BAB I

PENDAHULUAN

Sumber nutrisi terbaik bagi bayi baru lahir adalah air susu ibu (ASI). Setelah melalui
masa pemberian ASI secara ekslusif yang umumnya berlangsung 3-6 bulan, bayi mulai diberikan
susu formula sebagai pengganti air susu ibu (PASI). PASI lazimnya dibuat dari susu sapi, karena
susunan nutriennya dianggap memadai dan harganya terjangkau.
Susu sapi dianggap sebagai penyebab alergi makanan pada anak-anak yang paling sering
dan paling awal dijumpai dalam kehidupan.1 Alergi susu sapi merupakan suatu penyakit
berdasarkan reaksi imunologis yang timbul sebagai akibat dari susu sapi atau makanan yang
mengandung susu sapi.1,2
Dalam dekade belakangan ini prevalensi dan perhatian terhadap alergi susu sapi semakin
meningkat. Beberapa penelitian pada beberapa negara di seluruh dunia menunjukan prevalensi
alergi susu sapi pada anak-anak pada tahun pertama kehidupan sekitar 2%.1,3 Sekitar 1-7% bayi
pada umumnya menderita alergi terhadap protein yang terkandung dalam susu sapi.2 Sedangkan
sekitar 80% susu formula bayi di pasar menggunakan bahan dasar susu sapi.2
Pada sumber lain dikatakan bahwa alergi terhadap protein susu sapi / Cows milk protein
allergy (CMPA) terjadi pada 2-6% dari anak-anak, dengan prevalensi tertinggi pada usia tahun
pertama.1,2 Sekitar 50% anak telah ditunjukkan sembuh dari CMPA pada usia tahun pertama,
atau 80-90% dalam tahun kelimanya. Alergi pada susu sapi 85% akan menghilang atau menjadi
toleran sebelum usia 3 tahun.1,3 Penanganan alergi terhadap susu sapi adalah menghindari susu
sapi dan makanan yang mengandung susu sapi, dengan memberikan susu kedelai sampai terjadi
toleransi terhadap susu sapi. Perbedaan kontras antara penyakit alergi terhadap susu sapi dan
makanan lain pada bayi adalah bahwa dapat terjadi toleransi secara spontan pada anak usia dini.2
Alergi protein susu sapi dapat berkembang pada anak-anak yang diberi ASI atau pada
anak-anak yang diberi susu formula. Namun, anak-anak yang diberi ASI biasanya memiliki
kemungkinan yang lebih kecil untuk menjadi alergi terhadap makanan lainnya. Biasanya, anak
yang diberi ASI dapat mengalami alergi terhadap susu sapi jika bayi tersebut bereaksi terhadap
kadar protein susu sapi yang sedikit yang didapat dari diet ibu saat menyusui. Pada kasus
lainnya, bayi-bayi tertentu dapat tersensitisasi terhadap protein susu sapi pada ASI ibunya,
namun tidak mengalami reaksi alergi sampai mereka diberikan secara langsung susu sapi.1,2

1
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi
Alergi susu sapi adalah suatu penyakit reaksi imunologis yang timbul sebagai akibat
pemberian susu sapi atau makanan yang mengandung susu sapi, dan reaksi ini dapat terjadi cepat
atau lambat.4

2.2 Epidemiologi
Secara umum, alergi susu sapi dapat terjadi pada semua populasi dan tidak ditemukan
adanya perbedaan prevalensi antar ras maupun lokasi geografis.1,4 Akan tetapi, alergi susu sapi
lebih sering terjadi pada anak-anak dibandingkan dengan orang dewasa. Laporan dari sebuah
studi mengenai kasus alergi susu sapi didapatkan sekitar 1-17,5% terjadi pada anak balita, 1-
13,5% terjadi pada anak-anak usia 5 16 tahun, dan 1-4% terjadi pada usia dewasa.1,2
Diperkirakan insiden alergi susu sapi pada anak-anak adalah 2-6%, dengan prevalensi tertinggi
terjadi pada 1 tahun pertama kehidupan.3 Sebuah studi dari Jepang mengatakan prevalensi alergi
susu sapi pada usia neonates adalah sekitar 0,21% dan 0,35% pada bayi premature.2 Sekitar 50%
anak-anak dapat sembuh dari alergi susu sapi hingga usia 1 tahun, dan 80-90% sembuh hingga
usia 5 tahun.1,2
Pengaruh genetik orang tua yang memiliki riwayat atopi terhadap resiko timbulnya alergi
pada anak juga berperan penting, sebab anak akan memiliki resiko yang lebih tinggi untuk
mewarisi sifat atopi dari orang tua. Resiko anak menderita atopi, termasuk alergi makanan dan
susu sapi, jika kedua orang tua sebelumnya mengaku tidak memiliki riwayat atopi adalah 5
15%. Jika salah satu saudara kandung memiliki riwayat atopi namun kedua orang tua tidak
memiliki riwayat atopi, maka resiko anak berikutnya yang menderita atopi menjadi 25 35%.
Apabila salah satu orang tua menderita atopi, maka resiko terjadinya atopi pada anak menjadi 20
40%. Jika kedua orang tua memiliki riwayat atopi, maka resiko anak menderita atopi menjadi
40 60%, sedangkan jika kedua orang tua memiliki alergi terhadap alergen yang sama, maka
resiko alergi pada anak akan meningkat menjadi 60 80%.1,4

