Laporan Jaga

Bangsal Penyakit Dalam

Kamis, 17 Agustus 2017
PUKUL 20.00-08.00 WIB
 PASIEN 1
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. W
Umur : 62 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Trans, Bayung Lencir
Masuk RS : Kamis, 17 Agustus 2017
Ruang Rawat : Bangsal Penyakit Dalam Ruang A4
ANAMNESIS
Keluhan utama:
Kebas pada badan bagian kiri mulai dari muka bagian kiri bawah sampai
pinggang kiri.

Riwayat Penyakit Sekarang:

Os datang dengan keluhan kebas 1 hari SMRS. Kebas dirasakan secara
mendadak di bagian muka kiri bawah sampai ke pinggang kiri. Keluhan
kebas dirasakan tambah berkurang setelah dari IGD RSUD Mattaher. OS
mengaku tidak bisa berjalan dan harus menggunakan tongkat.
Os juga mengeluh sesak nafas pada pukul 15.00 tanggal 17 Agustus 2017
secara mendadak, tetapi sesak dirasakan hilang setelah dari IGD.
Os juga mengeluh bolak-balik kamar mandi di malam hari sampai 6x-8x.
Warna urin kekuningan dan volumenya banyak. Bab lancar dan berwarna
kuning kecoklatan konsistensi normal.
Os juga merasa cepat haus, biasa minum sampai 10 gelas/hari.
ANAMNESIS
Os merupakan rujukan dari RSU Bayung Lencir. Os rutin mendapatkan
obat suntik dari RSU untuk riwayat hipertensi tetapi tidak teratur. Os
tidak memiliki riwayat konsumsi obat rutin.
Demam disangkal, berat badan turun drastis disangkal, mual dan
muntah disangkal
Riwayat Penyakit Dahulu:
Hipertensi (+) 2 tahun yang lalu
Hiperglikemi (+) 1 bulan yang lalu
Riwayat operasi mulut 5 tahun yang lalu
DM (-), Penyakit ginjal (-), Penyakit jantung (-)

Riwayat Penyakit Keluarga:

Tidak ada keluhan yang sama di keluarga pasien
Dm (-), Hipertensi (-)
Riwayat Sosial Ekonomi:
Ibu rumah tangga yang sehari hari aktivitas di rumah.
PEMERIKSAAN TANDA VITAL
KU : Tampak sakit sedang GCS : 15 (E 4, M 6, V 5)
TD : 170/100 mmHg RR : 18 x/menit
N : 80 x/menit T : 36.4o C
PEMERIKSAAN GENERALISATA
Kulit : Sawo matang, turgor (+) normal, pucat (-)
Kepala : Normocephali, rambut berwarna keputihan
Mata : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), pupil isokor (+/+), RC (+/+)
Telinga : Nyeri tekan tragus (-)
Hidung : Deviasi septum (-), deformitas (-)
Mulut : Sianosis (-), bibir kering (-)
Leher : Pembesaran KGB (-), deviasi trakea (-), JVP (5-2) cmH2O
PEMERIKSAAN FISIK
PARU-PARU
Inpeksi : Statis Dinamis Simetris kanan = kiri
Palpasi : Nyeri tekan (-), fremitus taktil kanan sama dengan kiri
Perkusi : Sonor kanan dan kiri
Auskultasi : Vesikular (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
 JANTUNG
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ICS 5 Linea midclavicula sinistra, tidak kuat angkat
Perkusi : Sulit dinilai
Auskultasi : BJ 1 dan 2 reguler, gallop (-), murmur (-)
 ABDOMEN
Inspeksi : Cembung
Palpasi :
- Nyeri tekan (-)
- Hepar tidak teraba, lien tidak teraba, ginjal tidak teraba
Perkusi : Timpani (+), Pekak alih (+)
Auskultasi : Bising usus (+) normal

Punggung : Nyeri ketok (-)

EKSTREMITAS
Superior : Akral hangat, edema (-), sianosis (-), CRT < 2 detik
Inferior : Akral hangat, edema (-), sianosis (-), CRT < 2 detik
HASIL LAB
(Kamis, 17 Agustus 2017)

DARAH RUTIN
WBC : 8.59 x 109/L (4-10)
PLT : 254 x 109/L (100-300)
HGB : 13.8 g/dL (11-16)
HCT : 42.9 % (35-50)
RBC : 5.35 x 1012/L (3,5-5,5)
GDS : 311 mg/dL
URIN RUTIN
Warna : Kuning muda Leukosit : 2-3/LPB
pH : 6,0 Eritrosit : 1-2/LPB
Glukosa : Positif 2 (++) Epitel : 2-3/LPB
Keton : Positif 2 (++) BJ : 1010
Protein : Negatif

PEMERIKSAAN ELEKTROLIT
Na : 137.73 mmol/L (135-148)
K : 4.11 mmol/L (3,5-5,3)
Cl : 107.74 mmol/L (98-110)
Ca : 1.20 mmol/L (1,19-1,23)
Faal Ginjal :
Ureum : 18 mg/dl (15-39)
Kreatinin : 0,7 mg/dl (P : 0,6-1,1)
DIAGNOSA
Diagnosa primer:
Hemiparese sinistra + KAD ec DM tipe 2

