA (+/+), SI (-/-), pupil bulat isokor, RCL (+/+), RCTL (+/+), gerak bola mata baik ke segala arah, eksofthalmos (-),
mata cowong (-)

Hidung
Deformitas (-), krepitasi (-), hipertrofi (-), sekret (-), epistaksis (-),

Telinga
Normotia, liang telinga lapang (+), serumen (-), sekret (-)

Mulut
Sianosis (-), bibir pucat (-), bibir dan mukosa mulut kering (-) ,oral hygiene baik, uvula letak di tengah, tidak hiperemis,
arkus faring tidak hiperemis dan tidak tampak detritus.

Leher
KGB tidak membesar, kelenjar tiroid membesar, permukaan licin tidak berbenjol-benjol, mobile, ikut turun dengan
gerakan menelan.
JVP 5+2 cm h20
THORAKS

Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

S1S2 reg,
Simetris statis dan Batas jantung murmur (-),
dinamis, pernafasan Ictus cordis kiri: dari sonor gallop (-), suara
thorakoabdominal, teraba di ICS 5, ke redup di ICS jantung
retraksi otot 1 cm medial 5, 1 cm medial tambahan (-)
pernafasan (-) linea linea
midklavikula kiri midklavikula kiri

SNV (+/+),
ronkhi (+/+) di
Ictus cordis tidak apex paru,
terlihat wheezing (-/-)
Vocal fremitus Sonor di kedua
sama kuat kanan lapang paru
dan kiri
ABDOMEN

Inspeksi
Datar, kulit sawo matang, smiling umbilicus (-), venektasi (-)

Auskultasi
BU (+), 2x/menit, bruit (-), venous hum (-)

Palpasi
Supel (+), rigiditas (-), nyeri tekan epigastrium dan
hipokondrium kiri, undulasi (-), hepatomegali (-), splenomegali (-)
Perkusi
Timpani pada 4 kuadran, shifting dullness (-)
EKSTREMITAS

Superior Inferior
Akral Akral
hangat (+/+) hangat (+/+)

Pitting Pitting
oedem(-/-) oedem(-/-)

CRT<2detik CRT<2detik
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Lab 27/7/2016

Pemeriksaan Fl Hasil Unit Nilai Indeks eritrosit

ag rujukan MCV 70,4 fL 82~92
HEMATOLOGI MCH 21,4 Pg 27~32

Darah lengkap MCHC 30,4 % 32~37

Laju endap darah 120 mm 0~15 Trombosit 514 ribu/uL 150~400

KIMIA KLINIK
Leukosit 7,5 ribu/uL 5~10
FUNGSI HATI
HITUNG JENIS/
SGOT (AST) 18 U/L <37
DIFF
SGPT (ALT) 16 U/L <41
Basofil 0 % 0-1
FUNGSI GINJAL
Eosinofil 0 % 1-3
Ureum 23 mg/dL 20~40
Batang 2 % 2-6
Kreatinin 0,58 mg/dL 0.5~1.5
Segmen 73 % 50-70 DIABETES
Limfosit 20 % 20-40 Gula darah 97 mg/dL 60~110
sewaktu
Monosit 5 % 2-8
ELEKTROLIT
Eritrosit 4,87 juta/uL 4~6
Natrium (Na) 139 mmol/L 135~145
Hemoglobin 10,4 g/dL 13~17.5
Kalium (K) 4.4 mmol/L 3.5~5.0
Hematokrit 34,3 % 40~54 Clorida (Cl) 93 mmol/L 94~111
 THORAX PA (27/7/2016)
CTR <50%
Sinuses normal
Infiltrat di kedua lapang paru
tengah dan atas/apeks kanan

Kesan: Tb duplex aktif

Pemeriksaan BTA
SPS : ditemukan
BTA (+)
FOLLOW UP
28/06/2016 29/07/2016 30/07/16

S: Mual (+), Muntah (+), Lemas (+), Batuk
darah (+), Demam (-), Sesak (-)
O: Kesadaran: Compos mentis
Kesan Sakit: Tampak Sakit Ringan
S: Mual (+), Muntah (+), Lemas (+), Nyeri
tenggorokan (+), Nafsu makan menurun
(+), Batuk kering (+)
O: Kesadaran: Compos mentis
Kesan Sakit: Tampak Sakit Ringan
S: Nafsu makan menurun (+), Batuk
kering (+), Mual (-), Muntah (-), Lemas
(-), Nyeri tenggorokan (-)
O: Kesadaran: Compos mentis
Kesan Sakit: Tampak Sakit Ringan