2
 Gambar 1. Resiko anak menderita atopi dari aspek genetik

2.3 Etiologi
Protein susu sapi merupakan alergen tersering pada berbagai reaksi hipersensitivitas pada
anak. Susu sapi mengandung sedikitnya 20 komponen protein yang dapat merangsang produksi
antibodi manusia. Protein susu sapi terdiri dari 2 fraksi, yaitu casein dan whey.5,6 Fraksi casein
yang membuat susu berbentuk kental (milky) dan merupakan 76% sampai 86% dari protein susu
sapi. Fraksi casein dapat dipresipitasi dengan zat asam pada pH 4,6 yang menghasilkan 5 casein
dasar, yaitu , , , k, dan . 5,6
Beberapa protein whey mengalami denaturasi dengan pemanasan ekstensif (albumin
serum bovin, gamaglobulin bovin, dan -laktalbumin). Akan tetapi, dengan pasteurisasi rutin
tidak cukup untuk denaturasi protein ini, tetapi malah meningkatkan sifat alergenitas beberapa
protein susu, seperti -laktoglobulin.6

2.4 Patogenesis
Alergi susu sapi merupakan respon imun spesifik terhadap allergen susu sapi yang
diperantarai secara langsung oleh lgE (lgE mediated immune response) maupun yang tidak
diperantarai oleh IgE (cellular mediated immune response).7,8 Alergi susu sapi dapat diperantarai
oleh 4 tipe reaksi imunologis dasar, yaitu 1) Tipe I atau IgE-mediated hypersensitivity, 2) Tipe II

3
(reaksi sitotoksik), 3) Tipe III (Arthus-type reactions), dan 4) Tipe IV (delayed T-cell reactions).9
Peran Tipe I yang melibatkan IgE terhadap pathogenesis terjadinya alergi susu sapi lebih
dipercaya sebagai perantara utama dibandingkan dengan mekanisme alergi lain (Tipe II IV)
yang tidak melibatkan IgE.

Gambar 2. Alergen protein dalam susu sapi8

Reaksi akut (diperantari lgE) terhadap susu disebabkan oleh pelbagai allergen susu.
Gambar 1 menunjukan karakteristik kimia yang terdapat pada protein susu sapi. Alergen kasein
temasuk protein -1 kasien (29%), -2 kasien (8%), -kasien (27%) dan -kasien (10%) (Bos d
8), sedangkan allergen whey yang paling penting adalah protein -laktalbumin (5%) (ALA, Bos
d 4) dan -laktoglobumin (10%) (BLG, Bos d 5) dari total protein. Allergen minor yang lain
adalah termasuk bovine serum albumin (BSA, Bos d 6), laktoferin dan imunoglobulin (Bos d
7).6,7

4
 Prevalensi jenis alergen yang memicu alergi susu sapi dari berbagai sumber penelitian
adalah sebagai berikut:1,6,8
Whey
o -laktalbumin : 0 80%
o -laktoglobumin : 13 76%
o Bovine serum albumin: 0 88%
Kasein
o -1 kasien dan -2 kasien: 100%
o -kasien : 66,7 %
o -kasien : 91,7%

