PEMILIHAN OBAT PADA

WANITA HAMIL dan LAKTASI

dr. Sufi Desrini M.Sc
 Tujuan Belajar

Menjelaskan farmakokinetika pada kehamilan dan

laktasi

Menjelaskan farmakodinamika pada kehamilan dan

laktasi

Menjelaskan kategori obat berdasarkan FDA

Melakukan pemilihan obat untuk wanita hamil dan

laktasi pada kasus yang diberikan
 Ibu dan janin Kesehatan ibu Pemberian obat
adalah unit adalah syarat dapat berefek
fungsi yang tak mutlak agar negatif selama
terpisahkan fungsi optimal kehamilan
 Namun, terkadang
Perkembangan
wanita memasuki
penyakit baru dapat
kehamilannya dengan
Idealnya wanita hamil muncul dalam
kondisi medis ttt spt
tidak mengkonsumsi kehamilan atau
dalam masa
obat2an penyakit lama kumat
pengobatan utk kasus
saat kehamilan
asma, hipertensi,
(migrain)
epilepsi.
Interviews of approximately 20,000 U.S. and Canadian women
conducted over 25 years reported a mean of 2.3 medications used
during pregnancy, excluding vitamins and minerals

Of the women interviewed, 28 percent reported using more than four

medications during pregnancy, and medication use increased with
maternal age. In addition, the mean number of medications taken, in
successive 5-year intervals, progressively increased from 2.7 to 4.4,
indicating secular patterns of medication use by pregnant women.
( Mitchell, AA, S Hernndez-Daz, C Louik, and MM Werler, 2001, Medication Use in
Pregnancy, Pharmacoepidemiology and Drug Safety,10:S146)
 Risiko terjadi
Penggunaan obat
Obat melewati cacat janin lebih
pada wanita
sawar darah besar tu pd
hamil perlu
plasenta periode
berhati-hati
organogenesis
Proses Perkembangan Janin
Proses Perkembangan Janin 2
Proses Perkembangan Janin 3
 Periode rentan dalam siklus
reproduksi manusia
Fertilisasi dan Implantasi.
Dua resiko terbesar adalah abortus spontaneus dan
reabsorpsi produk konsepsi yang dapat luput dari
perhatian
Periode ini berlangsung selama 2 minggu
 Periode rentan dalam siklus
reproduksi manusia

Janin.
Obat dapat melintasi sawar plasenta dan
mencapai sirkulasi darah sistemik janin
Perkembangan embrionik dan organogenesis :
Periode embrio berlangsung sampai akhir
minggu kedelapan setelah pembuahan, dan
pada periode ini janin sangat rentan terhadap
kelainan struktural
Perkembangan Fetus dan Maturasi
 Periode rentan dalam siklus
reproduksi manusia
Ibu dan Janin
Proses persalinan obat yang digunakan pd masa
intrapartum mis. Obat anestesi
Laktasi obat disekresikan
Thalidomide Defects

-The German firm

Chemie Grunenthal
-as an anticonvulsant
drug.
-The drug was first
marketed in Germany in
1957 under the name
Contergan, and in the UK
in April 1958 as Distaval.
Later, compound
preparations which
combined thalidomide
with other drugs were
marketed for a wide
variety of indications:
Asmaval for asthma,
Tensival for hypertension,
Valgraine for migraine
 KATEGORI OBAT
Kategori A= artinya hasil studi pada wanita hamil menunjukkan bahwa obat tidak terbukti berisiko pada
janin pada trimester pertama, dan tidak ada fakta risiko pada trimester selanjutnya. Artinya obat aman
untuk kehamilan

Kategori B = studi pada hewan uji yang hamil menunjukkan bahwa tidak ada risiko pada janin, tetapi
belum ada uji terkontrol pada manusia/wanita hamil. Jadi obat aman, tapi baru terbatas pada studi
menggunakan hewan. Umumnya obat masih relatif dinyatakan aman untuk kehamilan.

