TEXT BOOK READING

ANASTESI
OLEH :
PUTRI ALIYA
101007010014

KONSULEN:
dr. Adji Mustiaji SpAn
 CAIRAN KOLOID
Aktivitas osmotik zat koloid dengan berat molekul tinggi
cenderung untuk mempertahankan cairan intravascular.
Sementara paruh cairan kristaloid intravaskular adalah
20-30 menit, sebagian larutan koloid intravaskular
memiliki paruh antara 3 dan 6 jam. Komplikasi biaya
dan substansial terkait dengan koloid cenderung untuk
membatasi penggunaannya. Umumnya indikasi untuk
koloid meliputi : 1. Resusitasi pada pasien dengan
defisit cairan intravascular yang parah ( misalnya : syok
hemoragik ) sebelum kedatangan darah untuk
transfusi , dan 2. Resusitasi cairan dengan adanya
hipoalbuminemia atau kondisi parah yang berhubungan
dengan hilangnya protein besar seperti luka bakar.
Banyak dokter juga menggunakan larutan
koloid dan kristaloid bersamaan saat
penggantian cairan perlu melebihi 3-4 L
sebelum transfusi. Perlu dicatat bahwa larutan
ini disusun saline normal ( Cl 145-154 meq /
L ) dan juga dapat menyebabkan asidosis
metabolik hiperkloremik.
Beberapa cairan koloid umumnya tersedia.
Semua berasal dari baik protein plasma atau
polimer glukosa sintetis dan disediakan dalam
larutan elektrolit isotonik.
Koloid darah yang diturunkan meliputi
albumin (5 % dan 25 % cairan ) dan fraksi
protein plasma (5%). Keduanya dipanaskan
sampai 60oC selama setidaknya 10 jam untuk
meminimalkan risiko penularan hepatitis dan
penyakit virus menular lainnya. fraksi protein
plasma mengandung alpha dan beta globulin
selain albumin dan kadang-kadang
menghasilkan reaksi hipotensi. Reaksi alergi
ini dapat melibatkan aktivator dari
prekallikrein.
Koloid sintetik termasuk pati dekstrosa dan gelatin. Gelatin
berhubungan dengan reaksi alergi histamin - dimediasi
dan tidak tersedia di Amerika Serikat. Dekstran tersedia
sebagai dekstran 70 ( macrodex ) dan dextran 40
( rheomacrodex ), yang memiliki berat molekul rata-rata
70.000 dan 40.000, masing-masing. Meskipun dekstran 70
adalah volume ekspander lebih baik dari dekstran 40,
yang terakhir juga meningkatkan aliran darah melalui
mikrosirkulasi , mungkin dengan mengurangi kekentalan
darah. Efek antiplatelet juga dijelaskan untuk dekstran.
infus melebihi 20 mL / Kg / d dapat mengganggu darah,
dapat memperpanjang waktu perdarahan ( dekstran 40 ),
dan telah dikaitkan dengan gagal ginjal. Dekstran juga
bisa antigenik, dan kedua anafilaktoid ringan dan berat
dan reaksi anafilaksis. Dekstran 1 ( Promit ) dapat
diberikan sebelum dekstran 40 atau dekstran 70 untuk
mencegah reaksi anafilaksis yang parah; bertindak
sebagai hapten dan mengikat setiap antibodi dekstran.
Hetastarch ( HES ) tersedia sebagai larutan 6
% dengan berat molekul rata-rata 450.000.
Molekul kecil dieliminasi oleh ginjal,
sedangkan molekul besar harus terlebih
dahulu dipecah oleh amilase. Hetastarch
sangat efektif sebagai plasma expander dan
lebih murah dari pada albumin. Selain itu,
hetastarch adalah nonantigenik, dan reaksi
anafilaktoid jarang terjadi. Studi koagulasi
dan waktu perdarahan umumnya tidak
terpengaruh infus berikut hingga 1-2 L.
 TERAPI CAIRAN PERIOPERATIF

Terapi cairan perioperatif termasuk

penggantian kehilangan normal (kebutuhan
pemeliharaan), yang sudah ada sebelumnya
defisit cairan, dan luka bedah termasuk
kehilangan darah.
 KEBUTUHAN PEMELIHARAAN YANG NORMAL
Dengan tidak adanya asupan oral, defisit
cairan dan elektrolit dengan cepat dapat
berkembang sebagai hasil dari pembentukan
urine, sekresi pencernaan, berkeringat, dan
kerugian insensible dari kulit dan saluran
pernapasan. Kebutuhan pemeliharaan normal
dapat diperkirakan dari tabel 29-3. Cairan
seperti D51/4NS dan D51/2NS yang paling sering
digunakan karena kehilangan ini biasanya
hipotonik ( kehilangan air lebih dari kehilangan
natrium).
Table 29-3. estimating maintenance fluid requirements

WEIGHT RATE

For the first 10 kg 4 mL/kg/h

For the next 10-20 kg Add 2 mL/kg/h

For each kg above 20 kg Add 1 mL/kg/h

Example: what are the maintenance fluid

requirements for a 25kg child?
Answer: 40 + 20 + 5 = 65 mL/h
 DEFISIT YANG SUDAH ADA SEBELUMNYA