Reaksi yang diperantari lgE merupakan mekanisme alergi imunologi yang diidentifikasi
serta dapat didiagnosa dengan lebih mudah berbanding dengan tidak diperantarai lgE. Hal ini
disebabkan gejalanya cepat muncul (dalam beberapa menit sampai beberapa jam setelah kontak
dengan allergen), maka mekanisme ini disebut sebagai hipersensitivitas cepat. Mekanisme ini
dapat menyebabkan gejala pada kulit (urtikaria dan angioedem), sistem respirasi
(rhinokonjungtivitis dan asma), dan traktus gasterointestinal (mual, muntah dan diare).6,7
Protein alergi susu sapi yang diperantari lgE terdiri dari 2 tahap: pertama dari
sensitisasi, terbentuk ketika kekebalan sistem tubuh diprogram dengan cara yang menyimpang,
sehingga IgE antibodi terhadap protein susu sapi disekresi. Antibodi tersebut mengikat pada
permukaan sel mast dan basofil, dan pada kontak berikutnya protein susu yang memicu
"aktivasi, ketika IgE bergabung dengan sel mast mengikat epitop alergi terdapat pada protein
susu dan melepaskan mediator inflamasi dengan cepat yang berperan dalam reaksi alergi.
Alergen tersebut dipinositosis dan diekspresikan oleh antigen presenting sel (APC).8,9
Interaksi antara APC dan limfosit T mempromosikan modulasi dan aktivasi limfosit B.
Aktivasi limfosit B memproduksi antibodi IgE yang berinteraksi dengan Fc mereka dengan
alergen pada permukaan mast-sel. Interaksi antara alergen pada sel mast atau basofil dan antibodi
IgE mempromosikan proses sinyal intraseluler dengan degranulasi sel dan pelepasan histamin,
PAF dan mediator inflamasi lain.8,9
Pengetahuan tentang mekanisme imunologi yang tidak diperantarai lgE pada alergi susu
sapi masih kurang. Terdapat beberapa mekanisme telah disarankan, termasuk reaksi diperantarai
5
T-helper 1 yang terbentuk dari kompleks imun yang mengaktivasi komplemen, atau sel T/sel
mast/interaksi neuron yang mempengaruhi perubahan fungsi dalam otot polos dan motaliti usus.
Makrofag, diaktifkan oleh alergen protein susu sapi oleh sitokin, mampu mensekresi mediator
vasoaktif (PAF, leukotrin) dan sitokin (IL-1, pIL-6, IL-8, GM-CSF, TNF-) yang mampu
meningkatkan fagosistosis seluler. Ini melibatkan sel epitel, yang melepaskan sitokin (IL-1, IL-6,
IL-8, IL-11, GM-CSF), kemokin (RANTES, MCP-3, MCP-4, eotaxin) dan mediator lain
(leukotrien, PGs, 15-HETE, endotelin-1). Mekanisme ini menghasilkan
peradangan seluler kronis (pada sistem gastrointestinal, kulit, dan pernafasan). Ketika
proses inflamasi terlokalisir di tingkat GI, fagositosis imun dapat mengkontribusi untuk menjaga
hiperpermeabilitas epitel dan berpotensi untuk meningkatkan paparan antigen protein susu sapi.
Ini melibatkan TNF- dan IFN- , antagonis TGF- dan IL-10 dalam mediasi toleransi oral.6-8

2.5 Manifestasi Klinis

Anak-anak dengan alergi susi sapi menunjukkan variasi dari gejala klinis, namun yang
paling sering dilaporkan adalah keluhan saluran cerna, saluran napas, kulit dan reaksi
anafilaksis.1,6 Sebagian besar manifestasi klinis muncul sebagai reaksi alergi yang diperantarai
oleh IgE. Dalam sebuah studi kohort dari Belanda, anak-anak dengan alergi susu sapi
menunjukkan 60% gejala keluhan saluran cerna, 50-60% keluhan kelainan kulit, 20-30%
keluhan saluran napas, dan 9% mengalami gejala anafilaksis.10

6
 Gambar 3. Manifestasi klinis dari alergi susu sapi yang di mediasi IgE

Manifestasi klinis dari alergi susu sapi dapat terbagi lagi menurut onset kejadian, berupa
reaksi langsung (immediate onset) dan reaksi lambat (late onset). Reaksi langsung alergi susu
sapi tergolong berbahaya karena menunjukkan reaksi anafilaksis.11,12 Biasanya beberapa menit
setelah mengonsumsi susu sapi, terdapat gejala seperti pembengkakan bibir, pruritus oral,
pembengkakan lidah, perasaan tercekik di leher, mual, muntah, nyeri kolik abdomen, diare, dan
kadang-kadang feses berdarah. Gejala kulit dapat berupa urtikaria, ruam maculopapular, maupun
angioedema. Keluhan saluran napas atas yang sering ditemukan adalah pruritus dan kongesti
nasal, rhinorrhea, dan bersin-bersin berulang, sedangkan keluhan saluran napas bawah dapat
berupa wheezing, dispneu, dan perasaan nyeri dada, namun keluhan saluran napas bawah jarang
dilaporkan dalam beberapa studi.7,12
Pada alergi susu sapi tipe late onset, keluhan dapat muncul dalam rentang beberapa jam
sampai beberapa hari setelah mengonsumsi susu sapi. Umumnya keluhan gastrointestinal yang
dikeluhkan, namun tak jarang juga terdapat keluhan saluran napas dan kulit. Keluhan
gastrointestinal berupa mual, muntah, nyeri abdominal, diare, dan pada keadaan kronis dapat
terjadi malabsorbsi, gagal tumbuh kembang dan penurunan berat badan. Kelainan kulit yang
sering ditemukan dapat berupa eczema.11,12

7
 Beberapa penelitian menunjukkan reaksi alergi susu sapi tipe late onset memiliki
mekanisme alergi campuran, yaitu melibatkan perantara IgE dan yang tidak diperantarai oleh IgE
(cellular immune response). Kelainan yang ditemukan berupa keluhan dermatitis atopi, keluhan
saluran cerna, dan keluhan saluran napas yang bervariasi di antara individual yang memiliki
alergi susu sapi tipe late onset.1,13

