Alwi Shahab

Bagian Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran
Universitas Sriwijaya
Palembang

1
 TUJUAN PEMBELAJARAN :
1. Memahami tentang kelainan2 Penyakit Dalam
yang dapat terjadi pada wanita hamil.
2. Mempunyai ketrampilan klinik dalam
melakukan pemeriksaan wanita hamil yang
mempunyai kelainan Penyakit Dalam dan
mampu mendiagnosis dan menatalaksananya
dengan baik.
3. Dapat mempersiapkan perencanaan perawatan
antenatal dan postnatal.

2
KELAINAN PENYAKIT DALAM PADA KEHAMILAN:

DAPAT TERJADI:
SEBELUM KEHAMILAN
SELAMA KEHAMILAN
SELAMA PERSALINAN
SETELAH MELAHIRKAN

MENINGKATKAN MORBIDITAS DAN MORTALITAS :

IBU
JANIN/ NEONATUS

3
OVERVIEW :
1. HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN
2. PENYAKIT JANTUNG DALAM KEHAMILAN
3. PENYAKIT GINJAL DALAM KEHAMILAN
4. KEHAMILAN DENGAN DM DAN DM GESTASIONAL
5. PENYAKIT TIROID OTOIMUN DALAM KEHAMILAN
6. ASMA DALAM KEHAMILAN
7. ANEMIA DALAM KEHAMILAN
8. HEPATITIS DALAM KEHAMILAN
9. INFEKSI PERINATAL

4
1. HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN

Diagnosis dan klasifikasi :

Hipertensi kronik dalam kehamilan : Peningkatan tekanan

darah arteri 140/90 mmHg sebelum usia kehamilan 20 minggu
atau HT yang sudah terdiagnosis sebelum kehamilan

Pasien yang mengalami hipertensi lebih dari satu periode

kehamilan risiko untuk mengalami hipertensi kronik.

5
Wanita hamil dengan hipertensi dibagi dalam 3 kategori :

Hipertensi kronik

Hipertensi non proteinurik (hipertensi yang di induksi kehamilan

)

Pre-eklampsia.

Pasien dengan pre-eklampsia, mempunyai risiko tinggi mortalitas

kardiovaskular dikemudian hari.

Kelainan2 yang melibatkan ginjal SLE dan DM dapat

menyebabkan hipertensi sekunder

6
 Klasifikasi dari The International Society for the Study of
Hypertension in Pregnancy (ISSHP)
A. Hipertensi dalam kehamilan dan/atau proteinuria yang terjadi selama
kehamilan, persalinan atau masa nifas pada wanita yang sebelumnya
normotensi non proteinuria :
1. Hipertensi gestasional (tanpa proteinuria)
2. Proteinuria gestasional (tanpa hipertensi)
3. Hipertensi proteinurik gestasional (pre-eklampsia)

B. Hipertensi kronik (sebelum usia kehamilan 20 minggu) dan penyakit

ginjal kronik (proteinuria sebelum usia kehamilan 20 minggu) :
1. Hipertensi kronik (tanpa proteinuria )
2. Penyakit ginjal kronik (proteinuria dengan atau tanpa
hipertensi)
3. Hipertensi kronik yang diperberat dengan pre-eklampsia (onset
baru proteinuria)
C. Unclassified hypertension dan/ atau unclassified proteinuria.
D. Eklampsia
7
Definisi:
Hipertensi dalam kehamilan TD sistolik 140 mmHg dan atau
TD diastolik 90 mmHg.

Proteinuria dalam kehamilan :

A.Urin 24 jam ekskresi protein total 300 mg per 24 jam, atau
B.Urin midstream atau contoh urin dari kateter yg dikumpulkan
selama 4 jam +2 pd kertas carik uji.

8
Pre-eklampsia, atau pre-eclamptic toxaemia (PET) atau
toxaemia gravidarum sindrom klinik yg ditandai dgn
hipertensi + proteinuria pada kehamilan trimester II, yg mereda
setelah melahirkan.

