Presentasi Kasus Komuda Kelompok 1B

Gastroenteritis Akut
Pembimbing : dr. Dhian Endarwati Sp.A
Nur Annisa Laras F. G1A014008
Laelatul Faizah G1A014009
Prajna Paramita G1A014010
Ambar Kholida Z. G1A014011
Desi Tri Utami G1A014012
Aminatuz Zukhruf G1A014013
Rizki Maulana Tsani G1A014014
Nirmala Muflihatul K G1A014015
 Identitas
Nama : An. E
No. CM : 00757645
Usia : 7 tahun 1 bulan
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Berkoh RT 05/06 Purwokerto
Suku bangsa : Jawa
Tanggal masuk : 16 November 2017
Tanggal periksa : 16 November 2017
 Anamnesis
Keluhan utama : Muntah
Keluhan tambahan : BAB cair, demam
Riwayat penyakit
2 HSMRS pasien muntah 10 kali isi makanan tidak menyemprot, perut
sakit, BAB cair 3 kali, ampas (+), lendir (+), darah (-), demam (+),
minum sedikit-sedikit. 1 HSMRS keluhan menetap. Pasien dibawa ke
PKM dan mendapat obat. Namun tidak membaik.

HRMRS keluhan menetap, BAB 1 x cair, ampas sedikit, demam(+),

muntah (-)
 Faktor Risiko
Riwayat ASI Eksklusif (-)
Status Gizi kurang baik
Riwayat konsumsi daging tidak matang (-)
Riwayat konsumsi makanan laut mentah (-)
Riwayat diare (+) berulang
Riwayat Intoleransi Laktosa (-)
Riwayat alergi (-)
Higienitas pribadi kurang baik
Sanitasi lingkungan kurang baik
 Kesimpulan
Muntah 10 x, isi IMT/U = 9,3/ 7
makanan tidak = -4,7 SD
menyemprot
BAB cair 3 x, lendir
(+), darah (-)
Demam

Gastroenteritis akut Status Gizi Sangat Kurus

 Riwayat Keluarga

Keterangan
Pasien

Meninggal

Abortus
Riwayat penyakit pada Riwayat penyakit pada
keluarga yang diturunkan keluarga/tetangga/
Riwayat diabetes melitus teman yang dapat
(-) ditularkan
Riwayat diare (-)
Riwayat hipertensi (+)
 Riwayat Pribadi

Natal
Usia kehamilan 38
Pre natal minggu
Post natal
G4P3A1 usia 21 Lahir spontan di
Riwayat sesak
tahun rumah sakit
napas (-)
ANC rutin di Penolong dokter
Riwayat kebiruan
puskesmas dan bidan
(-)
Riwayat sakit BBL 3100 gr
Riwayat kejang (-)
saat hamil (-) Ketuban jernih
Bayi langusng
menangis
 Riwayat Makanan
0-6 bulan : ASI eksklusif (-) usia 40 hari sudah
diberikan pisang, biskuit
7-12 bulan : ASI, bubur bayi (1-2x/hari), buah-
buahan
1-7 tahun : makan 3 x sehari, minum susu formula
(-), menu sesuai keluarga
Kesimpulan : kualitas kurang, kuantitas baik
 Perkembangan dan Kepandaian

MOTORIK KASAR MOTORIK HALUS

1 bln : menatap ibu

2 bln : mengangkat kepala 3 bln : berusaha meraih benda
3 bln : menggerakkan kepala 6 bln : memasukkan benda ke
6 bln : meraih benda mulut
9 bln : tengkurap 12 bln : mencari mainan
12 bln : berdiri dan berjalan 18 bln : belajar makan sendiri
23 bln : naik tangga, berlari 23 bln : menunjuk siapa yg
30 bulan : berdiri satu kaki diinginkan
4 tahun : naik sepeda roda 3 3 thn : memegang gelas
7 tahun : menulis
 Perkembangan dan Kepandaian