Gambar 4. Manifestasi klinis alergi susu sapi yang tidak di mediasi IgE.13

8
9
 Gambar 5. Rangkuman manifestasi klinis alergi susu sapi

2.6 Pendekatan Diagnosis Alergi Susu Sapi

Diagnosis alergi susu sapi pada anak berawal dari kecurigaan orang tua akan timbulnya
reaksi setelah mengonsumsi susu sapi. Diperlukan pendekatan anamnesis supaya dapat
menentukan tindakan yang tepat untuk menangani alergi susu sapi pada anak-anak. Beberapa
poin penting yang perlu ditanyakan kepada orang tua pasien yang menderita alergi susu sapi
adalah sebagai berikut:14,15
Umur saat onset alergi muncul pertama kali.
Keluhan yang muncul setelah mengonsumsi susu sapi.
Frekuensi munculnya keluhan.
Jumlah waktu yang dibutuhkan untuk timbulnya keluhan setelah mengonsumsi susu sapi.
Kuantitas / jumlah susu sapi yang diminum sampai munculnya keluhan.
Metode persiapan minuman susu yang diberikan kepada anak.
Interval antara reaksi alergi yang satu dengan yang lain.
Faktor eksternal yang dapat memicu alergi, misalnya olahraga, perubahan hormonal,
stress emosional.
Jenis makanan yang dimakan sehari-hari (khusus untuk anak diatas 2 tahun).

10
 Riwayat tumbuh kembang anak.
Riwayat pengobatan yang pernah dilakukan.

Diagnosis alergi susu sapi juga dapat dilakukan melalui uji sensitisasi terhadap alergen
protein susu sapi melalui skin prick test , atopy patch test, atau pemeriksaan IgE Radio Allergi
Sorbent Test (RAST). Akan tetapi golden standard untuk penegakan alergi susu sapi adalah
dengan uji eliminasi, provokasi, dan re-eliminasi melalui tes oral food challenge (OFC) yang
akan lebih dibahas dalam bagian pemeriksaan penunjang.10

Gambar 6. Rekomendasi penegakan diagnosis alergi susu sapi

11
2.7 Diagnosa banding
Diagnosis banding yang berpotensi pada alergi protein susu sapi termasuk infeksi virus
berulang dan intoleransi laktosa sementara. Kondisi yang bersamaan juga dapat terjadi pada
beberapa masalah regurgitasi seperti penyakit refluks gastro-oesophageal (GERD). Mekanisme
alergi susu sapi dapat memicu disaritmia gaster yang berat dan menghambat pengosongan gaster,
sehingga meningkatkan resiko terjadinya refluks balik dan muntah pada anak-anak.14,16
Alergi protein susu sapi juga dapat dihubungkan dengan kolik infantil; yang didefinisikan
sebagai ditemukannya keluhan iritabilitas, fussing, dan menangis yang paroksismal dan tak dapat
ditentukan penyebabnya, yang berlangsung lebih dari 3 jam per hari, selama lebih dari 3 hari
dalam seminggu, dan menetap selama lebih dari 3 minggu. Alergi protein susu sapi berkontribusi
sekitar 10% bayi dengan keluhan kolik. Kondisi kolik juga dapat diemukan bersamaan dengan
penyakit GERD dan oesophagitis.13,15
Reaksi terhadap makanan lain - terutama telur dan kedelai, gandum, ikan dan kacang
sering terjadi dalam kombinasi dengan alergi protein susu sapi. Oleh karena itu, makanan
pendamping ASI dan lebih diutamakan, seluruh pemberian makanan tambahan seharusnya
dihindari selama diagnostik eliminasi diet .1,11

2.8 Pemeriksaan Penunjang

Diagnosis alergi susu sapi dapat ditegakkan dengan pemeriksan oral food challenge
(OFC) yang merupakan Gold standard dalam penegakan diagnosis alergi susu sapi. OFC
dilakukan dengan supervisi ahli. Pemeriksaan OFC melibatkan pemberian susu sapi kepada anak
dalam dosis tertentu yang dapat memicu reaksi alergi. Tujuannya adalah untuk melihat apakah
akan timbul manifestasi klinis dari alergi susu sapi.3,11 Jika timbul reaksi alergi maka hasil OFC
disebut positif atau OFC gagal, dan jika tidak timbul reaksi alergi disebut OFC negative atau
OFC berhasil. Indikasi melakukan tes OFC adalah:

12
 Gambar 7. Indikasi pemeriksaan OFC1,13

Terdapat 3 mekanisme melakukan tes OFC:11,13

Open OFC: di mana baik dokter pemeriksa dan pasien beserta orang tua sadar bahwa
akan diberikan susu di hari pemeriksaan.
Single-blinded OFC: hanya dokter pemeriksa yang mengetahui bahwa susu akan
diberikan kepada pasien.
Double-blind, Placebo-controlled Food Challenge (DBPCFC): dokter pemeriksa beserta
pasien dan keluarga sama sekali tidak mengetahui kapan pemberian susu akan diberikan.