Tanda vital: TD: 90/60 mmHg TD: 110/80 mmHg

TD: 110/80 mmHg HR: 74x/mnt HR: 97x/mnt
HR: 91x/mnt S: 36,5 C S: 36,3 C
S: 36,5 C RR: 18x/mnt RR: 20x/mnt
RR: 20x/mnt
Mata: CA -/-, SI -/- Mata: CA -/-, SI -/-
St. Generalis: Thorax: SNV +/+, Rh +/+, wh -/-, S1- Thorax: SNV +/+, Rh +/+, wh -/-,
Mata: CA -/-, SI -/- S2 reg, G-, M- S1-S2 reg, G-, M-
Thorax: SNV +/+, Rh +/+, wh -/-, S1- Abdomen: datar, supel, BU +, NT Abdomen: datar, supel, BU (+), NT
S2 reg, G-, M- hipokondriaka dekstra, (-)
Abdomen: datar, supel, BU (+), NT epigastrium (+) Ekstremitas: AH + +/+ +, OE - -/- -
hipokondriaka sinistra dan iliaka Ekstremitas: AH + +/+ +, OE - -/- -
sinistra (+)
Lab Hb 10,4, LED 120mm
Ekstremitas: AH + +/+ +, OE - -/- -
Lab Hb 10,4, LED 120mm Rontgen: TB paru duplek aktif
Rontgen: TB paru duplek aktif
Lab Hb 10,4, LED 120mm
Rontgen: TB paru duplek aktif

A: Hemoptisis A: Hemoptisis A: Hemoptisis

TB paru duplek aktif TB paru duplek aktif TB paru duplek aktif
Anemia mikrositik hipokrom Anemia mikrositik hipokrom Anemia mikrositik hipokrom
 TERAPI
28/7/2016 29/7/2017 30/7/2016

Rifampicin 1x150mg oral Rifampicin 1x150mg oral Rifampicin 1x150mg oral

INH 1x 75mb oral INH 1x 75mb oral INH 1x 75mb oral

Etambutol 1x275mg oral Etambutol 1x275mg oral Etambutol 1x275mg oral

Pirazinamid 1x400mg oral Pirazinamid 1x400mg oral Pirazinamid 1x400mg oral

OBH 3x1syr oral OBH 3x1syr oral OBH 3x1syr oral

OMZ 1x1 tab oral OMZ 1x1 tab oral IVFD RL

Antasid 3x1 tab oral Antasid 3x1 tab oral

Ondansentron 3x4mg iv Ondansentron 3x4mg iv

Adona drip IV/12 jam IVFD RL

IVFD RL 20 tpm
 MASALAH KLINIS

Tampak sakit sedang

Kesan Gizi Kurang
Batuk darah Rh +/+ di apex paru Hb 10,4 g/dl
Demam NT abdomen MCV 70,4
Keringat malam hipokondriaka sinistra, MCH 21,4
Nyeri epigastrium Ht 34,3%
tenggorokan ,hipokondriaka dekstra, LED120mm
Mual iliaka sinistra, (+) Rontgen: TB paru
Penurunan
duplek aktif
berat badan
ASSESMENT

Hemoptisis ec TB paru duplex aktif Diagnosis:

Diagnosis Hemoptisis ec
Banding: Bronkopneumonia
 Planning
Terapi Non Terapi
Pemeriksaan Farmakologis: farmakologis:
Penunjang: -INH
Rontgen Thorax - Perbaikan gizi -Rifampicin
Darah Rutin - Edukasi cara -Etambutol
melakukan batuk -Pirazinamid
efektif
RESUME
Ny. N, Perempuan, berusia 19 tahun, datang dengan keluhan batuk darah sebanyak < satu
sendok makan sejak 1 minggu SMRS. Disertai keluhan Nyeri retrosternal dan Nausea
2 bulan SMRS mengeluh batuk berdahak berwarna putih, demam, mudah berkeringat waktu malam
hari dan terjadi penurunan berat badan (50kg42kg).
Riw. TB paru 10 hari yang lalu, Riw. Ayah pasien pernah mengidap TB 6 tahun yang lalu (+),
Riwayat konsumsi obat TB (RHZE) selama1 minggu Tampak sakit sedang

