PENATALAKSANAAN

SINDROM SYOK DENGUE

Herdiman T. Pohan, Budi Setiawan

Divisi Penyakit Tropik dan Infeksi
Departemen Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
RSUPN dr. Cipto Mangunkusumo
Insidens Demam Berdarah Dengue
di Indonesia, 2008

<5 5-20 20-50 >50

Ditjen PP&PL. Informasi Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan
Case Fatality Rate DBD, 2008

0-1 1-2 2-4 >4

Ditjen PP&PL. Informasi Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan

 INCIDENCE & CASE FATALITY RATE (CFR) DHF PER YEAR
IN INDONESIA 1968-2008

INCIDENCE
CFR

80,00 45

70,00 40

35
60,00

50,00 CFR 58,85/100.000 populasi 30

INSIDENS 25
40,00
20
30,00
15
20,00
10

10,00 0,86% 5

0,00 0

YEAR

Ditjen PP&PL. Informasi Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan

 Manifestasi Klinis Infeksi Dengue
Infeksi Virus Dengue

Asimtomatik Simtomatik

Demam tidak Sindrom Demam Demam

khas Dengue Berdarah
Dengue
Tanpa Dengan Perdarahan
Perdarahan
Tanpa Syok Sindrom Syok
Dengue

Demam Demam Berdarah

Dengue Dengue
Pedoman Tatalaksana Klinis Infeksi Dengue di Sarana Pelayanan Kesehatan. 2005. Jakarta : Depkes
Secondary heterologous dengue infection

Replikasi virus Anamnestic antibody respons

Kompleks virus-antibodi

Aktifasi komplemen
Komplemen menurun
Anafilatoksin (C3a, C5a)
Histamin dalam urin
Permeabilitas kapiler meningkat
Ht meningkat
30% kasus Perembesan plasma Natrium turun
syok
Cairan dalam
Hipovolemia
rongga serosa
Anoksia Syok Asidosis

Meninggal
 ACTIVATION MONOCYTES/
LYMPHOCYTES CELLS

CYTOKINES / MEDIATORs: IL-1, IL -6, TNF-

LOSS OF VASCULAR INTEGRITY

INCREASED VASCULAR PERMEABILITY

CAPILLARY LEAKAGE ESCAPE OF PROTEIN RICH FLUID INTO THE

INTERTITIUM

Loss of intravascular oncotic pressure

&
Loss of Osmotic Press of intertitial fluid

SHOCK
Perjalanan Penyakit Infeksi Dengue
Masa Fase Fase Fase
Inkubasi Akut Kritis Konvalesen
Suhu tubuh
5 - 9 hari 1- 4 hari 1 3 hari 1- 2 hari
41

40

39

38

37

0 1 2 3 4 5 6 7 8 Hari
Perubahan Ht, Trombosit & LPB
dalam Perjalanan Penyakit DBD
50 250
45
40 200
35
30 150
% 25 X 1000
20 100
15 LPB
10 Ht
50
5
Trombosit
0 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Fase Fase Fase
demam syok penyembuhan
 Definisi Kasus DBD
Demam atau riwayat demam akut; 2-7 hari
Min 1 manifestasi perdarahan
Trombositopenia (<100.000/ ml)
Min 1 tanda kebocoran plasma sbb:
Ht >20% dibandingkan standar
Ht >20% setelah terapi cairan
Tanda kebocoran plasma: efusi pleura,
asites, hipoproteinemia, hiponatremia

WHO. Dengue Hemorrhagic Fever: Diagnosis, treatment, prevention, & control. 2nd ed. Geneva: The Organization; 1997
 Definisi Kasus
Sindrom Syok Dengue
Derajat 3: Kegagalan sirkulasi
Nadi cepat dan lemah
Tekanan nadi (< 20 mmHg)
Hipotensi
Sianosis sekitar mulut
Kulit dingin dan lembab
Gelisah
Derajat 4: Syok berat
Nadi tidak dapat diraba
TD tidak terukur

WHO. Dengue Hemorrhagic Fever: Diagnosis, treatment, prevention, & control. 2nd ed. Geneva: The Organization; 1997
 Protokol Terapi DSS Pasien Dewasa
Airway
Breathing : O2 1-2 L/min with nasal cannuls, higher use a simple mask
Circulation : crystalloid / colloid 10-20 mL/kg BW loading (If possible less than 10 min)
Evaluate BP, PP, pulse & diuresis after 15 30 minutes
Response*
Not Response Not Response, shock still happen

Crystalloid 7 mL/kg BW in 1 h
Crystalloid 20-30 mL/kg BW loading for 20-30 min

Response
Not Response

Crystalloid 5 mL/kg BW in 1 h

Ht increase Ht decrease
Response
Colloid 10-20 mL/kg BW loading for 10-15 min Blood transfusion 10 mL/kg
BW can be repeated if
Crystalloid 3 mL/kg BW in 1 h
necessary

Response* Not Response

Response

Colloid until max 30 mL/kg BW

Within 24-48 h after shock controlled,
vital signs/Ht stable, urine output
increasing Response* Not Response
Consider for nutrition
after 12 h (Dx 5 % If
no contraindication)
Stop infusion CVP

WHO. Dengue Hemorrhagic Fever: Diagnosis, treatment, prevention, & control. 2nd ed. Geneva: The Organization; 1997
 Protokol Terapi DSS Pasien Dewasa
CVP