Pasien yang menjalani operasi setelah puasa

semalam tanpa asupan cairan akan
mengalami defisit yang sudah ada
sebelumnya proporsional dengan durasi
puasa. Defisit dapat diperkirakan dengan
cara mengalikan tarif pemeliharaan normal
dengan panjang puasa. Untuk rata-rata pria
70 - kg puasa selama 8 jam, jumlah ini ( 40
+ 20 + 50 ) mL/h x 8 jam, atau 880 mL.
( pada kenyataannya , defisit ini akan agak
kurang sebagai akibat dari konservasi
ginjal ).
Kehilangan cairan yang abnormal sering
berkontribusi terhadap defisit pra operasi.
Perdarahan pra operasi, muntah, diuresis,
atau diare sering berkontribusi. Kehilangan
okultisme (benar-benar redistribusi ; lihat di
bawah ) karena penyerapan cairan oleh
trauma atau terinfeksi jaringan atau ascites
juga sangat besar. Peningkatan insensible
losses akibat hiperventilasi, demam, dan
berkeringat sering terlalu tampak.
Idealnya, semua defisit harus diganti
sebelum operasi pada semua pasien. cairan
yang digunakan harus sama dengan
komposisi cairan yang hilang ( Tabel 29-4 ).
KEHILANGAN CAIRAN BEDAH

Kehilangan Darah
Salah satu tugas yang paling penting dari
anestesi adalah untuk terus memantau dan
memperkirakan kehilangan darah.
Sedangkan perkiraan yang rumit oleh
perdarahan okultisme ke dalam luka atau di
bawah tirai bedah, akurasi penting untuk
memandu terapi cairan dan transfusi.
Metode yang paling umum digunakan untuk
memperkirakan kehilangan darah adalah pengukuran
darah dalam wadah hisap bedah dan visual
memperkirakan darah pada spons bedah dan laparotomi
bantalan ( " lap " ). Sebuah spons sepenuhnya direndam
( 4 x 4 ) dikatakan untuk menahan 10 ml darah,
sedangkan " lap " yang terendam memegang 100-150 mL.
Perkiraan yang lebih akurat diperoleh jika spons dan " lap
" ditimbang sebelum dan setelah digunakan ( terutama
selama prosedur pediatrik ). Penggunaan mengairi cairan
mempersulit perkiraan, namun mereka digunakan harus
dicatat dan beberapa upaya dilakukan untuk
mengimbangi mereka. Hematocrits serial atau konsentrasi
hemoglobin mencerminkan rasio sel darah plasma, belum
tentu kehilangan darah; Selain itu, pergeseran cairan
cepat dan penggantian intravena mempengaruhi
pengukuran. Hematocrits mungkin berguna selama
prosedur panjang atau ketika perkiraan sulit.
Kehilangan Cairan Lainnya
Prosedur bedah banyak berhubungan dengan
kehilangan wajib cairan selain darah.
Kehilangan tersebut terutama disebabkan
penguapan dan redistribusi internal cairan
tubuh. kehilangan menguapkan yang paling
jelas dengan luka besar dan berbanding lurus
dengan luas permukaan terekspos dan durasi
prosedur bedah.
Redistribusi internal cairan sering disebut " jarak ketiga "
dapat menyebabkan pergeseran cairan besar dan deplesi
intravaskular yang parah. Trauma, meradang, atau jaringan
yang terinfeksi (seperti yang terjadi dengan luka bakar, luka
yang luas, pembedahan bedah, atau peritonitis) dapat
menyerap sejumlah besar cairan dalam ruang interstitial dan
dapat mentranslokasi cairan di permukaan serosal ( ascites )
atau ke lumen. Intinya adalah peningkatan wajib dalam
komponen nonfungsional dari kompartemen ekstraseluler,
karena cairan ini tidak mudah menyeimbangkan dengan sisa
kompartemen. Pergeseran cairan ini tidak dapat dicegah
dengan pembatasan cairan dan mengorbankan kedua
fungsional ekstraseluler dan kompartemen cairan
intraseluler. Disfungsi seluler sebagai akibat dari hipoksia
dapat menghasilkan peningkatan volume cairan intraseluler,
juga dengan mengorbankan kompartemen ekstraseluler
fungsional. terakhir, kerugian yang signifikan cairan limfatik
mungkin terjadi selama pembedahan retroperitoneal luas.
 INTRAOPERATIF CAIRAN PENGGANTI