Pemeriksaan fisik: Tampak sakit sedang, kesan gizi kurang, Auskultasi Paru Rh +/+
di apex paru, Palpasi abdomen NT abdomen hipokondriaka sinistra, epigastrium,
hipokondriaka dekstra, iliaka sinistra (+)
Pemeriksaan Lab: Anemia mikrositik hipokrom, LED meningkat dan hasil
pemeriksaan rontgen: TB paru duplek aktif
Diagnosa: Hemoptisi ec Tb paru duplek aktif dengan dd: Bronkopneumonia
Rencana terapi nonfarmakologis: perbaiki gizi dan edukasi batuk efektif
terapi farmakologis 2RHZE/4RH
TUBERCULOSIS
DEFINISI
infeksi kronis yang disebabkan oleh bakteri Mycobacterium tuberculosis

EPIDEMIOLOGI

1/3 penduduk dunia telah terinfeksi Mycobacterium tuberculosis dan 3.617.047 kasus
baru di seluruh dunia (tahun 1998)
pada tahun 2013 sekitar 9 juta orang di diagnosis mengidap TB.
TB di Indonesia sendiri menempati posisi ke 6 di dunia dengan jumlah 281 kasus
per 100.000 penduduk dan angka kematian mencapai 27 kasus per 100.000
penduduk
 MORFOLOGI M. TUBERCULOSIS
Basil tahan asam
Panjang 1-10 m dan lebar
0,2 0,6 m.
Aerob
Intraseluler obligat
non-sporingn
non-motile
laju pertumbuhan dan
mitosis lambat (12-36 jam)
Dinding sel kaya akan
struktur lemak yang
kompleks
Lapisan luar
(peptidoglycolipids, cord
factor dan sulpho)
Lapisan dalam (mycolic
acid, arabinogalactan dan
murein layer)
 FAKTOR PREDISPOSISI
Malnutrisi,
HIV/AIDS,
mengkonsumsi alkohol
diabetes militus
penyakit ginjal kronik
dialisis
post gatrectomy
transplantasi organ
kehamilan
post partum
keganasan
penggunaan obat-obat imunosupresi.
PATOGENESIS TB PRIMER

Droplet nuklei terhisap

Menempel di saluran napas / jaringan paru

Berkembang biak di sitoplasma makrogfag

Menyebar dan membentuk sarang = sarang primer / fokus ghon

Limfadenitis regional dan limfangitis regional

 Afek primer +
limfangitis+ limfadenitis
regional membentuk
kompleks primer

Sembuh dengan
Sembuh sama sekali
Komplikasi dan meninggalkan bekas
tanpa meninggalkan
menyebar garis garis fibrotik,
cacat
kalsifikasi di hilus.

Secara limfogen dan

Kontinuitatum : Bronkogen : menyebar
hematogen ke jaringan
menyebar ke sekitarnya ke paru sebelahnya
lainnya
Patogenesis TB sekunder

MALNUTRISI,
ALKOHOL,
IMUNITAS GAGAL KUMAN
MENURUN, GINJAL, HIV AIDS AKTIF
DM penggunaan KEMBALI
imunosupresif,
keganasana
Klasifikasi
Penegakkan diagnosis
1. Anamnesis
2. Pemeriksaan fisik
3. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan FISIK
Tergantung dari organ yang terlibat.
Permulaan penyakit sulit sekali menemukan
kelainan
Kelainan paru pada umumnya daerah apex dan
segmen posterior dari lobus superior , serta daerah
apex lobus inferior
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1.Pemeriksaan BTA sputum (dahak) Sewaktu Pagi Sewaktu
2.Foto Thorax PA
Bayangan berawan / nodular di segmen apikal dan posterior lobus atas paru dan segmen
superior lobus bawah
Kaviti, terutama lebih dari satu, dikelilingi oleh bayangan opak berawan atau nodular
Bayangan bercak milier
Efusi pleura unilateral atau bilateral

