Refleksi Kasus

SEORANG ANAK LAKI-LAKI 15 BULAN DENGAN

BRONKOPNEUMONIA
Pembimbing:
dr. CH. Rini Pratiwi, Sp.A

Dian Fofana Diarra

30101206610
 IDENTITAS

Penderita Orang Tua

Nama penderita : An. Huda Nama ayah : Tn. S

Umur/tgl lahir : 4 tahun Umur : 35 th
Jenis kelamin : Laki-Laki Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Demak Nama ibu : Ny. SK
Umur : 24 th
Pekerjaan : TKI
KELUHAN UTAMA

Bengkak
seluruh tubuh
 ANAMNESIS
1 bulan SMRS
Bengkak palpebra 1 Minggu SMRS
Ekstremitas atas
Bengkak memburuk sesak
1 Hari MRS
Bawah, ascites
BAK
BAB, BAK (+) Bengkak memburuk,
Riwayat makan
Kolesterol, putus
perut
obat membesarsesak
BAK (-)
 Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat sindroma nefrotik minum obat rutin
sejak usia 1 tahun.
Riwayat Penyakit Keluarga
Sakit ginjal, Hipertensi, DM, Hiperlipidemia,
Hiperkolestrolemi di sangkal

Riwayat Status Sosial dan Ekonomi

Pasien berobat menggunakan BPJSPBI
Kesan ekonomi : cukup
Riwayat Perinatal
P1A0, usia kehamilan 38 minggu

ANC rutin dan teratur di bidan 1-2x tiap bulan

Riwayat Hipertensi saat hamil (-)

Riwayat perdarahan saat kehamilan disangkal

Lahir Spontan di Bidan Sunan Kalijaga Demak,

langsung menangis keras, BBL 3300 gr, LK, LD, PB
lupa
RIWAYAT PERTUMBUHAN

Pertumbuhan

BBL : 3300 gr
BBS : 15,2 kg
PB : 97 cm
LK : 47 cm
LD : 46 cm
Kesan: pertumbuhan anak sesuai usia
 RIWAYAT IMUNISASI

BCG : 1 bulan
DPT : 2 bulan, 3 bulan, 4 bulan
Polio : 1 bulan, 2 bulan, 3 bulan, 4 bulan
Hepatitis B : Lahir, 2 bulan, 3 bulan, 4 bulan
Campak : 9 bulan

Kesan : Imunisasi dipertanyakan realibilitasnya

Karena tanpa bukti KMS
RIWAYAT MAKAN DAN MINUM
ASI + Sufor +
MP ASI 3 x
Nasi 3 x 1 hari, ayam,
0-6 bulan sehari Sayur bayam, sawi,
ikan gabus, buah apel
6 4 tahun
semangka, pisang
ASI

Kesan : kualitas baik, kuantitas cukup

Riwayat Sosial Ekonomi
Orang tua
sehat

TKI Wiraswasta

Penderita tinggal serumah

bersama Ayah dan nenek
BPJS PBI
KESAN EKONOMI :
CUKUP
STATUS GIZI

USIA : 4 tahun
BB : 15,2 kg
PB : 97 cm
LK : 47 cm
LD : 46 cm Baik
LAZ = usia 4 tahun, TB
97 cm
Kesan : Perawakan
sesuai usia
WHZ = BB 15,2 kg , TB 97
cm
Kesan : berat badan
sesuai usia (0 1 SD)
WAZ = usia 4 tahun, BB 15,2 kg
Kesan : Berat sesuai usia
Usia 4 tahun, LK 47 cm
mesocephale
Denver ii =
Perkembangan sesuai
usia
Perkembangan dari lahir
sekarang :
Tengkurap : 1 tahun
Duduk : 16 tahun
Berdiri : 17 bulan
Berjalan : 18 bulan
Bicara : 17 bulan
Usia 4 tahun :
Personal Sosial :
Gosok gigi tanpa bantuan(+)
Mengambil makan (+)
Berpakaian tanpa bantuan (+)
Motorik Halus :
Memilih garis yang lebih panjang
(+)
Mencontoh ditunjukkan (+)
Bahasa :
Menghitung 5 kubus(+)
Mengetahui 3 kata sifat (+)
Mengartikan 5 kata (+)
Motorik Kasar :
Berjalan satu kaki 5 detik (+)
Berdiri satu kaki 4 detik (+)
 Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan di Bangsal Dahlia pada tanggal 5 September 2017, pukul
14.00 WIB

