RHINOSINUSITIS ALERGIKA
Winna Ekaputri
1320221143
KEPANITERAAN KLINIK
DEPARTEMEN ILMU ILMU ANESTESI DAN REANIMASI
RS TK. II DR A.K. GANI PALEMBANG 1
STATUS PASIEN
Nama : Ny. MJ
Umur : 59 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Jalan Karya Sepakat, Palembang
Status : Menikah
Agama : Islam
Diagnosis pre operasi : Rhinosinusitis Alergika
Jenis pembedahan : Irigasi Sinus Maksilaris
Jenis anestesi : General Anestesi
Tanggal masuk : 19 Febuari 2015
Tanggal Operasi : 20 Febuari 2015
No.Rekam Medis : 297XXX
ANAMNESA
KELUHAN UTAMA
Hidung kanan tersumbat
KELUHAN TAMBAHAN
Bersin-bersin, pilek, terasa cairan tertelan di
tenggorokan, nyeri pada pipi, nyeri kepala, kepala
terasa berat, terasa penuh pada pipi
3
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien datang dengan keluhan hidung
kanan tersumbat sejak 4 bulan yang lalu.
Keluhan dirasakan hilang timbul, dan memberat
saat sore hari.
Saat pagi hari, pasien mengeluh bersin-
bersin yang disertai pilek encer dan banyak.
Keluhan bersin dan pileknya tersebut biasanya
mereda pada siang hari.
4
Pasien juga merasa seperti ada cairan tertelan di
tenggorok. Selain itu, pasien juga mengeluh adanya
nyeri pada pipi, nyeri kepala, kepala terasa berat, dan
terasa penuh pada pipi. Keluhan-keluhan tersebut
dirasakan terutama saat menunduk.
Pasien menyangkal adanya demam, batuk, nyeri
tenggorokan, nafas berbau busuk, suara sengau,
mimisan, gangguan penghiduan, gangguan penglihatan,
dan gangguan pendengaran.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Pasien pernah mengalami keluhan seperti ini
sebelumnya 2 tahun yang lalu. Saat itu pasien
mendapat obat tetes hidung dan obat tablet. Keluhan
sempat mereda namun timbul kembali beberapa bulan
kemudian.
Pasien memiliki riwayat hipertensi terkontrol,
dan pasien rutin minum obat amlodipin. Selain itu
pasien juga mempunyai alergi terhadap makanan laut.
Riwayat sakit jantung, diabetes mellitus, asma, dan
penyakit paru disangkal.
6
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Riwayat Hipertensi (+)Riwayat Asma (+) Riwayat
Alergi obat dan makanan (-)Riwayat Diabetes
mellitus (-) Riwayat TB Paru (-)
LAIN-LAIN
Gigi goyang : disangkal
Gigi palsu : disangkal
Konsumsi obat-obatan tertentu: amlodipin
PEMERIKSAAN FISIK
Status generalis
Keadaan Umum : Sakit Ringan
Kesadaran : Compos mentis
Tinggi Badan: 156 cm Berat Badan: 50 kg
Abdomen : Bising usus (+) normal, nyeri tekan (-), hepar lien
tidak teraba
14
KAJIAN SISTEM
Hilangnya Gigi : Ya
Masalah Mobilisasi Leher : Tidak
Leher Pendek : Tidak
Batuk : Tidak
Sesak Napas : Tidak
Sakit Dada : Tidak
Denyut Jantung Tidak Normal : Tidak
Muntah : tidak
Pingsan : tidak
Stroke : tidak
Kejang : tidak
Sedang hamil : tidak
Kelainan tulang belakang : tidak
KESIMPULAN
Berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisik
maka:
Diagnosis pre operatif: Rhinosinusistis Alergika
Status operatif : ASA II, Mallampati I
Jenis operasi : Irigasi Sinus Maksilaris
Jenis anestesi : General Anastesi
PENILAIAN JALAN NAPAS
1. Kondisi yang menyulitkan untuk intubasi
: Anomali kongenital
: Peradangan pada jalan napas Abses
Retropharyngeal, Epiglottitis
: Tumor didalam cavitas oral dan laring
PENILAIAN JALAN NAPAS
: Pembesaran Kelenjar
Tiroid
