LAPORAN KASUS

RS BHAYANGKARA TK.III
BALIKPAPAN

Disusun oleh :
dr. Maria Birgitta Trixie
Ruang Perawatan RS Bhayangkara
Tanggal : 27 Desember 2017 pk 22.00 WITA
Pemeriksaan Fisik
Ruang Perawatan Melati
Tanggal : 27 Desember 2017
Pemeriksaan Umum :
• Keadaan Umum : Tampak sakit berat
• Kesadaran : GCS 4 E1 V2 M1
• Vital Sign
• TD : 200/100 mmHg
• HR : 74 x/menit (kuat, regular)
• Suhu : 36 ºC
• RR : 30 x/menit (regular)
• SpO2 : 90%  saat hematemesis menjadi
82%
Pemeriksaan Sistem :

• Kepala
• Normocephal
• Mata
• Pupil bulat, isokor, diameter 5mm/ 5mm, reflex cahaya
langsung (-/-) dan tidak langsung (-/-), konjungtiva anemis (-/-),
sklera ikterik (-/-), oedema palpebra (-/-)
• Hidung
• Bentuk normal, nafas cuping hidung (-/-), sekret (-/-)
• Telinga
• Bentuk normal, tanda peradangan (-/-), sekret (-/-)
• Mulut
• Bibir kering (+), bibir sianosis (-), mukosa hiperemis (-)
• Leher
• Tidak teraba pembesaran KGB
• Axilla
• Tidak teraba pembesaran KGB
• Jantung
• Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
• Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V midclavicula line sinistra
• Perkusi : Batas jantung kiri ICS V MCL sinistra
Batas jantung kanan ICS VI sternal line dextra
Batas jantung atas ICS III parasternal line sinistra
• Auskultasi : BJ I - II (N), regular, murmur (-), gallop (-).
• Paru – paru
• Inspeksi : Gerakan simetris dalam keadaan statis dan dinamis
simetris, retraksi suprasternal (+), intercostalis (+)
• Palpasi : Stem fremitus dextra et sinistra sama kuat
• Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru
• Auskultasi : Suara nafas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-),
wheezing (-/-), ekspirasi memanjang (-/-)
• Abdomen
• Inspeksi : abdomen bagian epigastrium
cembung saat mengambil nafas
• Auskultasi : Bising Usus (+) 9 x/ menit,
peristaltik normal
• Perkusi : Timpani
• Palpasi : Supel
• Ekstremitas
• Akral hangat (+/+/-/-), oedema (-), CRT < 2 detik
• Kulit
• Turgor baik
Pemeriksaan Neurologis :

• GCS 4 : E1 V2 M1
• Tanda rangsangan meningeal
• Kaku kuduk dan Brudzinski 1: -
• Brudzinski 2 : -
• Brudzinski 3 : -
• Brudzinski 4 : tidak dilakukan
• Lateralisasi : kanan dan kiri sama
• Kekuatan : 1/1/1/1
• Refleks patologis :
• Babinski : +/- (tidak begitu jelas)
Skor Hasanuddin
1 Tekanan Darah  
-Sistole ≥200, Diastole ≥110 7,5
-Sistole <200, Diastole <110 1
2 Waktu Terjadinya Serangan  
-Sedang bergiat 6,5
-Tidak sedang bergiat 1
3 Sakit Kepala  
-Sangat hebat 10
-Hebat 7,5
-Ringan 1
-Tidak ada 0
4 Kesadaran Menurun  
-Langsung beberapa menit sampai 1 jam sesudah onset 10
-1 jam sampai 24 jam setelah onset 7,5
-Sesaat tapi pulih kembali 6
-≥ 24 jam sesudah onset 1
-Tidak ada 0
5 Muntah Proyektil  
-Langsung beberapa menit sampai 1 jam sesudah onset 10
-1 jam sampai 24 jam sesudah onset 7,5
-≥24 jam sesudah onset 1
-Tidak ada 0
Interpretasi :
-SNH <15, SH ≥ 15
Pada kasus : 7,5+1+7,5+1+10 = 27  SH
Skor Siriraj
Dengan menggunakan rumus :
(2,5xS) + (2xM) + (2xN) + (0,1xD) – (3xA) – 12
Pada kasus : ( 2,5x2)+(2x1)+(0,1x100)-(3x1)-12 = 2 
perdarahan supratentorial