Hipertensi yg diinduksi kehamilan atau Hipertensi Gestasional

= onset baru hipertensi yg terjadi pada kehamilan trimester ke
II, mereda setelah melahirkan.

9
Patofisiologi:
Pre-eklampsia terjadi akibat invasi trofoblas didalam
miometrium arteri spiralis maternal mengalami
vasokonstriksi.

Gangguan aliran darah intervillosa gangguan perfusi dan

iskemi produksi ROS meningkat stres oksidatif
pelepasan zat-zat vasoaktif dari plasenta aktivasi endotel
vaskular.

10
 Risk factors for pre-eclampsia at antenatal booking*)

*) Edmonds DK (ed) Dewhursts Textbook of Obstetrics & Gynaecology, 7th ed,

Blackwell Publishing, Massachussets,2007. 11
Eklampsia terjadinya satu kali atau lebih episode kejang pada
pre-eklampsia.

Pre-eklampsia berat :
TD sistolik > 170 mmHg atau diastolik > 110 mmHg + proteinuria > 1
g/liter.

Sindrom HELLP (Haemolysis, Elevated Liver enzymes and Low

Platelet count) varian dari pre-eklampsia berat + hemolisis,
SGOT/SGPT tinggi, trombositopenia.

12
Gambaran klinis pre-eklampsia berat/ sindrom HELLP :

Sakit kepala berat

Gangguan penglihatan
Nyeri epigastrium
Muntah2
Liver tenderness
Hiperrefleksi / klonus
Trombositopenia
Papilledema
Gangguan faal hati (SGOT/ SGPT tinggi)

13
 Penatalaksanaan :
Identifikasi faktor risiko klinis
Terapi profilaksis
Penilaian kondisi ibu
Penilaian kondisi janin
Perawatan Intrapartum
Kontrol tekanan darah
Kontrol keseimbangan cairan
Terapi anti konvulsan/ anti kejang
Penatalaksanaan anaestetik
Penatalaksanaan post-natal

14
 2. PENYAKIT JANTUNG DALAM KEHAMILAN :

Wanita hamil dengan penyakit jantung rentan terhadap

komplikasi akibat perubahan2 fisiologik tubuh selama kehamilan
dan persalinan.

Perubahan2 sistem kardiovaskular selama kehamilan :

Volume intravaskular meningkat

Tahanan vaskular sistemik menurun
Curah jantung meningkat
Hiperkoagulasi

15
Selama kehamilan volume darah total dan volume plasma
meningkat 50%

Namun massa sel darah merah hanya meningkat 33% Hb dan

Ht menurun.

Jantung berkompensasi tahanan vaskular sistemik menurun.

Akibatnya TD sistolik dan diastolik menurun selama hamil

puncaknya usia kehamilan 24 32 minggu

Curah jantung meningkat 30 50 % pd akhir trimester III

meningkat lagi 50% pada kala 2 persalinan

16
 Perubahan2 kardiovaskular selama kehamilan

Perubahan2 faktor pembekuan selama kehamilan.

Queenan JT, Spong CY, Lockwood CJ (eds). Management of High-Risk Pregnancy An Evidence-Based Approach,
Blackwell Publishing, 5th ed, Victoria, 2007.
17
New York Heart Association (NYHA) functional classification system.

18
Mortalitas maternal yang menyertai kehamilan.

GROUP 1 MORTALITAS < 1 %

- Atrial septal defect
- Ventricular septal defect
- Patent ductus arteriosus
- Mitral stenosis : NYHA class I & II
- Pulmonic/ tricuspid valve disease
- Corrected tetralogy of Fallot
- Bioprosthetic valve

19
Mortalitas maternal yang menyertai kehamilan.

GROUP 2 MORTALITAS 5-15 %

Group 2 A :
- Mitral stenosis : NYHA class III & IV
- Aortic stenosis
- Coarctation of aorta without valvular involvement
- Uncorrected tetralogy of Fallot
- Previous myocardial infarction
- Marfan syndrome with normal aorta