Diagnosa sekunder:
Hipertensi grade 2

Diagnosa banding:
-Stroke non-haemoragic
-Hiperglikemia reaktif
ANJURAN PEMERIKSAAN
-GD2PP
-GDP
-Konsul Neuro
TERAPI
Non Farmakologi Farmakologi
Diet DM (Karbohidat 45-65%), -IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
Lemak (20-25%), Protein (10-20%) -Insulin bolus IV 10 UI
PROGNOSIS
Quo Vitam : Dubia ad bonam
Quo Functionam : Dubia ad bonam
Quo Sanctionam : Dubia ad bonam
 PASIEN 2
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. R
Umur : 18 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Belum bekerja
Alamat : RT 38 Dusun Kota Graha Kec. Jaluko
Masuk RS : Jumat, 18 Agustus 2017 Pukul 00:30
Ruang Rawat : Bangsal Penyakit Dalam Ruang A4
ANAMNESIS
Keluhan utama:
Os merasakan nyeri ulu hati yang semakin memberat sejak 2 hari SMRS
disertai muntah 3 jam SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang:

Os merasakan nyeri ulu hati sejak 1 minggu yang lalu dan semakin
memberat 2 hari SMRS. Nyeri dirasa perih dan penuh dan bertambah nyeri
jika diberikan makanan. Sehingga os jarang makan.
Os merasakan lemas sejak 5 hari SMRS, perdarahan gusi (-) mimisan (-)
mentruasi lancar dengan banyaknya darah 2-3 kali ganti pembalut.
Os mengeluhkan nyeri dada seperti terbakar dan menjalar hingga
kepunggung sejak 3 hari SMRS sendawa (-). Os mengeluh sakit saat
menelan sejak 2 hari yang lalu. Mual (+) Muntah (+) 2 kali 1 gelas belimbing
berisi air dan makanan.
BAB lancar, konsistensi keras berwarna kuning. BAK lancar berwarna
kuning.
Riwayat Penyakit Dahulu:
Os pernah berobat ke bidan 1 bulan yang lalu dengan keluhan yang
sama. Os tidak mengetahui obat apa yang diberikan.

Riwayat Penyakit Keluarga:

Ibu memiliki keluhan yang sama di keluarga pasien.
Riwayat Sosial Ekonomi:
Os tidak merokok .
Os tidak bekerja 1 minggu yang lalu os bekerja di toko bangunan.
Os memiliki riwayat minum jamu-jamuan.
PEMERIKSAAN TANDA VITAL
KU : Tampak sakit sedang GCS : 15 (E 4, M 6, V 5)
TD : 120/80 mmHg RR : 20 x/menit
N : 82 x/menit T : 36,2o C
PEMERIKSAAN GENERALISATA
Kulit : kuning langsat, turgor (+) normal, pucat (-), ikterik (-)
Kepala : Normocephali, rambut berwarna hitam dan tidak mudah dicabut
Mata : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), pupil isokor (+/+), RC (+/+)
Telinga : Nyeri tekan tragus (-)
Hidung : Deviasi septum (-), deformitas (-)
Mulut : Sianosis (-), bibir kering (-)
Leher : Pembesaran KGB (-), deviasi trakea (-), JVP 5-2 cm H2O
PEMERIKSAAN FISIK
PARU-PARU
Inpeksi : Simetris, retraksi (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), fremitus vocal kanan sama dengan kiri
Perkusi : Sonor kanan dan kiri
Auskultasi : Vesikular (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
 JANTUNG
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis teraba, 2 jari medial linea midclavikula sinistra ICS V
luas: 2 cm
Perkusi : kiri : Linea midclavicula sinistra ICS V
kanan : Linea Parasternalis dextra ICS VI
atas : Linea parasternalis sinistra ICS II
bawah : Linea parasternalis dextra ICS III
Auskultasi : BJ 1 dan 2 regular, gallop (-), murmur (-)
 ABDOMEN
Inspeksi : Datar, sikatriks (-)
Palpasi :
- Supel, Nyeri tekan (+) pada regio epigastric, hipocondriac sinistra dan umbilical
- Hepar, lien, ginjal tidak teraba
Perkusi : hipertimpani (+) abdomen dekstra et sinistra
Auskultasi : Bising usus (+) normal

EKSTREMITAS
Akral hangat, pitting edema (-), sianosis (-), CRT < 2 detik
HASIL LAB
(Kamis, 17 Agustus 2017)

DARAH RUTIN
WBC : 8.66 x 109/L PLT : 271 x 109/L
RBC : 4.26 x 1012/L GDS : 84 mg/dL
HGB : 10.7 g/dL ()
MCV : 78.9 fL ()
MCH : 25.1 pg ()
MCHC: 31.8 g/L ()
HCT : 33.6 % ()
DIAGNOSA
Diagnosa primer:
Dispepsia + Anemia e.c defisiensi Fe

Diagnosa banding:
Anemia e.c penyakit kronis
ANJURAN PEMERIKSAAN
Endoskopi
Sediaan Apusan Darah Tepi
Serum Iron
Serum feritin
TERAPI
Non Farmakologi Farmakologi
Tirah baring IVFD RL 20 tpm
Diet Lambung II Inj. Omeprazol 1x1 amp
Edukasi makan sedikit-sedikit tapi Ferosus sulfas 3x200mg
sering, konsumsi makanan pedas
PROGNOSIS
Quo ad vitam : Dubia ad bonam
Quo ad fungsionam : Dubia ad bonam
Quo ad sanationam : Dubia ad bonam