KETERANGAN INTERPRETASI
S : Kesadaran Skor SSS > 1 : perdarahan supratentorial
0 = Kompos Mentis Skor SSS <-1 : infark serebri
1 = Somnolen Skor SSS -1 sampai 1 : meragukan
2 = Stupor / koma
M : Muntah
0 = Tidak ada
1 = ada
D : Tekanan diastolic
A : Ateroma
0 = Tidak ada
1 = Salah satu atau lebih (DM, Angina,
penyakit pembuluh darah)
Algoritma gajah
Mada
Pemeriksaan Penunjang -
LAB
PEMERIKSAAN DARAH
Hemoglobin (g/dL)
27-12-2017 pk 14.30 27-12-2017 pk 00.28
13.7  15.5
Angka normal
14 - 18 (L) 12 - 14 (P)

Erytrosit 5.35  5.32 4.5 – 5.5 (L) 4.5 – 5.0 (P)

Leukosit 18.300  17.900 5000-10000

Thrombosit 243.000  337.000 150000-400000
Hematokrit 43.9  43 42-54 (L) 35-38 (P)

Eosinofil, Basofil, Monosit 0,0,6.0  6.8 0-6

Neutrofil 87  87.3 40-60

Limfosit 7  5.9 20-45
Gula darah sewaktu 107  118 <200

Elektrolit
136.0 135-148
Natrium
3.50 3.50-5.50
Kalium
97.8 98-108
Klorida
Kimia klinik
14.8 <38 (L) <32 (P)
SGOT
14.1 <41 (L) < 31 (P)
SGPT
0.63 0.7-1.4 (L) 0.6-1.2 (P)
Kreatinin
23.7 10-50
Ureum
Pemeriksaan Penunjang EKG pk 14.10
Pemeriksaan Penunjang EKG pk 23.45
Daftar Masalah / Diagnosis Kerja
Terapi
Edukasi
• Menjelaskan mengenai keadaan pasien yang tidak
sadarkan diri dan kemungkinan adanya stroke
perdarahan
• Menjelaskan mengenai pemindahan ruangan untuk
memonitor keadaan pasien dan pemasangan alat-alat
seperti selang kencing dan selang untuk makan
• Menjelaskan mengenai kemungkinan terburuk yang
dapat terjadi pada pasien
• Menjelaskan bahwa pasien akan dirujuk untuk mendapat
penatalaksanaan lebih lanjut
Prognosis
• Quo ad vitam : ad malam
• Quo ad functionam : ad malam
• Quo ad sanationam : ad malam
Tinjauan Pustaka

Ascending Reticular Activating System

 suatu rangkaian / network system yg
berasal dari medulla spinalis menuju
rostral yaitu diensefalon melalui brain
stem sehingga kelainan yang mengenai
lintasan ARAS tersebut berada diantara
medulla, pons, mesencephalon menuju ke
subthalamus, hipothalamus, thalamus 
penurunan derajat kesadaran
.
Klasifikasi Penurunan
Kesadaran
Gangguan kesadaran tanpa disertai kelainan fokal Gangguan iskemik
dan kaku kuduk Gangguan metabolik
Intoksikasi
Infeksi sistemis
Hipertermia
Epilepsi
Gangguan kesadaran tanpa disertai kelainan fokal Perdarahan subarakhnoid
tapi disertai kaku kuduk Radang selaput otak
Radang otak
Gangguan kesadaran dengan kelainan fokal Tumor otak
Perdarahan otak
Infark otak
Abses otak
Kesadaran kualitatif