Group 2 B :
-Mitral stenosis with atrial fibrillation
- Artificial valve

20
Mortalitas maternal yang menyertai kehamilan.

GROUP 3 MORTALITAS 25 50%

- Pulmonary hypertension :
- Primary
- Eisenmenger
- Coarctation of aorta with valvular involvement
- Marfan syndrome with aortic involvement
- Peripartum cardiomyopathy with persistent left
ventricular dysfunction

21
 Faktor prediksi risiko terjadinya serangan jantung selama kehamilan

Faktor risiko :
(1) Riwayat payah jantung, TIA, stroke atau aritmia.
(2) NYHA class III atau IV sebelum hamil
(3) Obstruksi jantung kiri (stenosis katup mitral atau aorta)
(4) Fraksi ejeksi < 40%

*)Siu SC, Sermer M, Harrison DA, et al. Risk and predictors for pregnancy-related complications in women with
heart disease.Circulation 1997;96:278994. 22
 Risiko abnormalitas jantung janin
Wanita hamil dengan kelainan jantung kongenital mempunyai risiko
tinggi untuk terjadinya kelainan jantung kongenital pada janin yang
dikandungnya.

Risiko kelainan jantung kongenital pada janin (%).*)

*) Lupton M, Oteng-Ntim E, Ayida G, Steer PJ. Cardiac disease in pregnancy. Curr Opin Obstet Gynecol
2002;14: 13743.
23
Keamanan persalinan dengan kelainan jantung ditentukan oleh :

Berat ringannya hipertensi pulmonal

Ada tidaknya sianosis
Perubahan2 hemodinamik
NYHA Class

24
3. PENYAKIT GINJAL DALAM KEHAMILAN

Dapat terjadi secara :

-Primer kelainan ginjal
-Sekunder penyakit2 sistemik

Apapun penyebabnya, gambaran klinis yg timbul dapat

berupa :
proteinuria dan insufisiensi ginjal.

25
 PROTEINURIA

Proteinuria ekskresi protein total > 300 mg/ 24 jam

menunjukkan adanya kelainan ginjal.

Dasar patofisiologi kelainan ginjal :

- kelainan primer pada glomerulus
- kelainan primer pada tubulus renalis dan interstitium

Keduanya dapat menyebabkan proteinuria, tapi laju

ekskresi protein > 3 g/ 24 jam biasanya menunjukkan
penyakit glomerulus.

26
Pasien dengan proteinuria < 3 g/ 24 jam biasanya
asimtomatik (tanpa gejala)

Bila proteinuria > 3 g/24 jam menimbulkan sindrom

nefrotik retensi natrium dan air edema
anasarca.

Sindrom Nefrotik proteinuria masif (> 3 g/24 jam) +

kadar albumin serum < 3 g/l

SN dalam kehamilan terjadi akibat penyakit ginjal

sebelumnya atau penyakit ginjal yg terjadi akibat pre-
eklampsia.

27
 INSUFISIENSI GINJAL

Dapat terjadi dengan atau tanpa proteinuria.

Kreatinin serum 0,8 mg/dl insufisiensi ginjal.

Berat ringannya insufisiensi ginjal dlm kehamilan

ditentukan oleh kadar kreatinin serum pada kunjungan
antepartum pertama :
- ringan (>0.8 to 1.4 mg/dL),
- sedang (>1.4 to 2.5 mg/dL),
- berat (>2.5 mg/dL).

28
 Penatalaksanaan :

Paling baik dirawat / dikelola di RS tertier dibawah

koordinasi spesialis fetal-maternal dan nefrologis.

Early detection of renal loss and provides a basis for

comparison during the course of pregnancy:
Deteksi dini gangguan fungsi ginjal selama hamil :
1.Kreatinin Serum
2.Kadar Albumin dan kolesterol.
3.Elektrolit, unrinalisis, biakan bakteri, ekskresi protein
urin 24 jam.

