Nama : Sri Paulina Sianturi

NPM : 210 210 184

Pembimbing : dr. Robert Silitonga, Sp.S., M.Si.Med.

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

BAGIAN NEUROLOGI
RSUD DELI SERDANG LUBUK PAKAM
 Nama : Azmar Fahri
Umur : 55 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Menikah
Pendidikan : Sarjana Pendidikan
Pekerjaan : PNS (Guru)
Alamat : Lubuk Pakam
No.RM : 140303
TGL Masuk : 25 Februari 2015
TGL Keluar :
NO. MASALAH AKTIF TANGGAL
1 Defisit Motorik : 25 Februari 2015
Hemiparese sinistra
Parese N. VII
2 DM Tipe 2 25 Februari 2015

III. DATA SUBYEKTIF

Anamnese
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan Utama : Lemah tangan dan kaki sebelah kiri
Lokasi : Tangan dan Kaki sebelah kiri
Onset : 26 jamSMRS, tiba-tiba saat duduk
Kualitas : Tangan kiri tidak dapat melawan tahanan, kaki kiri dapat
melawan gravitasi
Kuantitas : ADL dibantu keluarga
Kronologis : 26 jam SMRS saat duduk tiba-tiba Os merasa tangan dan kaki sebelah
kirinya lemah. Os tidak mengalami penurunan kesadaran, nyeri kepala (-),
mual (-), muntah (-), kejang (-), demam (-). Pada tahun 2006 os pernah mengalami
kelemahan pada angota gerak sebelah kanan yang diikuti dengan mulut merot ke
sebelah kanan dan keadaan penderita membaik. Penderita mengaku riwayat
hipertensi (+), riwayat DM (+), riwayat rawat inap (+), riwayat operasi (-).

F. Memperberat : (-)
F. Memperingan : (-)

2. Riwayat Penyakit Terdahulu

o DM, sudah di derita selama 6 tahun
o Hipertensi selama 6 tahun
o Stroke Non Hemoragic 8 tahun yang lalu

3. Riwayat Penyakit Keluarga : (-)

4. Riwayat Sosial Ekonomi dan Pribadi

Penderita bekerja sebagai guru sekolah dasar. Ia memiliki seorang istri dan 3 orang
anak. Istri adalah seorang pegawai negeri sipil, anak I berusia 23 tahun, anak II
berusia 20 tahun, dan anak III berusia 17 tahun. Penderita tinggal di rumah sendiri
dan biaya ditanggung sendiri. Kesan: cukup.
1. STATUS PRESENS
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4 M6 V5
Vital Sign
Tekanan Darah : 130/90 mmHg
Nadi : 84 x/i
Pernapasan : 20 x/i
Suhu : 36,5 C
2. STATUS INTERNUS
Kepala : Simetris, Mesosefal
Mata : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), pupil anisokor (midriasis pupil
kanan), logofthalmus (+) refleks cahaya +/+
Leher : Simetris, TVJ Normal, Pembesaran kelenjar lymph (-)
Dada : Paru dan Jantung dalam batas normal
Abdomen : Datar, soepel, peristaltik usus normal
Ekstremitas : Oedema -/-
3. STATUS PSIKIS
Cara berpikir : Baik
Tingkah laku : Normoaktif
Afek : Normotim
Ingatan : Baik
4. STATUS NEUROLOGIS
Kesadaran : GCS E4 M6 V5
Kepala : Simetris, Mesosefal
Mata : Pupil anisokor (midriasis pupil kanan), logofthalmus(+), refleks cahaya +/+
Leher : Sikap lurus, pergerakan bebas
Nn. Cranialis : - Paresis N.VII sinistra tipe sentral

MOTORIK SUPERIOR INFERIOR

Gerakan +/- +/
Kekuatan 5555 / 4444 555 / 333
Tonus N/N N/N
Trofi Eutrofi Eutrofi
Refleks Fisiologis -/- -/-
Refleks Patologis -/- -/-
Klonus -/-

Sensitablitas dan vegetatif : dalam batas normal

Gerakan Abnormal : (-)
Koordinasi, gait & keseimbangan : tidak dilakukan
5. Pemeriksaan Laboratorium
Hasil Hematologi tanggal 25 Februari 2015
KGD Ad Random : 256 mg/dl
Seorang laki-laki umur 55 tahun datang ke IGD RSUD Deli Serdang Lubuk Pakam dengan
keluhan lemah tangan dan kaki sebelah kiri yang dialaminya SMRS. Penderita merasakan
hal ini tiba-tiba pada saat duduk. Penderita tidak mengalami penurunan kesadaran, nyeri kepala (+),
kejang, mual dan muntah disangkal. Pada tahun 2006 penderita pernah mengalami keluhan yang
sama dan keadaan penderita membaik. Riwayat penyakit terdahulu yang dialami penderita
adalah stroke non hemoragik, DM, dan hipertensi. Riwayat penyakit keluarga tidak ada

Pada pemeriksaan Neurologis di dapatkan:

GCS: E4 M6 V5 , TD: 110/70 mmHg, Pols: 84 x/i, RR: 20 x/i, T: 36,5 C
Nn. Craniales: Paresis N. VII

MOTORIK SUPERIOR INFERIOR

Gerakan +/ +/
Kekuatan 5555 / 4444 555 / 333
Tonus N/N N/N
Trofi Eutrofi Eutrofi
Refleks Fisiologis -/- -/-
Refleks Patologis -/- - / - (B)
Klonus -/-

Sensitablitas dan vegetatif : dalam batas normal

5. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan Tgl 22 Februari 2015
KGD Sewaktu : 142 mg/ dL

VI. DIAGNOSIS
1. Diagnosis Klinis : - Hemiparese sinistra
- Paresis N. VII

Diagnosis Topis : Hemisphere Dextra

Diagnosis Etiologi : Stroke Non Hemoragic

2. DM Tipe 2
1. IVFD RL 20 gtt/i
2. Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam
3. Inj. Citicoline 1 amp/12 jam
4. Clopidogrel 1x 1
5. Amlodipin 5 mg 3x1
6. Antasida 3 x 1
7. Piracetam 3 x 2 tablet

VIII. USUL
- Head CT Scan
- Fisioterapi

Alogartitma Gajah Mada

Penurunan Kesadaran (-)
Nyeri Kepala (-)
Refleks Babinski (-)