Kategori C = studi pada hewan menunjukkan adanya efek terhadap janin (menyebabkan kecacatan
atau kematian), namun studi pada manusia belum tersedia. Obat kategori ini boleh diberikan pada
manusia hanya kalau manfaatnya melebihi risikonya pada janin.

Kategori D = terdapat bukti yang positif bahwa obat mempengaruhi janin, tetapi penggunaannya pada
manusia mungkin masih dapat diterima walaupun berisiko (misalnya pada keadaan darurat yang
memerlukan obat tersebut, atau pada suatu penyakit serius di mana obat lain yang lebih aman tidak
tersedia, dan jika tidak diobati akan menyebabkan sesuatu yang lebih fatal).

Kategori X = Studi pada hewan maupun manusia benar-benar menunjukkan risiko kecacatan atau
kematian pada janin. Obat kategori ini tidak boleh digunakan pada wanita hamil.
 Contoh
Aspirin misalnya, digolongkan kategori C/D.

Parasetamol tergolong kategori B.

Antibiotika amoksisilin dan ampisilin termasuk kategori B.

Metoklopramid, yang sering diresepkan untuk mengatasi mual muntah

pada hamil muda juga tergolong kategori B.

Fenitoin dan valproat yang digunakan untuk anti epilepsi tergolong kategori
D.

Sedangkan yang termasuk kategori X adalah estradiol dan estrogen.

FARMAKOKINETIKA DAN
FARMAKODINAMIKA PADA
KEHAMILAN
 Farmakokinetika
Selama kehamilan terjadi perubahan-perubahan fisiologi yang
mempengaruhi farmakokinetika obat

Perubahan tersebut meliputi peningkatan cairan tubuh

misalnya penambahan volume darah sampai 50% dan curah
jantung sampai dengan 30%.
Pada akhir semester pertama aliran darah ginjal meningkat
50% dan pada akhir kehamilan aliran darah ke rahim
mencapai puncaknya hingga 600-700 ml/menit.

Peningkatan cairan tubuh tersebut terdistribusi 60 % di

plasenta, janin dan cairan amniotik, 40% di jaringan si ibu
 Farmakokinetika 2
Perubahan volume cairan tubuh

penurunan kadar puncak obat-obat diserum terutama obat yang

terdistribusi di air seperti aminoglikosida dan obat dengan Vd yang rendah

Peningkatan cairan tubuh

hipoalbuminemia ikatan obat-albumin turun.

Obat yg ikatan dg prot plasmanya tinggi lbh byk dalam bentuk tidak terikat
bermakna secara klinis? TIDAK ok bertambahnya kadar obat bebas juga
menyebabkan bertambahnya kecepatan metabolisme obat tersebut

Motilitas saluran cerna menurun tidak berefek pd absorpsi obat

Aliran darah ke hepar relatif tidak berubah kenaikan kadar estrogen dan
progesteron secara kompetitif menginduksi metabolisme obat lain, mis fenitoin atau
menginhibisi metabolisme obat lain mis teofilin
 Farmakokinetika 3

Peningkatan aliran darah ke ginjal

Mempengaruhi bersihan (Cl) ginjal obat yang
eliminasinya tu lewat ginjal seperti penicillin
Perpindahan obat via plasenta
Secara difusi sederhana sehingga konsentrasi
obat di darah ibu serta aliran darah plasenta akan
sangat menentukan perpindahan obat via plasenta
 Farmakokinetika 4
Faktor-faktor yang mempengaruhi perpindahan
obat lewat plasenta:
Kelarutan dalam lemak
Obat yg larut dalam lemak difusi dg mudah melewati
plasenta masuk ke sirkulasi janin, contoh theofilin
Derajat ionisasi
Obat yg tdk terionisasi mudah melewati plasenta
Obat yg terionisasi sulit melewati plasenta
Contoh suksinilkolin dan tubokurarin derajat ionisasinya
tinggisulit melewati plasenta
Salisilat hampir semua terion pd pH tubuh tetapi dapat
melewati plasentawhy? Sebagian kecil salisilat yg tidak
terion sangat larut dalam lemak
 Farmakokinetika 5