29
Kunjungan prenatal 2 minggu sekali dijadwalkan
sampai minggu 32 dan setiap minggu setelahnya.

Kreatinin serum dan ekskresi protein urin

kuantitatif diperiksa setiap 6 minggu.

30
 4. KEHAMILAN DG DM DAN DM GESTASIONAL

Prevalensi DM tipe 2 pada wanita usia subur di prediksi

meningkat karena peningkatan prevalensi obesitas dan
inaktivitas fisik.

DM tipe 2 jangan dipandang lebih ringan dibandingkan DM

tipe 1 morbiditas dan mortalitas perinatal diantara
wanita hamil dg DM tipe 2 lebih tinggi daripada DM tipe 1.

31
Pengaruh hiperglikemia maternal terhadap ibu dan
janin

1st trimester

Implantation Inhibits trophectoderm differentiation

Embryogenesis Increases ox.stress affecting expression of critical genes
essential for embryogenesis
Organogenesis Activates DAC-PKC cascade increasing congenital defects

Miscarriage Increases premature programmed cell death of key

progenitor cells of the blastocyst

32
Pengaruh hiperglikemia maternal terhadap ibu dan janin

2nd trimester

Endocrine pancreas Stimulates fetal -cells

Fetal growth Stimulates fetal hyperinsulinemia that results in
growth acceleration seen on ultrasound by 26 weeks

33
Pengaruh hiperglikemia maternal terhadap ibu dan janin

3rd trimester
Fetal growth A major fetal substrate and determinate for accelerated fetal
growth
Adipose disposition Stimulates hyperinsulinemia that promotes fat disposition
including intra-abdominal fat
Lung maturation Stimulates hyperinsulinemia that delays lung maturation by
inhibiting surfactant proteins
Stillbirth Is associated with defects in placental maturation that
increase the risk of fetal hypoxia

Delivery
Birth trauma By causing accelerated fetal growth there is an increased risk
of shoulder dystocia predisposing to birth trauma and
asphyxia

34
 Pengaruh hiperglikemia

Neonate
Hypoglycemia Stimulates fetal hyperinsulinemia that predisposes to neonatal
hypoglycemia
Hypocalcemia Alters the placental expression of calbindin mRNA that affects
calcium status at birth
Polycythaemia Stimulates fetal hyperinsulinemia that enhances antepartum
haemopoiesis as does fetal hypoxia

Cardiomyopathy Stimulates fetal hyperinsulinemia that predisposes to

hypertrophic cardiomyopathy

Adolescence/
adulthood
Obesity Intrauterine exposure predisposes to the metabolic syndrome,
independent of any genetic susceptibility
Type 2 diabetes Intrauterine exposure predisposes to type 2 diabetes, independent
of any genetic susceptibility
35
 Pendekatan terstruktur dlm penatalaksanaan DM hamil

Prior to pregnancy Preconception concelling

1 st trimester Referral to a combined multidisciplinary diabetic obstetric
antenatal clinic
Dating scan
Screening for diabetic complications
Screening for non diabetic co-morbidities
Assessment and optimalization of glycemia
Advice on hypoglycemia prevention

2 nd trimester Optimalization of glycemic control

Screening for congenital abnormalities
Surveillance for medical obst. Complications
Assessment of fetal growth

36
 Pendekatan terstruktur dlm penatalaksanaan DM hamil

3 rd trimester Optimalization of glycaemic control

Assessment of fetal growth
Timing and mode of delivery

Delivery Protocol for insulin during labour and delivery

Post-partum Adjustment of insulin dosage

Breast feeding
Discussing contaception

37
 DM GESTASIONAL
Gangguan toleransi glukosa yang terjadi atau diketahui pertama
kali selama kehamilan.
Faktor risiko :
IMT > 30 kg/m2
DMG pada kehamilan sebelumnya
Usia > 25 years old
Riwayat keluarga DM
Etnis non-white ethnic group
Pernah melahirkan bayi besar (makrosomia)
Pernah mengalami bayi lahir mati (stillbirth)

38
Patofisiologi :

Kehamilan normal keadaan resistensi insulin

Untuk mencukupi kebutuhan glukosa bagi janin, plasenta
memproduksi bbrp hormon antagonis insulin merubah
sumber energi utama dari glukosa menjadi keton dan asam lemak
bebas.

