LAPORAN JAGA

Oleh :

Tim Jaga Dokter Muda

Selasa, 8 Agustus 2017

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD DR MOEWARDI
SURAKARTA
2017
Identitas
Nama : An A

Usia : 4 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Karanganyar

No. RM : 01388206

Tanggal Masuk : 8 Agustus 2017

BB 13kg , TB 95 cm
Anamnesis
Keluhan Utama

Muntah darah
Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien demam, demam mendadak

tinggi sampai 38,0oC. Demam turun
dengan pemberian obat penurun
panas.
4 hari Pasien sebelumnya sehabis
mendapatkan imunisasi MR di
SMRS sekolah.
Adanya keluhan perdarahan (bintik
merah di badan, mimisan, gusi
berdarah, BAK merah dan BAB
hitam) disangkal.
Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien demam kembali, mendadak

tinggi, tidak ada batuk pilek dan
muntah, tidak ada perdarahan,
2 hari tidak ada riwayat keluar cairan dari
telinga, BAK nyeri tidak ada.
SMRS Pasien masih mau makan dan
minum sedikit. BAB dalam batas
normal, BAK tidak ada keluhan.
Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien muntah sejak pagi >5x, isi makanan dan

minum, volume tiap muntah gelas
belimbing, tidak disertai darah, ada lendir.
Pukul 14.00 pasien muntah 1x, berisi lendir
disertai semburat darah warna merah gelap,
Hari masuk volume gelas belimbing.

RS Tidak ada batuk, tidak ada mimisan, gusi

berdarah, BAK merah atau BAB hitam.
Tidak ada riwayat penyakit kuning, ada riwayat
mondok dengan keluhan muntah pada usia 11
bulan, namun tidak tahu diagnosisnya.
Riwayat perdarahan lama bila luka disangkal.
Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien muntah 2x isi lendir,

warna kuning, sebanyak 1
sendok makan, tidak ada
darah.
Saat di Tidak ada keluhan nyeri perut.
BAB warna coklat tua lembek,
IGD BAK terakhir 2 jam SMRS,
warna kuning.
Tidak ada riwayat konsumsi
obat.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat asma : (-)
Riwayat alergi : (-)
Riwayat mondok dengan keluhan serupa : ada,
pada usia 11 bulan

Riwayat Penyakit Keluarga & Lingkungan

Riwayat asma : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat Kehamilan dan kelahiran
Status ibu P1A0, dengan usia ibu saat hamil 28 tahun tanpa
adanya penyulit kehamilan, rutin kontrol dan tanpa konsumsi
obat-obatan.
Pasien lahir secara SC ai gagal induksi, berat lahir 3100 gram,
panjang badan 49 cm, langsung menangis, tidak biru, gerak
kuat. Kesan kehamilan dan kelahiran baik.

Riwayat Sosial Ekonomi

Ayah bekerja sebagai pegawai swasta, ibu sebagai PNS. Pasien
berobat menggunakan fasilitas BPJS kelas II
Kesan: riwayat sosial ekonomi cukup
Riwayat Imunisasi
0 bulan : Hepatitis B0
1 bulan : BCG, Polio 1
2 bulan : DPT-HB-HiB 1, Polio 2
3 bulan : DPT-HB-HiB 2, Polio 3
4 bulan : DPT-HB-HiB 3, polio 4
9 bulan : Campak
4 tahun : MR

Orang tua mengatakan pasien diimunisasi mengikuti

jadwal di KMS
Kesan imunisasi lengkap sesuai Kemenkes 2013.
Riwayat nutrisi
Pasien makan di rumah 3 kali sehari dengan nasi dan lauk
bervariasi, namun sulit makan. Terkadang pasien membeli
jajanan di sekolah.
Kesan kuantitas cukup dan kualitas nutrisi kurang
Riwayat Pertumbuhan dan
Perkembangan

Pertumbuhan: usia 4 tahun, BB 13 kg, TB 95 cm.

Kesan : pertumbuhan sesuai usia.

