MORNING REPORT

DM UHT Ilmu Penyakit Dalam RSU Haji:

 IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S
Jenis kelamin : Laki laki
Usia : 64 tahun
Alamat : Surabaya
MRS : 20 november 2017 , Jam 18.15
Ruang 4A kamar C3
 Summary of database Clue & cue Masalah Initial diagnosis
S/ KU: selalu merasa lapar sejak 1 bulan lalu - Merasa - Polifagi DM tipe II
RPS: merasa lapar setiap saat. 1 hari bisa makan sampai 5x. lapar / - Nausea
Px mengaku tidak dapat tidur pada malam hari karna nafsu - vertigo Dd :
lapar, hingga rasa mual dan nyeri ulu hati muncul. Bila
makan - Poliuri
sudah makan, rasa mual hilang. gejala kepala berputar (+).
Nafsu makan meningkat dan suka makan diam-diam meningkat - Polidipsi
dimalam hari. BAB lancar, BAK sering 5x pada malam hari, - Mual - BB turun
banyak dan tuntas sehingga cepat haus, minum banyak. - Kepala - Penurunan
Meski makan banyak BB turun dalam 1 minggu kurang lebih berputar visus
2 kg. gangguan pengelihatan (+). Sering kabur tiba-tiba - BAK >>
tapi bisa jelas kembali. Demam (-), batuk (-), sesak (-), - Minum >>
keringat dingin (-), diare (-), nyeri BAK (-), rokok (-). - BB turun
RPK: DM (-) Asma (-) HT (-) stroke (-) hepatitis (-)
- Rabun
RPD: DM 12 tahun lalu, tidak rutin suntik insulin sejak 3 bulan
lalu, HT (-), Stroke (-), alergi (-), ISK(-), asma (-)
RPO: lantus 0-0-12, novorapid 3x 8 unit
O/
Keadaan umum: nampak lemah
GCS: 4-5-6
TTV:
TD: 130/90 N: 90 RR: 20 T: 36,4 SpO2: 98%
Kepala/Leher: A/I/C/D = -/-/-/-, tidak adak pembesaran
kelenjar getah bening, tidak ada deviasi trakea
 Summary of database Clue & cue Masalah Initial diagnosis
Thorax :
Pulmo:
I : normochest, pergerakan dada simetris, retraksi dada (-)
P : ekspansi dinding dada simetris, nyeri tekan (-), ICS (dbn)
P : sonor
A : ves +/+ , wh -/- , rh -/-
Cor:
I : IC tidak terlihat
P : IC tidak teraba
P : batas jantung normal
A : S1 S2 tunggal Gallop (-), Murmur (-)
Abdomen:
I : dbn, abnormalitas (-)
A : BU (+) normal
P : soepel, nyeri tekan (-), Hepar dan Lien (dbn)
P : timpani
Ekstremitas: Akral Hangat + , edema (-), CRT <2 dtk

Penunjang
Lab : Hb : 12,3 WBC:7,37 Cr: 3,0
RBC : 4,47 PLT: 375 SGOT: 17
HCT : 36,1 LEU: 7370 SGPT : 29
MCV : 80,8 GDA STIK: 413 K: 5
MCH : 27,5 BUN: 31 Na: 131
Cl; 92
 PLANNING
Dx Tx Monitoring edukasi
GDA Regulasi cepat IV Cek GDA ulang Menjaga pola
Funduskopi NaCl 0,9% 20tpm makan sesuai 3 J
UL Novorapid 4 unit x 3/ (jumlah, jenis,
jam jadwal)
Edukasi untuk
berobat secara
rutin dan kontrol
Edukasi pasien
agar rutin
berolahraga
ringan dan harus
menggunakan
alas kaki jika
beraktivitas