13
 Gambar 8. Indikasi pemilihan teknik OFC

Tes OFC dilakukan dengan memberikan susu dalam dosis kecil sampai batas dosis
maksimal sekitar 140 200 ml susu. Tes diberhentikan ketika muncul keluhan objektif saat
pertama kali setelah pemberian susu sapi. Keluhan objektif yang sering terlaporkan setelah
menjalani tes OFC adalah:

Urtikaria generalisata
Ruam eritematous dengan rasa gatal
Muntah dan nyeri abdominal
Kongesti nasal
Bersin-bersin berulang
Rhinnorhea
Rhinoconjungtivitis
Perubahan nada suara
Laringospasme
Stridor
Batuk dengan disertai wheezing
Perubahan tingkah laku

14
 Penurunan tekanan darah lebih dari 20% dari pemeriksaan tekanan darah awal
Peningkatan denyut nadi lebih dari 20% (namun dapat disebabkan karena anxietas)
Pingsan
Syok anafilaktik.

Teknik OFC yang sering digunakan adalah teknik DBPCFC yang terdiri dari teknik
eliminasi dan provokasi. Selama periode eliminasi, bayi dengan gejala alergi ringan sampai
sedang diberikan susu formula terhidrolisat ekstensif, sedangkan bayi dengan gejala alergi berat
diberikan susu formula berbasis asam amino. Diet eliminasi selama 2-4 minggu tergantung berat
ringannya gejala. Diet eliminasi sampai 4 minggu bila terdapat gejala dermatitis atopik berat
disertai gejala saluran cerna kolitis alergi. Pada pasien dengan riwayat alergi berat, uji provokasi
dilakukan di bawah pengawasan dokter dan dilakukan di rumah sakit atau di klinik. Anak dengan
uji tusuk kulit dan uji RAST negatif mempunyai risiko rendah mengalami reaksi akut berat pada
saat uji provokasi.11,13

Selain itu juga dapat dilakukan atopy patch test dan skin prick test untuk menilai
sensitisasi IgE terhadap alergen-alergen yang ada, termasuk susu sapi. Jika ditemukan wheal
dengan diameter > 3 mm, maka dikatakan hasil positif terhadap alergen tersebut. Uji IgE RAST
positif mempunyai korelasi yang baik dengan uji kulit, namun tidak didapatkan perbedaan
bermakna sensitivitas dan spesifitas antara uji tusuk kulit dengan uji IgE RAST. Uji ini
dilakukan apabila uji tusuk kulit tidak dapat dilakukan karena adanya lesi kulit yang luas di
daerah pemeriksaan dan bila penderita tidak bisa lepas minum obat antihistamin. Kadar serum
IgE spesifik antibodi untuk susu sapi dinyatakan positif jika > 5 kIU/L pada anak usia 2 tahun
dan >15 kIU/L pada anak usia > 2 tahun. Hasil uji ini mempunyai nilai duga positif <53% dan
nilai duga negatif 95%, sensitivitas 57% dan spesifitas 94%.

2.9 Tatalaksana
Bila diagnosis alergi susu sapi sudah ditegakkan maka susu sapi harus dihindarkan
dengan ketat. Eliminasi susu sapi direncanakan selama 6 18 bulan. Bila gejala menghilang,
dapat dicoba provokasi setelah eliminasi 6 bulan. Bila gejala tidak timbul lagi berarti anak sudah
toleran dan susu sapi dapat diberikan kembali. Bila gejala timbul kembali, maka eliminasi
dilanjutkan kembali sampai 1 tahun dan seterusnya.1,4 Umumnya bayi akan toleran sekitar umur

15
3 tahun. 50 % akan toleran pada usia 2 tahun, 60% pada usia 4 tahun, dan 80% pada usia 5
tahun.1,4