Soft palate
Uvula
PENILAIAN JALAN NAPAS
Laryngoscopic view
Grinding
LAPORAN ANESTESI
Pre Operatif
Puasa (+) selama 8
tidak ada
Informed Consent jam , pasien
pemakaian gigi
(+) dipuasakan mulai
palsu
pkl 23.00
Z-79
Disposible (Do not reuse)
Oral/ Nasal
Radiopaque marker
3) Other equipments
3.1 Stylet
3.2 Oropharyngeal or nasopharyngeal airway
Oral airway
Nasal airway
3.3) Suction catheter
3.4) Slip joint
3.5) Face mask and self inflating bag
Induksi
Propofol (2-2,5 mg/kgBB), BB 50 kg
2 x 50 kg = 100 2,5 x 50 kg = 125
Dosis yang diberikan 120 mg
Pelumpuh Otot
Atracurium/Tracrium (0.5-0.6 mg/kgBB), BB 50 kg
0.5 x 50 = 25 0.6 x 50 = 30
Dosis yang diberikan 30 mg
Inj. Ondansentron: 8 mg
As Tranexamat : 500 mg
Tramadol 100 mg drip dalam RL 500cc
Input : infuse RL 2 x 500 ml
Output: perdarahan minimal 50 cc
INTRAOPERATIF (20 Februari 2015)
Tindakan Operasi : Irigasi Sinus Maksilaris
Tindakan Anestesi : General anestesi
Lama Operasi : 30 menit (09.05 09.35)
Lama Anestesi : 50 menit (08.55 09.45)
Jenis Anestesi :
General anestesi dengan teknik Semi Close Circuit
System dengan ETT No. 7 menggunakan O2 2L, N2O
2L, dan Sevofluran 1-2 vol%
Posisi : Supine
Pernafasan : Terkontrol
Infus : Ringer Laktat pada tangan
kanan 500cc
Premedikasi : Fentanyl 100g i.v
SA 0,25 mg i.v
Ondansetron 8 mg i.v
Induksi : Propofol 120 mg i.v
Relaksasi :Atracurium Besylate 30 mg
iv
Reverse : neostigmin : SA = 3 : 2
Rumatan : O2 2 L, N2O 2 L dan
Sevofluran 1-2 vol%
Medikasi tambahan : As Tranexamat 500 mg
Tramadol 100 mg drip dalam
RL 500cc
Intubasi : Laringoskop blade no 3
Endotracheal Tube No. 7
cuff (+)
Cairan : Cairan Masuk: RL 2 x 500 cc,
cairan keluar tidak dapat
dimonitoring tidak
dilakukan pemasangan
kateter.
TERAPI CAIRAN
MAINTENANCE OPERATIF
Dewasa : 2 ml/kgBB Dewasa
BB pasien : 50 kg Besar : 8 ml/kgBB/jam
Sedang : 6 ml/kgBB/jam
Kecil : 4 ml/kgBB/jam
2 x 50 = 100 ml
6 x 50 = 300 ml
PUASA Jam pertama : M + O + P (50%)
Jam Kedua : M + O + P (25%)
Jam pertama : 50%
Jam Ketiga : M + O + P (25%)
Jam Kedua : 25% Jam Keempat : M + O
Jam Ketiga : 25%
an- aesthtos
Injeksi
Relaksasi Otot Analgesia
Inhalasi
Ketidaksadaran
PARENTERAL PEREKTAL
PERINHALASI
Inhalasi dengan
Inhalasi dengan respirasi
respirasi spontan
kendali
-Sungkup wajah
-Intubasi endotrakeal
-Intubasi endotrakeal
-Laryngeal mask airway
-Laryngeal mask airway
(LMA)
(LMA)
Infant &
Pembedahan
anak usia nya luas
muda
Untuk tindakan
operasi yang
Indikasi lama
Anestesi Keadaan umum
Umum pasien cukup
baik (ASA I atau
Riwayat ASA II)
penderita
Penderita
toksik/ alergi
sakit mental
obat anestesi
lokal
Pembedahan
lama
Umur
Bahaya
kebakaran dan Status fisik
ledakan
FAKTOR YANG
MEMPENGARUH
I PILIHAN
Keinginan ANESTESI Posisi
pasien Pembedahan
Keterampilan Keterampilan
dan dan
pengalaman kebutuhan
dokter dokter
anestesiologi pembedah
Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi
Anestesi Umum
ZAT
LAIN
ANESTESTIKA
RESPIRASI
Pada setiap inspirasi sejumlah zat anestesika akan masuk
ke dalam paru-paru (alveolus)
STADIUM IV
(stadium paralisis)
(paralisis medula oblongata) Kegagalan pernapasan
diikuti kegagalan sirkulasi. TD tak dapat diukur,
denyut jantung berhenti kematian. Kelumpuhan
pernapasan tidak dapat diatasi dengan pernapasan
buatan.