3.Pemeriksaan biakan untuk menegakkan diagnosis pasti TB

pada pasien
TB ekstra paru.
TB anak.
TB dengan hasil pemeriksaan dahak mikroskopis langsung BTA negatif.
TERAPI
Hemoptisis

Ekspektorasi atau batuk yang mengandung darah dan

berasal dari saluran pernafasan bagian bawah sebagai akibat
perdarahan sirkulasi pulmoner atau bronkial.

Di Indonesia 47,6% hemoptisis disebabkan infeksi TB,

dengan angka kekerapan pasien TB mengalami hemoptisis
sekitar 20%
KLASIFIKASI
Hemoptisis ringan : volume batuk darah < 30ml/hari.
Hemoptisis sedang : volume batuk darah 30 250ml/hari.
Hemoptisis berat : volume batuk darah > 250 ml/hari tetapi tidak
memenuhi kriteria hemoptisis massif.
Hemoptisis masif :
Batuk darah > 600 ml dalam 24 jam dan dalam pengamatan batuk darah
tidak berhenti.
Batuk darah > 250 ml tetapi kurang dari 600 ml dalam 24 jam dan
pemeriksaan laboratorium menunjukkan hemoglobin kurang dari 10 gr/dl,
dalam pengamatan batuk darah tetap berlangsung.
Batuk darah > 250 ml tetapi kurang dari 600 ml dalam 24 jam dan dari
pemeriksaan laboratorium hemoglobin lebih dari 10 gr/dl, tetapi dalam
pengamatan 48 jam dengan pengobatan konservatif batuk darah tidak
berhenti.
ANATOMI SIRKULASI PARU
PROGNOSIS
 Patogenesis
Respon
Imun Sel fagositik tua

Sekresi Sitokin
pro-Inflamasi Mati (terlepasnya
(IL-12, TNF, enzim hidrolitik
INF) Intrasel)

Inflamasi (dilatasi pembulu,

Abrasi Destruksi
resistensi kapiler )
pembuluh Jaringan

Pembentukan
Ruptur Aneurisma Nekrosis
aneurisma
Rassumussen Arteri/Vena
rassumussen

Hemoptisis
 Diagnosis
1. Anamnesis
Menyingkirkan kemungkinan hematemesis dan pseudohemoptisis
Jumlah darah yang telah dibatukkan
Gejala penyerta dan kemungkinan etiologi
2. Pemeriksaan Fisik
Menilai ABC
Menilai manifestasi pada paru dan kemungkinan pada bagian
tubuh lain
Evaluasi hemoptisis (penyediaan wadah penampung dahak)
 Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan lab (tergantung etiologi)
Darah lengkap (terutama Hb pada keadaan gawat)
PT/APTT (kecurigaan kelainan pembekuan)
Sitologi sputum pada kecurigaan keganasan ( Pria, usia > 40th, riwayat merokok > 30
tahun, hemoptisis >1 minggu dengan/tanpa kelainan foto toraks )
BTA sputum (TB paru)
Biakan, pemeriksaan gram pada infeksi non-spesifik
2. Foto Toraks
Dilakukan pada semua kasus hemoptisis (American Collage of Radiology)
3. CT-scan
Pada hemoptisis berulang, suspek masa, gambaran tidak jelas pada foto Ro
toraks, hemoptisis berat
4. Bronkoskopi serat optik
Hemoptisis berat (melokalisir sumber perdarahan)
5. Angiografi
 Terapi
Menjaga jalan napas tetap terbuka dan stabilisasi
penderita.
Menentukan lokasi perdarahaan dan menghentikan
perdarahan.
Memberikan terapi sesuai etiologi.
 Hemoptisis Ringan-Sedang
Terapi konservatif
1. Edukasi untuk tetap membatukkan darah
2. Pemberian O2
3. Pemberian cairan rehidrasi
4. Mengobati penyakit yang mendasari
5. Pemberian obat hemostatika dan terapi simtomatik
 Hemoptisis Berat
1. Terapi Konservatif
a) Mencegah asfiksia :
Tetap membatukkan darah, pemberian kodein 15-30 mg setiap 3-4 jam bila batuk terlalu
keras dan sering
Diletakkan dalam posisi trendelenburg apabila tidak sadar/ refleks batuk kurang baik
Penghisapan sumbatan oleh bekuan darah menggunakan Bronkoskop
b) Hemostatika
c) O2 dan tranfusi darah
2. Terapi Bedah (terapi definitif) segmentektomi atau lobektomi atau
pneumonektomi
Harus memenuhi kriteria indikasi bedah (hemoptisis berat, diketahui bleeding
point, faal paru masih baik dan pasien menyetujui tindakan bedah)
3. Terapi melalui jalur endobronkial (bronkoskop)
4. Terapi melalui jalur endovaskular (embolisasi arteri)
 Daftar Pustaka
1. Tan S, Sun D, Zhang T, Li Y, Cao Y, Moses M. Njire MM, Shaw JE, et al. Risk factors for hemoptysis in pulmonary tuberculosis patients from Southern China. Scientific
Research Publishing 2014; 2:173-80.