Terapi
Prinsip utama terapi untuk alergi susu sapi adalah menghindari (complete avoidance)
segala bentuk produk susu sapi tetapi harus memberikan nutrisi yang seimbang dan sesuai untuk
tumbuh kembang bayi atau anak.4 Bayi dengan ASI eksklusif yang alergi susu sapi, ibu dapat
melanjutkan pemberian ASI dengan menghindari protein susu sapi dan produk turunannya pada
makanan sehari-hari. ASI tetap merupakan pilihan terbaik pada bayi dengan alergi susu sapi.
Suplementasi kalsium perlu dipertimbangkan pada ibu menyusui yang membatasi protein susu
sapi dan produk turunannya.4,15,16
Bagi bayi yang mengonsumsi susu formula, pilihan utama susu formula pada bayi dengan
alergi susu sapi adalah susu hipoalergenik. Susu hipoalergenik adalah susu yang tidak
menimbulkan reaksi alergi pada 90% bayi atau anak dengan diagnosis alergi susu sapi bila
dilakukan uji klinis tersamar ganda dengan interval kepercayaan 95%. Susu tersebut mempunyai
peptida dengan berat molekul < 1500 kDa. Susu yang memenuhi kriteria tersebut ialah susu
terhidrolisat ekstensif (eHF) dan susu formula asam amino (AFF). Sedangkan susu terhidrolisat
parsial (pHF) tidak termasuk dalam kelompok ini dan bukan merupakan pilihan untuk terapi
alergi susu sapi.1,4
Formula susu terhidrolisat ekstensif merupakan susu yang dianjurkan pada alergi susu
sapi dengan gejala klinis ringan atau sedang. Apabila anak dengan alergi susu sapi dengan gejala
klinis ringan atau sedang tidak mengalami perbaikan dengan susu terhidrolisat ekstensif, maka
dapat diganti menjadi formula asam amino. Pada anak dengan alergi susu sapi dengan gejala
klinis berat dianjurkan untuk mengonsumsi formula asam amino. Eliminasi diet menggunakan
formula susu terhidrolisat ekstensif atau formula asam amino diberikan sampai usia bayi 9 atau
12 bulan, atau paling tidak selama 6 bulan. Setelah itu uji provokasi diulang kembali, bila gejala
tidak timbul kembali berarti anak sudah toleran dan susu sapi dapat dicoba diberikan kembali.
Bila gejala timbul kembali maka eliminasi diet dilanjutkan kembali selama 6 bulan dan
seterusnya.4,16
Apabila susu formula terhidrolisat ekstensif tidak tersedia atau terdapat kendala biaya,
maka sebagai alternatif bayi dapat diberikan susu formula yang mengandung isolat protein

16
kedelai dengan penjelasan kepada orang tua kemungkinan adanya reaksi silang alergi terhadap
protein kedelai pada bayi. Secara keseluruhan angka kejadian alergi protein kedelai pada bayi
berkisar 10-20% dengan proporsi 25% pada bayi dibawah 6 bulan dan 5% pada bayi diatas 6
bulan. Mengenai efek samping, dari beberapa kajian ilmiah terkini menyatakan bahwa tidak
terdapat bukti yang kuat bahwa susu formula dengan isolate protein kedelai memberikan dampak
negatif terhadap pertumbuhan dan perkembangan, metabolisme tulang, sistem reproduksi, sistem
imun, maupun fungsi neurologi pada anak.15,16
Pada bayi dengan alergi susu sapi, pemberian makanan padat perlu menghindari adanya
protein susu sapi dalam bubur susu atau biskuit bayi. Susu mamalia lain selain sapi bukan
merupakan alternatif karena berisiko terjadinya reaksi silang. Selain itu, susu kambing, susu
domba dan sebagainya tidak boleh diberikan pada bayi di bawah usia 1 tahun kecuali telah
dibuat menjadi susu formula bayi. Saat ini belum tersedia susu formula berbahan dasar susu
mamalia selain sapi di Indonesia. Selain itu perlu diingat pula adanya risiko terjadinya reaksi
silang.1,4,14

Tabel 1. Rekomendasi IDAI -Tatalaksana Alergi Susu Sapi4

ASI Lanjutkan ASI, eliminasi susu sapi dan produknya pada makanan ibu
selama 2-4 minggu. Bila gejala menghilang setelah eliminasi, ibu
dapat konsumsi kembali nutrisi yang mengandung protein susu sapi.
Bila gejala muncul kembali, maka dapat ditegakkan diagnosis susu
sapi. Bila gejala tidak menghilang setelah eliminasi, maka perlu
dipertimbangkan diagnosis lain.
Ibu harus menghindari susu sapi dan produk turunannya pada makanan
sehari-harinya sampai usia bayi 9-12 bulan atau minimal selama 6
bulan. Setelah kurun waktu tersebut, uji provokasi dapat diulang
kembali, bila gejala tidak timbul kembali berarti anak sudah toleran
dan susu sapi dapat dicoba diberikan kembali. Bila gejala timbul
kembali maka eliminasi dilanjutkan kembali selama 6 bulan dan
seterusnya.