Perkembangan: Saat ini pasien berada di Pendidikan Anak

Usia Dini. Prestasi pasien di sekolah cukup baik. Pasien
mampu bersosialisasi dengan baik dan memiliki banyak
teman.
Kesan: perkembangan sesuai usia
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum & Tanda Vital

Keadaan Umum : Sakit sedang, CM, gizi kurang

Tanda Vital :
Laju Nadi : 138 x/menit
Laju Napas : 22 x/menit, irama reguler
Suhu : 37,8 C per aksiler
Saturasi : 96 %
STATUS GIZI
Perhitungan Status Gizi
4 tahun, 13 kg, 95 cm

BB/U= -2SD<z-score<0SD normoweight

TB/U = -2SD<z-score<0SD normoheight
BB/TB = -1SD<z-score<0SD gizi baik

Kesan: normoweight, normoheight, gizi baik (CDC, 2000)

Pemeriksaan Fisik

Kepala : mesocephal
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), mata
cekung (-/-), air mata (+/+), refleks cahaya (+/+)
Hidung : nafas cuping hidung (-), sekret (-)
Mulut : mukosa basah (+), sianosis (-)
Leher : kelenjar getah bening tidak membesar, tonsil T1-T1
hiperemis (-), faring hiperemis (-)
 Pemeriksaan Fisik
Thorax : retraksi (-)
Cor :
Inspeksi : ictus cordis tak tampak
Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat teraba di SIC 4 LMCS, thrill (-)
Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar
Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas normal, regular, bising (-)
Pulmo :
Inspeksi : pengembangan dinding dada kanan sama dengan kiri
Palpasi : fremitus raba kanan sama dengan kiri
Perkusi : sonor/sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi :suara dasar vesikuler (+/+), suarat tambahan (-/-)
Pemeriksaan Fisik
Abdomen :
Inspeksi : dinding perut sejajar dinding dada
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : tympani, turgor kulit kembali cepat (+)
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
membesar
Extremitas :
- -
Akral dingin - -

- -
- -
Edema
Arteri dorsalis pedis teraba kuat
Capillary refill time < 2 detik
STATUS HIDRASI

Kesadaran : composmentis
UUB : Cembung
Mata : normal
Air Mata : (+)
Mukosa mulut : basah
Turgor perut : kembali cepat
ADP : kuat
CRT : > 2 detik
Rasa Haus : (+)
Urin : (+)
Pemeriksaan Penunjang
Hb : 12.8 g/dl Basofil : 0.30 %
Hct : 36 % Netrofil : 86.80 %
AL : 15.0 x103/ul Limfosit : 8.90 %
AT : 398 x 103 /ul Monosit : 3.90 %
AE : 4.85 juta PT : 12.6 detik
MCV : 78.4 / um APTT : 22.9 detik
MCH : 26.4 pg INR : 1000
MCHC : 33.7 g/dl SGOT : 33 u/l
RDW : 11.3 % SGPT : 14 u/l
MPV : 9.0 Creatinin : 0.3 mg/dl
PDW : 16 Ureum : 30 mg/dl
Eosinofil : 20.10 % HbsAg : non reaktif
Daftar Masalah
Anak perempuan 4 tahun dengan:

Anamnesis:
1. Muntah 5x isi makanan dan minum volume @1/2 gelas
belimbing, lendir (+), darah (-), lalu muntah 1x volume @1/4
gelas belimbing darah (+)
2. Demam sumer-sumer

Pemeriksaan Fisis:
1. Suhu febris 37.8 C
2. Produk NGT darah berwarna hitam
3. Conjungtiva tidak anemis
Diagnosis Banding

Hematemesis ec tsk gastritis erosif

dd 1) duodenitis
2) esofagitis
3)stress ulcer
4)varises esofagus
Diagnosis Kerja

1. Hematemesis ec tsk gastritis erosif dd

duodenitis; esofagitis; stress ulcer; varises
esofagus
2. Gizi baik
Terapi

IVFD D5 48 mL/jam (infus pump)

Pasang NGT evaluasi produk (jernih intake;
hitam/darah puasa)
Inj ranitidin (1mg/kgBB/kali) ~ 15 mg / 8 jam iv
Spooling NaCl + sucralfat 5 uL/8jam
Plan

Rawat bangsal gastroenterologi anak

Urinalisis/feses rutin
Usul endoskopi
Usul pemeriksaan H. Pylori
Terima Kasih