Pada kasus : koma

Kesadaran kuantitatif
Patofisiologi
Etiologi
Penyebab metabolik atau sistemik Keterangan
Hypoxia-iskemia Syok, hampir tenggelam, gagal jantung / pernapasan,
strangulasi
Kelainan metabolik Hipoglikemia, KAD, ensefalopati hepatik, uremia, elektrolit
imbalans
Toksik / racun Narkotik, antidepresan, sianida, kokain, heroin
Infeksi Bakterial (contoh : Rickettisa), virus
Paroxysmal disorders Epilepiy, migraine

Penyebab struktural Keterangan

Vaskular Infark serebral, perdarahan cerebral
Infeksi Ensefalitis, meningitis
Neoplasma Primer atau metastasis (biasanya adalah tumor yang
memblokir drainase CSF dan menyebabkan hydrocephalus /
herniasi)

Trauma Kontusio, hematoma epidural / subdural

Herniasi Herniasi sentral, herniasi unkus, herniasi singuli
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik neurologis
• Pola pernafasan Level kesadaran kuantitatif & kualitatif
Pupil  Diperiksa: ukuran, reaktivitas cahaya
o Simetris/reaktivitas cahaya normal, petunjuk bahwa integritas
mesensefalon baik. Pupil reaksi normal, reflek kornea dan
okulosefalik (-), dicurigai suatu koma metabolik
o Mid posisi (2-5 mm), fixed dan irregular, lesi mesenfalon fokal.
o Pupil reaktif pint-point, pada kerusakan pons, intoksikasi opiat
kolinergik.
o Dilatasi unilateral dan fixed, terjadi herniasi.
o Pupil bilateral fixed dan dilatasi, herniasi sentral, hipoksik-
iskemi global, keracunan barbiturat.
Funduskopi, Refleks okulosefalik (dolls eye manuevre), Refleks okulo
vestibuler, Refleks kornea, Refleks muntah, Respons motoric, Refleks
fisiologik dan patologik
Pemeriksaan Penunjang

 AGD
 DL, keton, faal hati, faal ginjal dan elektrolit.
 Pemeriksaan toksikologi, dari bahan urine, darah
dan bilasan lambung.
 Pemeriksaan khusus : pungsi lumbal, CT scan
kepala, EEG, EKG, foto toraks dan foto kepala
Terapi
a. Umum
 Tidurkan pasien dengan posisi lateral dekubitus & leher sedikit ekstensi jk tdk ada
KI seperti fraktur servikal dan tekanan intrakranial yg meningkat
 Posisi trendelenburg  mengeluarkan cairan trakeobronkhial.
 ABC  pastikan jalan nafas lapang, keluarkan gigi palsu jika ada, lakukan suction
di daerah nasofaring jika diduga ada cairan.
 Lakukan imobilisasi jika diduga ada trauma servikal
 Pasang infus + sampel darah
 Pasang monitoring jantung + EKG
 Pasang NGT  keluarkan isi cairan lambung untuk mencegah aspirasi
 Lakukan bilas lambung jika diduga ada intoksikasi  overdosis opium/ morfin 
berikan nalokson 0,01 mg/kgbb setiap 5-10 menit sampai kesadaran pulih
(maksimal 2 mg).
Terapi
Herniasi serebral
•Pasang ventilator lakukan hiperventilasi dengan target PCO2: 25- 30
mmHg.
•Manitol 20% dengan dosis 1-2 gr/ kgbb atau 100 gr iv selama 10-20
menit kemudian dilanjutkan 0,25-0,5 gr/kgbb atau 25 gr setiap 6 jam.
•Edema serebri karena tumor atau abses  dexa 10 mg iv lanjutkan 4-
6 mg setiap 6 jam.
•Konsul bedah saraf untuk operasi dekompresi  jk CT operable
(epidural hematom)
Pengobatan khusus tanpa herniasi serebral
•Ulang pemeriksaan neurologi lebih teliti
•Jika pada CT scan  tak ditemukan kelainan  lanjutkan px lumbal
pungsi (LP)  + infeksi berikan antibiotik yang sesuai & + perdarahan
terapi sesuai dengan pengobatan SAH
THANK YOU