17
Susu formula Ganti susu formula dengan:
-eHF untuk pasien dengan gejala yang ringan - sedang
-AAF untuk pasien dengan gejala yang berat
-Formula susu kedele untuk bayi (usia diatas 6 bulan)
Bila gejala hilang setelah eliminasi, perkenalkan kembali protein susu
sapi. Bila gejala timbul kembali, maka dapat ditegakkan diagnosis
alergi susu sapi. Jika gejala menetap setelah eliminasi, maka dapat
dipertimbangkan diagnosis lain.
Penggunaan formula khusus ini dilakukan sampai usia bayi 9-12 bulan
atau minimal 6 bulan. Setelah kurun waktu tersebut, uji provokasi
dapat diulang kembali. bila gejala tidak timbul kembali berarti anak
sudah toleran dan susu sapi dapat diberikan kembali. Bila gejala
timbul kembali maka eliminasi dilanjutkan kembali selama 6 bulan
dan seterusnya
Formula terhidrolisasi Tidak untuk terapi alergi susu sapi
sebagian (pHF)
Formula terhidrolisasi eHF digunakan untuk terapi alergi susu sapi untuk gejala ringan-
secara ekstensif (eHF) sedang.
Formula susu kedelai Formula susu kedelai tidak termodifikasi tidak bisa digunakan untuk
terapi alergi susu sapi
Susu lainnya Pasien alergi susu sapi tidak harus mengkonsumsi susu mamalia
lainnya (seperti susu kambing atau domba)
Formula susu kedele Formula susu kedele terhidrolisasi dapat digunakan sebagai terapi
terhidrolisasi (HSF) alergi susu sapi pada bayi diatas 6 bulan
Formula asam amino Ini direkomendasikan pada terapi alergi susu sapi terutama pada pasien
(AAF) dengan gejala yang berat

Di Indonesia tersedia beberapa susu formula hipoalergenik di pasaran. Susu eHF adalah
susu formula dengan bahan dasar protein hidrolisa dengan fragmen yang cukup kecil untuk
mencegah terjadinya alergi pada anak. Formula eHF akan memenuhi kriteria klinis bila secara
klinis dapat diterima oleh 90% penderita alergi susu sapi yang di mediasi oleh IgE. Sejauh ini

18
dilaporkan terjadi 10% kasus penderita alergi susu sapi yang tetap muncul keluhan alergi
sekalipun mengonsumsi susu formula eHF. Contoh susu tipe eHF adalah Pregestimil (Mead-
Johnson) dan Pepti-Junior (Nutricia). Akan tetapi yang membedakan kedua susu tersebut adalah
proses hidrolisis protein yang berbeda, dimana susu Pregestimil merupakan produk susu
hidrolisa kasein, sedangkan Pepti-Junior adalah produk susu hidrolisa whey.1,4 Umumnya
dilaporkan susu ini rasanya lebih pahit dibandingkan dengan susu formula hipoalergenik lainnya.
Susu formula hipoalergenik lainnya adalah tipe AAF, di mana yang tersedia di pasaran
Indonesia adalah merek Neocate. Susu sapi AAF ini diindikasikan untuk mengatasi gejala alergi
makanan yang persisten dan berat. Selain itu bisa juga digunakan untuk kasus multiple food
protein intolerance (MFPI), alergi terhadap susu eHF, alergi makanan dengan gangguan
kenaikan berat badan, alergi colitis, GERD. Dilaporkan susu ini rasanya lebih manis
dibandingkan susu eHF namun harganya jauh lebih mahal.4
Susu formula pHF umumnya tidak direkomendasikan untuk diggunakan dalam
menanggani alergi susu sapi akibat peptida protein susu sapi masih cukup besar sehingga
beresiko menyebabkan alergi susu sapi. Beberapa penelitian menunjukkan penggunaan susu pHF
dapat mengurangi onset gejala alergi yang dapat ditimbulkan. Contoh susu merek ini di pasaran
Indonesia adalah NAN HA, NUTRILON HA, dan Enfa HA.4

19
Manajemen Alergi Susu Sapi Pada Bayi Dengan ASI Eksklusif 4

20
Manajemen Alergi Susu Sapi Pada Bayi dengan Susu Formula 4

21
Berikut adalah beberapa consensus tatalaksana alergi susu sapi dari berbagai sumber.1,15,16

22
23
 Pencegahan
Terapi utama dari semua alergi makanan adalah dengan menjauhi makanan penyebab
tersebut. Menghindari susu dapat menyebabkan gangguan pada nutrisi karena susu merupakan
sumber lemak dan protein yang penting pada masa kanak kanak. Dan juga, mengeliminasi susu

24
dari makanan akan sangat sulit karena protein susu sapi dapat ditemukan dalam bentuk makanan
lainnya.1,4

2.10 Prognosis
Alergi susu sapi biasanya adalah sebuah kondisi sementara. Hal ini ditunjukkan bahwa
pada usia 3 tahun, 85% anak-anak kembali mengalami toleransi terhadap protein susu sapi.
Beberapa studi terbaru, bagaimanapun, adalah kurang optimis, bertahannya IgE-mediasi alergi
protein susu sapi sudah dilaporkan bertahan sampai usia 8 tahun sebanyak 15% bahkan sebanyak
58% dari anak-anak.2,3 Dianjurkan untuk mengulangi percobaan secara berkala untuk menjaga
anak pada eliminasi diet yang tidak lebih dari yang dibutuhkan. Tidak ada alasan untuk
melakukan Double-blind placebocontrolled food challenges (DBPCFC) kecuali diagnosis tidak
pernah telah dibuat dengan benar. Percobaan dapat dijadwalkan pada usia 12, 18 dan 24 bulan
dan setiap tahun selanjutnya.1-3