BAHASA SOSIAL

1 bln : mengeluarkan 1 bln : tersenyum

suara 3 bln : tertawa
3 bln : mengoceh spontan 9 bln : tersenyum saat
6 bln : menirukan bunyi melihat benda menarik
12 bln : mengucap 1-2 kata 12 bln : tepuk tangan
18 bln : meniru kata 23 bln : merasa cemburu
sederhana 3 tahun : bermain dengan Kesimpulan :
23 bln : menyebut 3-6 kata teman sebaya Perkembangan
dan Kepandaian
3 tahun : bicara lancar 7 tahun : aktivitas di luar Sesuai Usia
5 tahun : membaca buku rumah
 Vaksinasi
Vaksinasi Dasar Ulangan

Jenis Usia Tempat Usia Tempat

BCG 1 bulan bidan

DPT 2,4,6 bulan bidan 18 bulan bidan

Polio 0,2,4,6 bulan bidan 18 bulan bidan

Hepatitis 0,1,6 bulan bidan

Campak 9 bulan bidan 18 bulan bidan

Kesimpulan : imunisasi dasar

lengkap sesuai jadwal
Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Sosial Ekonomi
dan Lingkungan
Riwayat diare (+) Pasien tinggal dirumah bersama
kedua orang tua dan adik pasien.
Riwayat muntah (+) Rumah terdiri dari 2 kamar tidur,
lantai keramik, tembok plester,
ventilasi kurang, sumber air berasal
dari sumur, sumber air minum dari
air kemasan, MCK di wc umum
Pendapatan 1.500.000 2.000.000
 Anamnesis Sistem
o Sistem Kardiovaskuler : tak ada keluhan
o Sistem Respirasi : tak ada keluhan
o Sistem Saraf : tak ada keluhan
o Sistem GIT : nyeri perut, diare, muntah
o Sistem Urogenital : tak ada keluhan
o Sistem Muskuloskeletal : tak ada keluhan
o Sistem Integumentum : tak ada keluhan
 Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Status Gizi &
Sedang/Compos mentis/Kesan gizi Antopometri
kurang Anak: usia 7 tahun 1 bulan
Kesadaran : IMT : 9,3
Compos mentis/GCS E4V5M6 IMT/U : -4,7
Vital Sign: Status gizi sangat kurus
Nadi : 96x/menit, reguler, isi dan
tegangan cukup
RR : 16 x/menit, regular
S : 37,2 C, per axilla
 Pemeriksaan Fisik
Kulit : sawo matang, pucat (+), sianosis (-), ikterik (-),
CRT < 2 detik
Kelenjar Limfe : KGB servikal, aksila, inguinal tidak teraba
Otot : Eutrofi, Tonus : dbn
Tulang : fraktur (-), deformitas (-)
Sendi : Gerak bebas (+), nyeri (-), bengkak (-)
 Pemeriksaan Fisik
Kepala : mesocephal
Rambut : warna cokelat, distribusi merata, tidak mudah dicabut
Wajah : simetris
Mata : konjunctiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor,
diameter pupil 3 mm/3 mm, Reflek Cahaya +N/+N, mata
cekung (-), air mata (+)
Hidung : discharge (-), edema konka (-/-), mukosa hidung
hiperemis (-/-), napas cuping hidung (-)
Telinga : dicharge -, nyeri tekan -
Mulut : pucat (-), sianosis -, mukosa basah +, faring, hiperemis -,
tonsil T1-T1, detritus (-), hiperemis (-), lidah kotor (-),
tremor (-), atrofi papil lidah (-)
Leher : KGB cervical tidak teraba, deviasi trachea (-),
 Pemeriksaan Fisik
Dinding dada : simetris (+) retraksi (-) ketertinggalan gerak (-)
Jantung :
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di sic v lmcs 2 jari medial, tidak kuat a
angkat
Perkusi : batas jantung
kanan atas SIC II LPSD
kanan bawah SIC IV LPSD
kiri atas SIC II LPSS
kiri bawah SIC V LMCS
Auskultasi : HR : 96x/menit, reguler, s1>s2, mur-mur (-), gallop (-)
 Pemeriksaan Fisik
Paru
Inspeksi : simetris (+), retraksi (-), ketinggalan gerak (-)
Palpasi : vocal fremitus simetris
Perkusi : sonor
Auskultasi : SD vesikuler +/+, RBK -/-, RBH -/-, Wheezing -/-
Abdomen
Inspeksi : cembung, massa (-), jejas (-)
Auskultasi : bising usus (+) meningkat 8x/menit
Perkusi : timpani
Palpasi : supel, NT (-), nyeri tekan suprapubik (-), undulasi (-)

o Hati : tidak teraba pembesaran

o Limpa/lien : tidak teraba pembesaran
o Genital : laki-laki, tak ada kelainan
o punggung./vertebra : kurvatura baik
Pemeriksaan anggota gerak
Atas Bawah