Ukuran molekul
Obat dg BM 250-500 Daltonmudah melewati
pori membran, bergantung pd kelarutan
dalam lemak dan derajat ionisasi
Obat dengan BM 500-1000 Dalton lebih sulit
melewati plasenta
Obat dg BM > 1000 Dalton sangat sulit
melewati plasenta
Contoh : heparin BM besar dan molekul
polar
 Farmakokinetika 6
Ikatan protein:

Obat bebas melewati membran

Derajat ikatan dg protein, tu albumin, mempengaruhi
kecepatan plasenta
Obat sangat larut lemak ikatan proteinnya tidak
mempengaruhi, misal obat anestesia gas

Obat yang sangat larut lemaklewati plasenta tergantung

pd aliran darah plasenta

Obat sangat tidak larut dalam lemak dan terionisasi

difusi lambat dan dihambat oleh besarnya ikatan dengan
protein
 Farmakokinetika 7

Metabolisme obat di plasenta dan di janin

Terdapat 2 mekanisme yang melindungi janin dari obat

disirkulasi ibu:
Plasenta
Penghalang semipermeabel
Tempat metabolisme beberapa obat (prednisolon, deksametason,
azidotimidin yg struk.mol.nya analog dg senywa endogen di tubuh)
Obat-obat yg melewati plasenta akan memasuki sirkulasi janin lewat
vena umbilikal
40-60% darah yang masuk akan masuk ke hati janin
Sisanya langsung ke sirkulasi umum janin
 Farmakodinamika

Efek obat pd jaringan reproduksi

pada kehamilan kadang
dipengaruhi oleh hormon-hormon
Mekanisme sesuai dg fase kehamilan
kerja obat Perubahan yang terjadi selama
kehamilan misal peningkatan
ibu hamil beban jantung dan peningkatan
kadar glukosa yang diinduksi oleh
kehamilan memerlukan obat
 Farmakodinamika 2

Mekanisme kerja obat pada janin

Beberapa diketahui memiliki efek pada janin
Mekanisme belum diketahui dengan jelas
Contoh : kortikosteroid, fenobarbital
Kerja obat teratogenik
Penggunaan selama masa perkembangan janinstruktur janin
Contoh thalidomide
Mekanisme:
Obat bekerja secara langsung pd jaringan ibu dan secara tdk langsung
berpengaruh pada janin
Mengganggu aliran O2 atau nutrisi
Bekerja langsung pd perkembangan janin, misal vitamin A
Kekurangan substansial yg dibutuhkan , misal defisiensi asam folat
 Farmakodinamika 3

Paparan berulang dan kronik?Efek kumulatif

misalnya komsumsi alkohol yamg tinggi dan
kronik selama kehamilan fetal alcohol
syndrome berpengaruh pd sistem saraf janin
LAKTASI
 LAKTASI

Motivasi ibu
Persiapan Meyakinkan ibu bahwa ASI
psikologi penting
Memberi solusi bila ada masalah
pada pada pengalaman laktasi
proses sebelumnya
Peran suami dan keluarga
laktasi Akses konsultasi ke dokter/bidan
 LAKTASI

Ukuran dan bentuk tidak mempengaruhi produksi ASI

Kontur/permukaan yang tidak rata, depresi, retraksi

atau luka tumor/keganasan di bawahnya

Warna kulit kemerahan radang,penyakit kulit atau

keganasan

Sebelum menyusuikeluarkan ASI sedikit--.oleskan

pd putting susu dan sekitarnyasbg desinfektan
 LAKTASI

Posisi bayi saat disusui

menghadap perut ibu/payudara ibu
duduk/berbaring santai dg menggunakan
kursi rendah bayi dipegang pd belakang
bahunya dengan satu lengan dan kepala
bayi terletak pada lengkung siku ibu
Payudara dipegang dg ibu jari di atas dan
jari lain menopanmg dibawah
 LAKTASI