Sebagian besar wanita hamil masih dapat mempertahankan kadar

glukosa normal melalui peningkatan produksi dan pelepasan
insulin dari pankreas.

Selebihnya, produksi insulin tidak dapat mengatasi resistensi

insulin akibat pengaruh hormon2 diabetogenik yang diproduksi
plasenta human placenta lactogen.

39
 5. PENYAKIT TIROID DALAM KEHAMILAN
FAAL TIROID PADA KEHAMILAN NORMAL

Selama kehamilan normal, kadar thyroid binding globulin

meningkat total T3 dan T4 juga meningkat.

Oleh karena itu pd wanita hamil sebaiknya dilakukan

pemeriksaan kadar hormon tiroid bebas.

Kadar TSH sebaiknya di interpretasi secara hati2 pada trimester

pertama karena HCG juga mempunyai efek strimulasi yg lemah
terhadap reseptor TSH di folikel2 kelenjar tiroid.

40
Janin tidak dapat mensintesis T4 dan T3 sampai minggu 10
kehamilan jadi tergantung transfer transplasenta dari
hormon tiroid maternal.

Terjadi peningkatan sintesis hormon tiroid maternal pada

trimester I akibat tingginya kadar TBG meningkatkan
kebutuhan maternal terhadap yodium

Di daerah yg kekurangan kandungan yodium terjadi

hipertiroksinemia dan struma.

41
Faal tiroid normal pada wanita hamil

42
 HIPOTIROIDISME

Overview

Terjadi pada 1-3 dalam 1000 kehamilan.

Wanita hamil dg hipotiroidisme risiko tinggi
abortus, pre eklampsia, plasenta previa, BBLR
dan bayi lahir mati

43
 HIPERTIROIDISME

Terjadi pada 1 diantara 500 wanita hamil 90% adalah Penyakit

Graves penyakit otoimun antibodi terhadap reseptor
TSH

Deteksi dini dan pengobatan teratur dg OAT dapat mencegah

komplikasi kehamilan

Dapat mengalami remisi pada trimester terakhir dosis OAT

dapat dikurangi atau di stop.

Pada periode post-partum dapat terjadi kekambuhan

tiroiditis post-partum

44
 TIROIDITIS POST-PARTUM

Ditandai dengan fase hipertiroidisme yg terjadi 1-3 bulan

post-partum, diikuti dgn fase hipotiroid yang biasanya
mereda setelah 12 bulan post-partum.

Secara laboratorik, ditemukan antibodi terhadap enzim

thyroid peroxidase (anti TPO antibody)

45
 6. ASMA DALAM KEHAMILAN

Definisi :

Penyakit inflamasi saluran nafas yang disertai dengan

obstruksi reversibel dan hiperreaktifitas bronchus terhadap
berbagai stimuli.

Walaupun penyebabnya tidak diketahui, terdapat bbrp faktor

pencetus infeksi virus, alergen, kegiatan fisik berlebihan,
sinusitis, refluks esofagitis, perubahan cuaca dan stres.

46
Pengaruh kehamilan terhadap perjalanan
asma

Perjalanan penyakit asma dapat bervariasi pada kehamilan.

Trimester I ringan episode akut ringan.

Eksaserbasi umur kehamilan 17 36 minggu.

Kehamilan sumber stres memperberat asma.

47
 Pengaruh asma terhadap kehamilan :

Dari 13.985 wanita hamil dengan asma yang diamati di Swedish

Medical Birth Registry (1984-19950, didapatkan hasil persalinannya
sbb :

Meningkatnya secara bermakna dibandingkan wanita normal, dari

kejadian2 :
- preeklampsia (odds ratio [OR] 1.15),
- mortalitas perinatal (OR 1.21),
- abortus (OR 1.15),
- BBLR (OR 1.21),

Risiko lebih besar pada wanita hamil dengan serangan asma yang
berat dan berulang.