25
 BAB III

KESIMPULAN

Alergi susu sapi merupakan reaksi alergi terhadap protein casein atau whey yang terdapat
di dalam susu sapi. Alergi susu sapi dapat terjadi pada semua golongan usia, namun lebih sering
terjadi pada bayi dan anak-anak. Akan tetapi, beberapa studi menyebutkan alergi susu sapi dapat
mengalami resolusi pada anak-anak di atas 5 tahun akibat sudah tersensitisasinya protein susu
sapi oleh sistem imunitas tubuh sehingga menimbulkan toleransi.
Reaksi alergi susu sapi diperantarai oleh dua mekanisme, yaitu IgE mediated dan non-IgE
mediated, namun mekanisme yang lebih dipahami adalah mekanisme IgE mediated. Manifestasi
klinis akibat reaksi IgE mediated terutama terjadi pada kulit, sistem respirasi, dan sistem saluran
cerna. Gejala dapat bervariasi pada setiap individu, mulai dari gejala ringan seperti hanya
muncul eritema, rhinorea, maupun diare, sampai gejala yang berat seperti reaksi syok anafilaktik.
Prinsip utama alergi susu sapi adalah menghindari sumber alergen, yaitu protein susu
sapi. Susu sapi dapat diganti dengan formula susu yang hipoalergenik (eHF dan AFF) maupun
formula susu kedelai. Bagi bayi yang masih menyusui, ASI dapat tetap diberikan, namun ibu
harus menghindari mengonsumsi protein susu sapi dalam dietnya. Proses eliminasi susu sapi dari
diet bayi dan anak dapat dilanjutkan sampai sekitar 6 bulan, lalu dapat dilakukan uji provokasi
untuk menilai toleransi terhadap susu sapi.

26
Daftar Pustaka

1. Fiocchi A, Brozek J, Schunemman H, et al. World Allergy Organization (WAO)

Diagnosis and Rationale for Action against Cows Milk Allergy (DRACMA) Guidelines.
WAO Journal 2010;45:57-161.
2. Miyazawa T, Itahashi K, Imai T. Management of neonatal cows milk allergy in high-risk
neonates. Pediatr Int. 2009;51:544 547.
3. Wilson BG, Cruz NV, Fiocchi A, Bahna SL; American College of Allergy, Asthma &
Immunology Adverse Reactions to Food Committee. Survey of physicians approach to
food allergy, Part 2: Allergens, diagnosis, treatment, and prevention. Ann Allergy
Asthma Immunol 2008;100:250 255.
4. Ikatan Dokter Anak Indonesia. Diagnosis dan Tatalaksana Alergi Susu Sapi. Jakarta:
Badan Penerbit Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2014.p.1-17.
5. Restani P, Ballabio C, Fiocchi A. Milk allergens: chemical characterization, structure
modifications and associated clinical aspects. In: Pizzano R, ed. Immunochemistry in
dairy research. Research Signpost, Kerala. 2006;6176.
6. Crittenden RG, Bennett LE. Cows milk allergy: a complex disorder. J Am Coll Nutr.
2005;24(Suppl):58291.
7. Shah U, Walker WA. Pathophysiology of intestinal food allergy. Advances in Pediatrics.
2002;49:299 316.
8. Giovanna V, Carla C, Alfina C, Domenico PA, Elena L. The immunopathogenesis of
cows milk protein allergy (CMPA). Italian Journal of Pediatrics. 2012;38:35.
9. Jo J, Garssen J, Knippels L, Sandalova E. Role of Cellular Immunity in Cows Milk
Allergy: Pathogenesis, Tolerance Induction, and Beyond. Mediators of Inflammation.
2014;2014:2497.
10. Burks AW, Laubach S, Jones SM. Oral tolerance, food allergy, and immunotherapy:
implications for future treatment. J Allergy Clin Immunol 2008;121:1344 1350.
11. van Wijk F, Knippels L. Initiating mechanisms of food allergy: Oral tolerance versus
allergic sensitization. Biomed Pharmacother. 2007;61:820.
12. Eigenmann PA. Mechanisms of food allergy. Pediatr Allergy Immunol. 2009;20:511.

27
13. Al Dhaheri W, Diksic D, Ben-Shoshan M. IgE mediated cow milk allergy and infantile
colic: diagnostic and management challenges. BMJ Case Reports. 2013;213:182-7.
14. Lifschitz C, Szajewska H. Cows milk allergy: evidence-based diagnosis and
management for the practitioner. European Journal of Pediatrics. 2015;174:141-50.
15. Hochwallner H, Schulmeister U, Swoboda I, Spitzauer S, Valenta R. Cows milk allergy:
From allergens to new forms of diagnosis, therapy and prevention. Methods.
2014;66(1):22-33.
16. Kneepkens CMF, Meijer Y. Clinical practice. Diagnosis and treatment of cows milk
allergy. European Journal of Pediatrics. 2009;168(8):891-896.

28