Masalah pada laktasi

Mastitis
Etiologi: stasis ASI dan infeksi
ASI menjadi ASIN
Ibu tetap harus menyusui
Bila mastitis infeksiusantibiotik
Gejala mastitis non infeksius : nyeri tekan akut, ada
teraba benjolan keras di daerah nyeri tsb, tidak demam
Gejala mastitis infeksius: nyeri otot seperti sakit flu, sakit
kepala, demam, ada area luka pada payudara,
payudara tegang dan membengkak
 LAKTASI

Lanjutkan menyusui
Kompres panas
Tirah baring
Pengobatan:
Analgetik non narkotik,
antipiretik
antibiotik
 LAKTASI
Tabel 1 Penisilin Anti Stafilokokus

Obat Dosis harian

Dewasa (gr) Cara
Oxacillin 4-12 Oral, injeksi
Dicloxacillin 0,5-1 Oral
Erythtromicin 0,5-1,0 Oral
Nafcillin 4-12 Oral,injeksi
 LAKTASI

Manifestasi : area merah muda menyebar

di area puting, kulit mengkilat, nyeri akut
selama dan setelah menyusui, melepuh
bila parah, nyeri tekan dan tidak nyaman.
Bayi dapat menderita ruam popok
Kandida/sariawan Terapi : obati ibu dan bayi, oleskan krim
antijamur ke puting dan payudara setelah
menyusui dan seka mulut, lidah dan gusi
bayi setelah menyusui
Kompres es pada puting sebelum
menyusui
 LAKTASI

Obat Aplikasi
Nistatin -oleskan pd payudara, 4x sehari
-supp.vagina
Klotrimazol -oleskan pd payudara 4 x sehari
-supp.vagina
Mikonazol Oleskan pd payudara 4 x sehari
Flukonazol Gunakan dosis oral tunggal 150 mg utk
kandidiasis vagina
 Farmakokinetika

Hampir semua obat yg diminum ibu

menyusuiterdeteksi didalam ASI, konsentrasi
rendah

Faktor utama yg berperan pada transfer obat ke ASI

adalah konsentrasi obat dlm darah ibu

1 bulan pasca partusvolume drh/cairan dan CO

normal
 Farmakokinetika 2

Syarat obat melewati membran sel alveoli dan kapiler

susu: larut dalam lemak , non polar dan tidak
terionisasi,ukuran < 200 Dalton

Plasma relatif sedikit lebih basa daripada ASIobat

yang bersifat basa lemah lbh byk dlm bentuk tidak
terionisasi dan mudah menembus membran alveoli dan
kapiler susudidalam ASI, obat akan mudah
terionisasi tidak udah balik ke plasma ion trapping
 Farmakokinetika 3

Rasio MP
Perbandingan antara konsentrasi obat di ASI
dan di plasma ibu
Rasio MP > 1 obat banyak berpindah ke ASI
Rasio MP<1 obat sedikit berpindah ke ASI
Kadar puncak obat di ASI : 1-3 jam sesudah
ibu minum obatjangan beri ASI
 Farmakokinetika 4

Bila ibu minum obat potensial toksik tapi harus tetap menyusui
sementara ASI di stop
Diberikan kembali setelah tubuh bersih dari obat4-5 kali waktu paruh
obat

Pertimbangkan rasio manfaat-risiko ;

Farmakologi obat : reaksi yang tidak dinginkan
Metabolit aktif
Multi obat
Dosis dan durasi
Umur bayi
Pengalaman/bukti klinik
Data farmakoepidemiologi
 Farmakokinetika bayi

ADME pada bayi beda dengan orang dewasa

Kecepatan absorpsi mell sal.cerna rendah (misal asetaminofen,

fenitoin dan fenobarbital)

