LAPORAN KASUS

STROKE NON HEMORAGIK

dengan DM Tipe 2 & Krisis
Hipertensi
I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Chaidir Nasution
Umur : 64 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Menikah
Alamat : Dusun VII
Tanjung Morawa
Pekerjaan : Pensiunan
PTP
No CM : 191142
Masuk RS : 21 Februari
2015
Keluar RS :
 II. DAFTAR MASALAH
No Masalah aktif Tanggal
1. Defisit motorik 21 02 2015
- Hemiparesis dekstra
2. DM tipe 2 21 02 2015
3. Krisis Hipertensi 21 02 2015
4. Demam 24 02 2015
5. Cerebral infarct di daerah basal ganglia kanan dan 25 02 - 2015
centrum semiovale kiri serta brain stem infarct, juga
tampak cortical atrophy (senile)
III. DATA SUBYEKTIF
Anamnesis
1. Riwayat penyakit sekarang:
Keluhan utama : Lemah kedua anggota gerak kanan
Lokasi : Kedua anggota gerak kanan
Onset : 4 hari SMRS Deli Serdang, tiba-tiba, saat
duduk.
Kwalitas : Kedua anggota gerak kanan tidak dapat melawan
gravitasi.
Kwantitas : ADL dibantu keluarga.
 Kronologis : 4 hari ini penderita lemah kedua anggota gerak kanan. Sebelumnya
os sudah dirawat selama 4 hari di RS GL Tobing (18/02/2015 s/d 21/02/2015). Os
pulang atas permintaan sendiri kemudian dirawat di RS Deli Serdang. Awalnya 2
jam sebelum masuk RS GL Tobing saat duduk os merasa lengan dan tungkai
kanannya lemah, mulut perot ke kanan. Nyeri kepala (-), penurunan kesadaran (-),
muntah (-), kejang (-), Mual (+), demam (-). Penderita mengaku riwayat hipertensi
(+), riwayat DM (+) , riwayat operasi (-), riwayat transfusi (-), riwayat rawat inap
(-).

Faktor yang Memperberat : (-).

Faktor yang Memperingan : (-).

2. Riwayat penyakit terdahulu : Hipertensi dan DM

3. Riwayat peyakit keluarga : Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini.

4. Riwayat sosial ekonomi : Os seorang pensiunan PTP. Os memiliki seorang istri, 3

orang anak dan 3 orang cucu. Penderita tinggal di rumah sendiri dan biaya
ditanggung oleh PTP, kesan cukup.
IV. DATA OBYEKTIF
1. Status Presens
Keadan umum : Kurang Baik
Kesadaran : E4 M6 V4 (14) Apatis
Tanda vital : TD: 200/100 mmHg Temp: 36,8 C
RR: 24 x/menit Pols: 124 x/menit

2. Status Internus
Kepala : Simetris, Mesosefal.
Mata : Konjungtiva tidak anemis, Ikterik -.
Leher : Simetris, JVP normal, Pembesaran kelenjar limfe -.
Dada : Dalam batas normal.
Abdomen: datar, soepel, peristaltik usus normal, nyeri tekan(-)
Ekstremitas : Edema -/-.

3. Status Psikis
Cara berfikir : Realistik
Tingkah laku : Normothym
Afek : Normal
Ingatan : Kurang baik

Kecerdasan : Cukup
4. Status Neurologis
Kesadaran : E4 M6 V4 (14)
Kepala : Mesosefal, Simetris.
Mata : Pupil bulat, Isokor , Refleks Cahaya +/+
Leher : Sikap lurus, Pergerakan bebas, Kaku kuduk -
Nn. Cranialis : Paresis N VII dekstra sentral
Motorik Sup Inf
Gerakan /+ /+
Kekuatan 1/3 1/3
Tonus N/
N
N/
N

Trofi Eutrofi Eutrofi

RF -/- -/-
RP -/- -/-
Klonus -/-

Sensibilitas : Dalam batas normal

Vegetatif : Dalam batas normal
Gerakan abnormal : (-).
Koordinasi, Gait dan Keseimbangan : Tidak dilakukan.
SIRIRAJ Stroke Score : 0 + 0 + 0 + 10 3 -12 = -5
Pemeriksaan laboratorium

Hasil hematologi (21 Februari 2015)

WBC 12300/ul

Mid 900/ul

Grand 8600/ul

Kimia klinik

Asam Urat 9,3 mg/dl

KGD ad Random 185 mg/dl

Pemeriksaan Tambahan

CT Scan di RS Materna (25 Februari 2015)

Kesan : cerebral infarct ,did aerah basal ganglia kanan dan

centrum semiovale kiri serta brain stem infarct, juga tampak
cortical athrophy (senile).
V.RINGKASAN
Seorang laki-laki umur 64 tahundatang ke IGD RSUD Deli Serdang Lubuk Pakam dengan keluhan
lemah kedua anggota gerak kanan yang dialami 4 hari SMRS Deli Serdang. Sebelumnya
penderita sudah dirawat di RS GL Tobing selama 4 hari. Penderita mengeluhkan hal ini terjadi
secara tiba-tiba yaitu 2 jam SMRS GL Tobing, Nyeri kepala (-), penurunan kesadaran (-), muntah
(-), kejang (-), Mual (+), demam (-). Penderita mengaku riwayat hipertensi (+), riwayat DM (+)

Pada pemeriksaan Neurologis didapatkan:

Kesadaran : E4 M6 V4 (14) Apatis

Tanda vital : TD: 200/100 mmHg Temp: 36,8 C

RR: 24 x/menit Pols: 124 x/menit

Motorik Sup Inf

Gerakan /+ /+
Kekuatan 1/3 1/3
Tonus N/
N /N
N

Trofi Eutrofi Eutrofi

RF -/- -/-
RP -/- -/-
Klonus -/-

Sensibilitas : Dalam batas normal.

Vegetatif : Dalam batas normal.

SIRIRAJ Stroke Score: 0 + 0 + 0 + 10 3 12 = -5

 Pemeriksaan yang sudah dilakukan di IGD:
Hasil hematologi (21 Februari 2015)

WBC 12300/ul
Mid 900/ul

Grand 8600/ul

Kimia klinik
Asam Urat 9,3 mg/dl

KGD ad Random 185 mg/dl

Pemeriksaan Tambahan
CT Scan di RS Materna (25 Februari 2015)

Kesan : cerebral infarct ,did aerah basal ganglia kanan dan centrum semiovale kiri serta brain stem infarct,
juga tampak cortical athrophy (senile).
VI.DIAGNOSIS.

I. Diagnosis klinis : Hemiparesis dekstra

Paresis N VII dekstra sentral.
Diagnosis topis : cerebral infarct ,did aerah basal ganglia kanan dan centrum semiovale kiri serta brain
stem infarct, juga tampak cortical athrophy (senile).

Diagnosis etiologi : Stroke non hemoragik.

II. DM Tipe 2 dan Krisis Hipertensi