2. Bidwell JL, Pachner RW. Hemoptysis: Diagnosis and Management. American Family Physicia 2005;72(7):1253-59.

3. World Health Organization. Global tubercuosis control. WHO Report 1999. Geneva:WHO, 1999.

4. World Health Organization. Global tubercuosis control. WHO Report 2014. Geneva:WHO, 2014.

5. Depkes RI. Tuberkulosis Paru. Jakarta : Depkes RI. 2009.

6. Madkour MM, Al-Saif A, Al-Moutaery KR, Al-Kudwah A, editors. Tuberculosis. 1st ed. Berlin : Springer-Verlag Berlin Heidelberg; 2004.p.116-117

7. Madkour MM, Al-Saif A, Al-Moutaery KR, Al-Kudwah A, editors. Tuberculosis. 1st ed. Berlin : Springer-Verlag Berlin Heidelberg; 2004.p.153-154

8. Madkour MM, Al-Saif A, Al-Moutaery KR, Al-Kudwah A, editors. Tuberculosis. 1st ed. Berlin : Springer-Verlag Berlin Heidelberg; 2004.p.139-41

9. Kementrian Kesehatan RI. Pedoman Nasional Pengendalian Tuberkulosis. Jakarta : Kemenkes RI 2014.p.13-20.

10. Rasjid R, Yusuf A, Tjokronegoro A. Tuberkulosis paru pedoman penataan diagnostik dan terapi. Jakarta, Balai Penerbit FKUI, 1985:1-11

11. Song Yang S, Mai Z, Zheng X, Qiu Y. Etiology and an Integrated Management of Severe Hemoptysis Due to Pulmonary Tuberculosis. Journal of Tuberculosis
Research, 2015; 3:p.11-18

12. Irfa I, Medison I, Iryani D. Gambaran Kejadian Hemoptisis pada Pasien di Bangsal Paru RSUP Dr. M. Djamil Padang Periode Januari 2011 Desember 2012. Jurnal
Kesehatan Andalas. 2014; 3(3)

13. Earwood JS, Thompson TD. Hemoptysis: Evaluation and Management. American Family Physician 2015;91:243-9

14. Weinberger SE, Crockrill BA. Anatomic and physiologic aspects of the pulmonary vasculature. In: Dolores Meloni, editor. Principles of pulmonary medicine. 5th
edition. Philadelphia:Elsevier; 2008. p.172-8.

15. Presson RG, Audi SH, Hanger CC. Anatomic distribution of pulmonary vascular compliance. J Appl Physiology. 1998;84(1):303-10.

16. Guyton AC, Hall JE. Pulmonary Circulation, Pulmonary Edema, Pleural Fluid. Textbook of medical physiology. 11th edition. Philadelphia: Elsevier; 2006. p.483-95.

17. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S, editors . Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. 4th ed. Jakarta: Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia;2006.p220-1.

18. Soeroso HL, Sugito H, Parhusip RS, Sumari, Usman. Hemoptisis Masif. Cermin Dunia Kedokteran 1992;80:90-4.
Sekian......