Protein plasma rendah dan volume cairan tubuh >

mempengaruhi distribusi obat

Aktivitas enzim rendah metabolisme rendah

Ekskresi mell renal rendah pd awal kehidupan

 Farmakodinamika

Mekanisme kerja obat pada ibu menyusui

tidak berbeda

Studi farmakodinamika bayi sangat terbatas

Sensitivitas reseptor rendah contoh

sensitivitas d-tubokurarin meningkat pada bayi
 Pedoman penggunaan obat
dalam kehamilan
Pertimbangkan perawatan
Obat diberikan bila manfaat lebih besar drpd risiko pada
janin
Hindari segala jenis obat pd trimester awal

Berikan obat yg telah digunakan luas dan terbukti aman

Dosis efektif terkecil dalam jangka waktu sesingkat
mungkin
Hindari polifarmasi
Penyesuaian dosis dan pemantauan pengobatan utk obat
tertentu (fenitoin, litium)
Pedoman penggunaan obat pada
masa laktasi
Hindari bila tidak begitu diperlukan

Pertimbngkan manfaat risiko

Neonatus dan bayi prematur rentan thd paparan obat

Pilih rute pemberian yg menghasilkan jumlah kadar obat
terkecil
Hindari sementara menyusui

Bila minum obatpantau bayi efek samping

Hindari obat baru

 Contoh obat
Obat Penggunaan Efek buruk pd janin Keterangan
Trimester 1 Trimester 2
&3
Penisilin Kemungkinan Alergi Semua bentuk
(benzilpenisilin aman beta laktam yg
dan fenoksimetil biasa dipakai
penisilin) aman
Amoksisilin Kemungkinan
aman
Sefalosporin oral : Kemungkinan Alergi Informasi sedikit
Sefaleksin, aman
sefradin dan
sefaklior
Sulfonamid: Kemungkinan kernikterus Risiko > padfa
semua bentuk aman pd obat yg lbh erat
trimester 1, 2 terikat protein spt
hari pasca partus sulfafurazol drpd
dihindari sulfametoksazol
 Contoh obat 2
Obat Penggunaan Efek buruk pd janin Keterangan
Trimester 1 Trimester 2&3

Trimetroprim Kemungkinan Risiko teoretis

aman teratogenik dari
antagonis asam
folat. Risiko anemia
megaloblastik
dapat dicegah
degan asan folinat
Ko-trimoksasol Kemungkinan aman Banyak sekali
(trimetoprim dan pengalaman
sulfametoksasol) tentang
keamanannya
dalam trimester
pertama
Aminoglikosida : Hindari Ototoksisitas
Streptomisin
Tetrasiklin Hindari Perubahan warna Kemungkinan
dan displasia gigi hepatotoksisitas pd
dan tulang, katarak ibu
 Contoh obat 3
Obat penggunaan Efek buruk
Trimester 1 Trimester 2 & 3
Metronidazol Hati-hati teratogenesis Blm ada bukti
pd manusia
OAT; Hati-hati Perdarahan Hindari pd ibu
Rifampisin pascanatal yg menderita
penyakit hati.
Obat Kemungkinan Dosis rendah
antimalaria: aman aman, ada
kloroksin laporan ttg ggn
pendengaran
pd anak-anak
Obat Kemungkinan
antimalaria aman
proguanil
Figure 2. Pharmacotherapeutic decision-making during pregnancy, childbirth and lactation. This is a simplified diagram to illustrate the
intricacies
of clinical decision-making when considering drug therapy in any of these vulnerable patient populations.
 Referensi
Schellack G et Schellack N. Pharmacotherapy during pregnancy, childbirth and
lactation : Principles to consider. S Afr Pharm J 2011;78(3):1217
Depkes RI 2006. Pedoman Pelayanan Farmasi untuk Ibu Hamil dan Menyusui.
THANK YOU