Terapi cairan intraoperatif harus mencakup

memasok kebutuhan cairan dasar dan
mengganti defisit operasi residu serta
kehilangan intraoperatif ( darah, redistribusi
cairan, dan penguapan ). Pemilihan jenis
cairan infus tergantung pada prosedur
pembedahan dan kehilangan darah yang
diharapkan. Untuk prosedur yang melibatkan
kehilangan darah minimal dan pergeseran
cairan, cairan perawatan dapat digunakan.
Untuk semua prosedur lainnya, injeksi Ringer
Laktat umumnya digunakan bahkan untuk
kebutuhan pemeliharaan. Liter pertama sering
Mengganti kehilangan Darah
Idealnya , kehilangan darah harus diganti dengan cairan
kristaloid atau koloid untuk mempertahankan volume
intravaskular ( normovolemia ) sampai bahaya anemia
melebihi risiko transfusi. Pada saat itu, lanjut kehilangan
darah diganti dengan transfusi sel darah merah untuk
menjaga konsentrasi hemoglobin ( atau hematokrit ) di
tingkat itu. Bagi kebanyakan pasien, titik yang sesuai
dengan hemoglobin antara 7 dan 10 g / dL ( atau
hematokrit 21-30 % ). Di bawah hemoglobin dari 7 g/dL,
curah jantung istirahat harus meningkatkan besar untuk
mempertahankan pengiriman oksigen normal ( Bab 22 ).
Sebuah tingkat 10 g/dL umumnya digunakan untuk
pasien tua dan orang-orang dengan penyakit jantung dan
paru yang signifikan. Batas yang lebih tinggi dapat
digunakan jika terus kehilangan darah yang cepat
diharapkan.
Dalam prakteknya, kebanyakan dokter
memberikan injeksi Lactated Ringer di sekitar
3-4 kali volume darah yang hilang, atau koloid
dalam rasio 1: 1, sampai titik transfusi
tercapai. Pada saat itu, darah diganti satuan
unit seperti yang hilang, baik dengan seluruh
darah atau dilarutkan dikemas sel darah
merah ( satu unit whole blood adalah sekitar
500 mL pada orang dewasa ).
Titik Transfusi dapat ditentukan sebelum
operasi dari hematokrit dan dengan
memperkirakan volume darah ( Tabel 29-5 ).
Pasien dengan hematokrit yang normal
umumnya harus ditransfusi hanya setelah
kerugian yang lebih besar dari 10-20 % dari
volume darah mereka. Titik yang tepat
didasarkan pada kondisi medis pasien dan
prosedur bedah. Jumlah kehilangan darah
yang diperlukan untuk hematokrit jatuh ke 30
% dapat dihitung sebagai berikut:
1. Perkiraan volume darah dari tabel 29-5.
2. Perkirakan volume sel darah merah di hematokrit
pra operasi ( RBCVpreop ) .
3. Perkiraan volume sel merah pada hematokrit 30 %
( RBCV30 % ) , dengan asumsi volume darah yang
normal dipertahankan .
4. Hitung merah hilangnya volume sel ketika
hematokrit adalah 30 % ; RBCVlost - RBCV30 % .
5. kehilangan darah yang diijinkan = RBCV lost x 3

Contoh: seorang wanita 85kg memiliki hematokrit pra

operasi dari 35 % . Berapa banyak kehilangan darah
akan menurunkan hematokrit nya menjadi 35% ?
Perkiraan volume darah = 65 mL / kg x 85 kg
= 5525 mL
RBCV35 % = 5525 x 35 % = 1.934 mL
RBCV30 % = 5525 x 30 % = 1.657 mL
Hilangnya sel darah merah pada 30 % =
1934-1657 = 277 mL
Kehilangan darah yang diijinkan = 3 x 277 mL
= 831 mL

Oleh karena itu , transfusi harus

dipertimbangkan ketika kehilangan darah
pasien ini melebihi 800 mL .
Panduan yang berguna lainnya yang biasa
digunakan adalah sebagai berikut : 1. Satu
unit sel darah merah akan meningkatkan
hemoglobin 1 g/dL dan hematokrit 2-3%
( pada orang dewasa ) dan 2. 10 mL/kg
transfusi sel darah merah akan meningkat
konsentrasi hemoglobin sebesar 3 g/dL dan
hematokrit sebesar 10 % .
Mengganti Redistributive & menguapkan
Kehilangan
Karena kehilangan ini terutama terkait dengan
luka ukuran dan tingkat pembedahan bedah
dan manipulasi, prosedur dapat
diklasifikasikan menurut tingkat trauma
jaringan. Kehilangan cairan tambahan ini
dapat diganti sesuai dengan tabel 29-6,
berdasarkan jaringan trauma minimal, sedang,
atau berat. Nilai-nilai ini hanya pedoman, dan
kebutuhan aktual bervariasi dari pasien ke
pasien.
 TRANSFUSI
KELOMPOK DARAH
Membran sel darah merah manusia yang diperkirakan
mengandung setidaknya 300 determinan antigenik yang
berbeda. Setidaknya 20 sistem golongan darah antigen
terpisah diketahui; ekspresi masing-masing berada di
bawah kontrol genetik dari kromosom lokus yang
terpisah. Untungnya, hanya ABO dan sistem Rh penting
dalam sebagian besar transfusi darah. Individu sering
menghasilkan antibodi ( alloantibodies ) ke alel mereka
kekurangan dalam setiap sistem. Antibodi tersebut
bertanggung jawab atas reaksi paling serius terhadap
transfusi. antibodi mungkin terjadi " alami " atau dalam
menanggapi sensitisasi dari sebelumnya atau kehamilan.
THANK YOU