48
Mekanisme terjadinya peningkatan risiko
perinatal :
1. Hipoksia dan perubahan2 fisiologik lain pada asma yang
tidak terkontrol
2. Pengaruh obat-obatan yg digunakan utk mengobati asma
3. Faktor Demografik (pengaruh rokok) atau faktor patogenik
(predisposisi inflamasi) yg menyertai asma

49
 Diagnosis asma dalam kehamilan

Diagnosis asma dapat ditegakkan dengan pemeriksaan

spirometri :

-Menurunnya volume ekspirasi paksa dlm 1 detik (FEV1; <80%

predicted)

- FEV1 meningkat 12% atau lebih setelah inhalasi

short-acting bronchodilator.

50
 7. KELAINAN HEMATOLOGIK DALAM
KEHAMILAN

ANEMIA

Anemia normokrom, normositer dapat terjadi pada

kehamilan minggu 7-8 peningkatan fisiologik dari volume
plasma yg relatif lebih besar dari massa sel darah merah.

Tapi Hb tidak turun < 11 g/dl pd TM i atau < 10 g/dl pada TM II

dan III.

Anemia dapat terjadi akibat defisiensi zat besi, asam folat dan
vit B12.

51
Pengaruh defisiensi :

-Tidak spesifik kelelahan

-Defisiensi asam folat dan B12 dapat menyebabkan neural tube
defects.

Defisiensi zat besi ringan meningkatkan kejadian

perdarahan post partum, dan meningkatkan ratio berat
plasenta : janin.

Defisiensi besi berat lahir prematur dan BBLR.

52
 8. HEPATITIS DALAM KEHAMILAN

HEPATITIS A :

-Penyebab virus RNA ditransmisi melalui fecal-oral.

-Masa inkubasi 15-50 hari
-Tidak menyebabkan chronic carrier
-Tidak menimbulkan risiko berat bagi ibu dan janin
-Dapat dicegah dengan vaksinasi

53
 HEPATITIS B

DNA virus
Ditransmisi melalui parenteral dan kontak seks.
Dapat ditularkan dari ibu ke janin melalui jalur feto plasenta
12 diantara 1000 kehamilan di AS
Karier kronik 6-10 diantara 1000 kehamilan
Diagnosis dgn test serologik
Dari 20% wanita hamil dgn seropositif terhadap HBsAg
menularkan infeksi kepada neonatus

54
 HEPATITIS C

RNA virus.
Ditularkan secara parenteral, kontak seks dan perinatal
Angka kejadian hampir sama dengan Hepatitis B
Biasanya asimtomatik
Diagnosis test serologik
Wanita dg Hepatitis C masih bisa menyusui , tidak
menimbulkan risiko bagi neonatus

55
 9. INFEKSI PERINATAL

Infeksi perinatal = TORCH (toxoplasmosis, rubella,

cytomegalovirus, herpes virus), masalah kesehatan
bagi wanita hamil diseluruh dunia .

Kebanyakan asimtomatik bagi ibu hamil, tapi memberi

dampak negatif bagi pertumbuhan janin.

56
Simpulan :

- Beberapa kelainan Penyakit Dalam dapat

terjadi pada periode prenatal, intranatal dan
post natal meningkatkan morbiditas dan
mortalitas bagi ibu dan janin.

-Deteksi dini dan pengelolaan yang

komprehensif dapat memperbaiki outcom
kehamilan menurunkan morbiditas dan
mortalitas feto-maternal.

57
58
DAFTAR PUSTAKA :

1.Queenan JT, Spong CY, Lockwood CJ (eds). Management of High-Risk

Pregnancy An Evidence-Based Approach, Blackwell Publishing, 5th ed,
Victoria, 2007.
2.S. E. Robson and J. Waugh(eds). Medical Disorders in Pregnancy: A
Manual for Midwives, Blackwell Publishing. 1st ed, Iowa, 2008.

59