Colloid, if max dose does not reached yet or crystalloid/gelatin (if colloid have reached max dose)
10 mL/kgBW in 10 min, can be repeated until 30 mL/kgBW ; CVP target 15-18 cmH2O

Hypovolemic Normovolemic
Not Response
Monitoring crystalloid for 10- Acid-base & electrolyte
15 min disturbance, hypoglycemia,
anemia, secondary infection
Response: correction
1. TD sistolik 100 mmHg
2. PP > 20 mmHg
3. Frek. Nadi < 100 x/mnt, vol
cukup
4. Akral hangat
5. Diuresis 0,5-1 cc/kgBB/jam
Inotropic, Vasopressor,
Vasodilator drug

Colloid & crystalloid Vasopressor gradual

Response* combination increment

WHO. Dengue Hemorrhagic Fever: Diagnosis, treatment, prevention, & control. 2nd ed. Geneva: The Organization; 1997
Kasus
 Anamnesis
Perempuan, 29 tahun, datang ke IGD dengan keluhan
utama demam hari ke 4
Demam hari 2, pasien datang ke dr. umum
Keluhan: nyeri kepala, nyeri otot, nyeri sendi, mual
Pemeriksaan lab DPL: dalam batas normal
Terapi: paracetamol 3x500 mg, metoclopramide 3x10
mg, Vitamin C 1x500 mg
Riwayat perjalanan dinas dari Papua 1 bulan yl
Demam hari 4: keluhan masih ada, badan lemas, nafsu
makan turun, mimisan, bintik merah pada lengan dan
kaki. BAK & BAB tidak ada keluhan
 Pemeriksaan Fisik
Tampak sakit sedang, compos mentis
TD : 110/70 mmHg
F Nadi : 104 x/menit, regular, isi cukup
F Napas : 20 x/menit
Suhu : 38,2 OC
BB : 68 Kg TB: 157 cm

Temuan pada pemeriksaan fisik

Nyeri tekan epigastrium +, hepar teraba 1 cm bawah
arcus costae
Kulit : petekie +
 Diskusi 1
Apa masalah yang anda tegakkan untuk pasien
ini?
Pemeriksaan laboratorium apa yang akan anda
minta untuk pasien ini?
Tindakan apa yang saat ini akan anda lakukan,
sambil menunggu hasil pemeriksaan lab?
 Hasil Pemeriksaan Lab
(Demam hari ke 4)
Hb : 15,1 g/dL SGOT : tidak ada data
Ht : 46,3 % SGPT : tidak ada data
Leukosit : 4,200/uL Ureum : 21 mg/dL
Diff count Kreatinin : 0,7 mg/dL
Basofil : 0 GDS : 72 mg/dL
Eosinofil : 0 Elektrolit
Batang : 2 Na : 140 mEq/L
Segmen : 30 K : 3,8 mEq/L
Limfosit : 60 Rapid test malaria: negatif
Monosit : 8
Trombosit : 108,000/uL
 Diskusi 2
Apa masalah yang anda tegakkan untuk pasien
ini?
Terapi apa yang anda akan berikan?
Jenis (koloid/kristaloid) dan jumlah cairan?
Parameter apa yang anda akan pantau untuk
mendeteksi dini kegawatdaruratan pada pasien
ini?
 Follow up: Hari ke 5
Keluar keringat dingin, perdarahan masif merah segar
pada BAB +
Pasien mengigau, sulit diajak bicara, napas terlihat sesak
Pemeriksaan fisik:
Tampak sakit berat, somnolen
F Nadi : 120 x/menit, regular, teraba lemah
F Napas : 28 x/menit
Suhu : 38,1 OC
TD : 90/70 mmHg
PF paru : vesikuler, ronki basah halus tersebar pada kedua
lapang paru
PF abdomen: Nyeri tekan epigastrium dan hipokondrium kanan
+, hepar teraba 1 cm
Akral : teraba dingin
 Diskusi 3
Apa masalah yang anda tegakkan untuk pasien
ini?
Pemeriksaan apa yang akan anda minta untuk
pasien ini?
Apakah ada indikasi pemeriksaan AGD?
Apakah ada indikasi pemeriksaan hemostasis?
Tindakan apa yang saat ini akan anda lakukan,
sambil menunggu hasil pemeriksaan lab?
 Hasil Pemeriksaan Lab
(Demam hari ke 5)
Hb : 16,3 g/dL SGOT : 1.488 U/L
Ht : 49 % SGPT : 587 U/L
Leukosit : 7,400/uL Ureum : 38 mg/dL
Diff count Kreatinin : 1,4 mg/dL
Basofil : 0 GDS : 78 mg/dL
Eosinofil : 0 Elektrolit
Batang : 2 Na : 136 mEq/L
Segmen : 30 K : 3,3 mEq/L
Limfosit : 60 Analisis Gas Darah:
Monosit : 8 pH : 7,156
Trombosit : 34,000/Ul pCO2 : 22 mmHg
PT/APTT : memanjang HCO3- : 7,9 mEq/L
Foto Toraks Hari ke 5
 Diskusi 4
Apa masalah yang anda tegakkan untuk pasien
ini?
Apakah ada indikasi rawat di ICU?
Tindakan & terapi apa yang akan anda berikan?
Jenis dan jumlah cairan?
Kortikosteroid?
Transfusi komponen darah? Jenis dan jumlah?
Vasopresor?
Diuretik?
Parameter apa yang anda akan pantau pada
pasien ini?