Jenis kelamin: Laki-laki LP : 51 cm Tanda Vital

Usia : 4 tahun LILA : 14 cm Nadi : 140 x / menit
Berat badan : 15,2 kg Suhu :36,9 C
(aksila)
Panjang badan: 97 cm Frekuensi Nafas : 48
Lingkar kepala : 47 cm x / menit

Keadaan Umun: Kesadaran :

tampak sesak Komposmentis
Mesosefal, Oedem Discharge Epistaksis bibir kering
rambut Palpebra (+/+) ( -), (-), Nafas (+), lidah
hitam (+) Konjungtiva Normotia Cuping kotor (-),
Anemis (-/-) (+/+) Hidung (- lidah tremor
Sklera Ikterik (- /-), (-),
/-) mata Secret(-) pernapasan
cowong (-/-) mulut (-)
Stomatitis(-)
 Gusi Hiperpigmentasi pembesaran Bentuk Edem
Berdarah (-)
KGB (-), dada skrotum
(-), Bibir Hipopigmentasi (- trachea normal, (+)
Kering (-), ),
Bibir
terdorong (-) retraksi
Pucat (-) (-)
COR
Palpasi :
Inspeksi : IC teraba di
IC tak tampak ICS V 2 cm
medial LMCS

Auskultasi :
Perkusi : Suara jantung
I-II reguler,
Redup
bising (-),
gallop (-),
Pulmo
Inspeksi : Palpasi :
Simetris statis Stem fremitus
dinamis kanan = kiri

Auskultasi :
Perkusi : SD vesikuler (+/+)
Sonor Rhonki basah (+/+)
Wheezing (-/-)
Abdomen
Auskultasi :
Inspeksi :
Abdomen Bising usus
Datar
(+) Jauh

Perkusi : Palpasi : Supel (+),

nyeri tekan (-)
Redup, shifting
Hepar tidak teraba,
dullness (+),
Undulasi (+), Lien tidak teraba
Ascites (+)
 ANGGOTA GERAK

Ekstremitas Superior Inferior

Edema +/+ +/+
Akral Dingin -/- -/-
Capillary refill <2detik <2detik
Sianosis -/- -/-

Kesan : Edem pada Ekstrimitas

Pemeriksaan Penunjang
Problem Aktif Problem Pasif

Sindroma BAK menurun

nefrotik relaps
Batuk
Anemia
Impetigo bulosa
hipoalbunemia
 Diagnosis Kerja
Diagnosis utama : Sindroma nefrotik relaps
Diagnosis komorbid :-
Diagnosis komplikasi :-
Diagnosis gizi : gizi baik
Diagnosis sosialekonomi : cukup
Diagnosis Imunisasi : imunisasi lengkap
Diagnosis Pertumbuhan : Berat badan edem, panjang badan,
lingkar kepala sesuai usia
Diagnosis Perkembangan : sesuai usia perkembangan
PENATALAKSANAAN
Non Medikamentosa
Diet rendah garam,
Diet rendah kolesterol,
Eetriksi cairan

Medikamentosa
IVFD D5% 5 tpm
PO. Prednison 5 mg (3-2-1)
Inj Furosemid 7mg i.v
Inj Albumin 44 cc/4 jam
 Initial Plan
Dx.S : -
Dx.O : -

Mx :
Monitoring keadaan umum,
bengkak dan ascites
Monitoring protein urin, dan
albumin
Tx
Monitoring balance cairan dan IVFD D5% 5 tpm
diuresis/ 24 jam PO. Prednison 5 mg (3-2-1)
Inj Furosemid 7 mg i.v
Inj Albumin 44 cc/4 jam
EDUKASI
Kontrol makanan, diet rendah kolestrol,
rendah garam
Lakukan retriksi cairan
Awasi minum obat secara rutin
PROGRES NOTE
 Chart Title
Diuresi Balance cairan
210 505 745 462.5 640

1.89 1.01 4.9 1.7 3.7 2.1 2.4

9/7/2017 9/8/2017 9/9/2017 9/10/2017 9/11/2017 9/12/2017 9/13/2017

-47.5
-885
PROGNOSA
Quo ad sanam
ad ad
bonam ad bonam
bonam Quo ad
Quo ad vitam
fungsional