PERITONITIS LOCAL ET CAUSA

APENDISITIS PERFORASI

Pembimbing:
dr. Johan Lucas, Sp.B

Penyusun:
Steven - 406152088

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDDAH

PERIODE PERIODE 5 JUNI 2017 19 AGUSTUS 2017
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIAWI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
Identitas Pasien
Nama : Tn. JA
Umur : 24 tahun
Jenis Kelamin : Laki laki
Masuk RS : 09 Juli 2017
Anamnesa
Keluhan Utama : Nyeri pada perut kanan bawah
Keluhan Tambahan : Kembung, mual, muntah, demam

Riwayat Perjalanan Penyakit:

Pasien datang ke IGD RSUD Ciawi dengan keluhan nyeri pada perut
kanan bawah sejak 2 hari SMRS. Pada hari senin subuh (2 hari SMRS)
pasien mengeluh nyeri di sekitar pusar, nyeri dirasakan terus-menerus.
Beberapa jam kemudian, nyeri dirasakan berpindah ke perut kanan
bawah dan terasa memberat, nyeri dirasakan menetap. Nyeri tidak
menjalar, memburuk saat bergerak atau terjadi perubahan posisi tubuh
dan pasien cenderung diam saat nyeri. Sejak sakit pasien mengeluh
perut terasa kembung, mual, dan muntah > 10 kali isi makanan.
Muntah terakhir 2 jam sebelum dibawa ke IGD, isi makanan. Demam
timbul setelah nyeri perut, 38C. BAK tidak ada keluhan. Pasien belum
BAB sejak 3 hari SMRS, tetapi kentut masih bisa. Pasien makan sedikit
tetapi masih mau minum air. Pasien mengaku mengonsumsi obat
maag yang dibeli di warung.
Anamnesa
Riwayat Penyakit Dahulu : -
Riwayat Penyakit Keluarga : -
Riwayat Pengobatan : Minum obat maag dari
warung
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi : 96 x/menit
Frekuensi Nafas : 22x/menit
Suhu : 38,7 oC
Pemeriksaan Fisik
Leher
Tidak ada tanda-tanda peradangan, letak trakea ditengah, kelenjar tiroid tidak
terlihat, KGB tidak membesar dan tidak nyeri tekan

Toraks
Inspeksi Bentuk dada bagian depan simetris, tidak ada tanda- tanda
peradangan, tidak ada retraksi interkostal
Palpasi Stem fremitus kanan kiri sama kuat
Perkusi Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi Suara nafas vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/-
Pemeriksaan Fisik
Jantung
Inspeksi Ictus cordis tak tampak
Palpasi Ictus cordis teraba di i.c.s. V midclavicula line sin., tak kuat
angkat
Perkusi Redup
batas atas : ICS II parasternal line sinistra
batas kanan : Midsternal line
batas kiri : ICS V midclavicula line sinistra
Auskultasi Bunyi jantung I dan II reguler murni, murmur (-), gallop (-)
Pemeriksaan Fisik
Regio Abdomen
Inspeksi Datar, Bowel Contour (-), Bowel Movement (-).
Auskultasi BU (+) normal 12x/menit.
Palpasi Nyeri tekan seluruh lapang kuadran (+), Defans muskular (+)
minimal, McBurney (+), Blumberg (), Rovsing (), Psoas (-),
Obturator (-).
Perkusi Timpani, Nyeri perkusi (+), Pekak hati (+).
Resume
Telah diperiksa seorang pria berusia 24 tahun dengan keluhan nyeri
pada perut kanan bawah sejak 2 hari SMRS. Awalnya pasien
mengeluh nyeri sekitar pusar, nyeri dirasakan terus-menerus, 4 jam
kemudian nyeri dirasakan berpindah ke perut kanan bawah dan terasa
memberat, dan menetap. Nyeri tidak menjalar, memburuk saat
bergerak atau terjadi perubahan posisi tubuh dan pasien cenderung
diam saat nyeri. Sejak sakit pasien mengeluh perut terasa kembung,
mual, dan muntah 10 kali isi makanan, muntah terakhir 2 jam SMRS.
Demam timbul setelah nyeri perut, 38C. BAK tidak ada keluhan tetapi
pasien belum BAB 3 hari SMRS. Riwayat minum obat maag dari
warung.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan suhu 38,7 C, Nyeri tekan kuadran
kanan bawah (+), Defans muskular (+) minimal, McBurney (+),
Blumberg (+), Rovsing (+), Psoas (+), Obturator (+), Nyeri perkusi (+).
Diagnosis
Differential Diagnosis:
Peritonitis Local e/c Appendisitis Perforasi
Peritonitis Difus e/c Appendisitis Perforasi
Diagnosis Kerja:
Peritonitis local e/c Appendisitis Perforasi

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Hb, Ht, Leukosit, Trombosit, Hit. Jenis Leukosit, GDS, Elektrolit (K,
Na, Cl), Ureum, Creatinin, SGOT, SGPT
USG Abdomen
Pemeriksaan Penunjang
Parameter Hasil Nilai Normal
H2TL
HEMATOLOGI
Hb: 11,5mg/dl
Hemoglobin 15,2 11,7 - 15,5 g/dL
Ht: 35%
Hematokrit 42,0 35 - 47%
Trombosit: 234.000/mm3
Lekosit 18,300 4,000 11,000/uL
Leukosit: 18.800/mm3
Trombosit 215,000 150,000 440,000/uL
Tes
KIMIA Kehamilan (-)
Gula Darah Sewaktu 100 80 - 120 mg/dL
Ureum 19,6 10,0 50,0 mg/dL
Kreatinin 1,18 0,60 1,30 mg/dL
SGOT 9 0 50 U/L
SGPT 9 0 50 U/L
Pemeriksaan Penunjang

Parameter Hasil Nilai Normal

Hitung Jenis
Basofil 0 0-1
Eosinofil 0 0-3
Netrofil Batang 39 1-6
Neutrofil Segmen 44 50-70
Limfosit 15 20-40
Monosit 2 2-8
ALVARADOS SCORE
Alvarado score
Gejala Score
Nyeri berpindah ke RLQ 1
Mual/ muntah 1
Anoreksia 0
Tanda
Nyeri tekan RLQ 2
Nyeri tekan lepas pada RLQ 1
Demam 1
Hasil Lab
Leukositosis 2
Neutrofil shift to the left 1
Total 9
Terapi
IGD
IV line
DC

Farmakologi
AB
Analgesik

Operasi
Laparotomi Appendektomi Cito
Prognosa
Ad Vitam : Dubia ad Bonam
Ad Functionam : Bonam
Ad Sanationam : Bonam