I. Stadium analgesia /stadium disorientasi
mulai dari induksi sampai hilangnya kesadaran
- refleks bola mata mulai negative
- frekuensi pernafasan mulai tinggi
- pergerakan bola mata mulai (-)
- takikardi
- refleks masih positif
III.Stadium operasi
pernafasan mulai teratur
refleks refleks negatif
Macam-Macam Teknik Anestesi
Open drop method untuk anestesik yang menguap
Ureum, Creatinin,
Bedah mayor
Elektrolit
Tes fungsi hati (Liver Bedah mayor pada pasien umur > 50
Function Test) tahun.
ASA
Pasien sehat tanpa kelainan organik, biokimia, atau
Kelas I
psikiatri.
Pasien dengan penyakit sistemik ringan sampai sedang,
Kelas II
tanpa limitasi aktivitas sehari-hari.
Pasien dengan penyakit sistemik berat, yang membatasi
Kelas III
aktivitas normal.
Pasien dengan penyakit berat yang mengancam nyawa
Kelas IV
dengan maupun tanpa operasi.
Pasien sekarat yang memiliki harapan hidup kecil tapi
Kelas V
tetap dilakukan operasi sebagai upaya resusitasi.
Pasien dengan kematian batang otak yang organ tubuhnya
Kelas VI
akan diambil untuk tujuan donor
E Operasi emergensi, statusnya mengikuti kelas I VI diatas.
Tabel Fasting Guideline Pre-operatif
Usia Pasien Intake Oral Lama Puasa (Jam) Puasa Yg Diberikan
Clear fluid 2
< 6 bln Breast milk 3 20 cc/kg
Formula milk 4
Clear fluid 2
6 bln 5 thn Formula milk 4 10 cc/kg
Solid 6
Clear fluid 2
>5 thn 10 cc/kg
Solid 6
2
Adult, op. Clear fuid
Puasa mulai jam
Pagi Solid
12 mlm
2
Adult, op. Clear fluid
Puasa mulai jam 8
Siang Solid
PRE MEDIKASI
Menimbulkan rasa nyaman bagi pasien
Memudahkan atau memperlancar induksi
Mengurangi jumlah obat-obat anestesi
Menekan refleks-refleks yang tidak diinginkan
(muntah/liur)
Mengurangi sekresi kelenjar saliva dan lambung
Mengurangi rasa sakit
NO. JENIS OBAT DOSIS (DEWASA)
SEDATIF:
Diazepam 5-10 mg
1 Difenhidramin 1 mg/kgBB
Promethazin 1 mg/kgBB
Midazolam 0,1-0,2 mg/kgBB
ANALGETIK OPIAT
Petidin 1-2 mg/kgBB
2 Morfin 0,1-0,2 mg/kgBB
Fentanil 1-2 g/kgBB
ANALGETIK NON OPIAT Disesuaikan
ANTIKHOLINERGIK:
3
Sulfas atropine 0,1 mg/kgBB
ANTIEMETIK:
4 Ondansetron 4-8 mg (iv) dewasa
Metoklopramid 10 mg (iv) dewasa
PROFILAKSIS ASPIRASI
Cimetidin
5
Ranitidine Dosis disesuaikan
Stetoscope untuk mendengarkan suara paru dan jantung.
S Scope Laringo-Scope: pilih bilah atau daun (blade) yang sesuai dengan usia
pasien. Lampu harus cukup terang.
Pipa trakea, pilih sesuai usia. Usia < 5 tahun tanpa balon (cuffed) dan >5
T Tubes
tahun dengan balloon (cuffed).
T Tapes Plaster untuk fiksasi pipa supaya tidak terdorong atau tercabut.
Mandrin atau stilet dari kawat dibungkus plastik (kabel) yang mudah
I Introducer
dibengkokkan untuk pemandu supaya pipa trakea mudah dimasukkan.
INDUKSI
IINHALASI INDUKSI
INDUKSI INTRAMUSK
INTRAVENA ULAR
INDUKSI
MENCURI
OBJEK KRITERIA NILAI