Kanan kiri Kanan Kiri

Gerakan bebas bebas bebas bebas

Trofi eutrofi eutrofi eutrofi eutrofi

Tonus N N N N

Refleks fisiologis (+) N bicep, (+) N bicep, (+) N patella (+) N patella
tricep tricep
Refleks patologis (-) hoffman (-) hoffman (-) babinsky (-) babinsky
traumer traumer
Klonus (-) (-)

Tanda meningeal Kaku kuduk (-), brudzinsky I, II, III, IV (-), kernig sign (-)

Sensibilitas n n n N

Akral hangat hangat hangat hangat

 Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 16/11/2017

o Hemoglobin : 13.1 g/dL (10.8

12.8 g/dL) o Basofil : 0.6 (0 1)
o Leukosit : 6700 U/L (H) o Eosinofil : 1.2 (1 5)
(6000-17000) o Batang : 0.3 (L) (3 5)
o Hematokrit : 38 % (33-45)
o Segmen : 58.8 (25 60)
o Eritrosit : 4.7 (3.6-5.2)
o Trombosit : 290.000 /uL o Limfosit : 31.9 (25 50)
(181.000-521.000) o Monosit : 7.2 (H) (1 6)
 Resume
Anamnesis Pemeriksaan Fisik
Muntah (+), tidak nyemprot Ku/kes : sedang
Demam (+) Status gizi buruk
Nyeri perut (+) Abdomen: BU meningkat 8x / menit
BAB cair, bau asam, lendir (+), Ekstremitas CRT <2 detik
darah (+), ampas sedikir, frekuensi
3x sehari
Riwayat GEA (+) berulang
Pemeriksaan penunjang
Higienitas dan sanitasi kurang Hitung jenis leukosit:
batang : 0,3 (L)
leukosit: 7.2 (H)
 Daftar Masalah
Sindrom I Sindrom II
Muntah (+) 10x, tidak IMT/U= -4,7 SD (status gizi
nyemprot sangat kurus)
Demam (+)
Nyeri perut (+)
BAB cair, bau asam, lendir
(+), darah (-), ampas sedikit,
frekuensi 3x sehari
Riwayat GEA (+) berulang
Higienitas dan sanitasi kurang
KU/kes : sedang
Abdomen : BU meningkat
8x/menit
 Diagnosis Kerja
Diagnosis Kerja Diagnosis Banding
Gastroenteritis akut e.c Gastroenteritis akut e.c
virus tanpa dehidrasi virus
Status gizi sangat kurus Gastroenteritis akut e.c
bakteri non spesifik
 Terapi
Medikamentosa Edukasi Keluarga
- IVFD Kaen 3b 12 tpm - Menjelaskan mengenai penyakit,
- Inj. Ampicilin 3x500 mg penyebab, komplikasi serta
- Inj. Ondansentron 2x1/2 tatalaksana dan kekambuhan
amp jangka panjang
- Zink syr 1x1 cth - Bedrest
- Meningkatkan higienitas dan
Non -medikamentosa sanitasi di rumah
- Perawatan di rumah - Meningkatkan asupan makanan
- Pencegahan berulang
Usulan Pemeriksaan Rencana Monitoring
Penunjang Monitoring KU dan tanda vital
Pemeriksaan darah rutin Monitoring tanda tanda
Pemeriksaan feses dehidrasi
Monitoring komplikasi
 Prognosis
Ad vitam : ad bonam
Ad sanationam : ad bonam
Ad functionam : ad bonam
Terimakasih