dr.

Merita Arini, MMR

dr. Ekorini Listiowati, MMR

FKIK UMY
RS PKU Muhammadiyah Gamping
Ronie Rivany
Hardskill Mahasiswa mampu membuat &
mengevaluasi CP

kreatif & Inovatif,

Mampu menjadi motivator, leader,
Softskill facilitator, mediator & inspirator efektif,
Mampu menerapkan & mengem-
bangkan nila-nilai Islami dalam etika
bisnis & profesi di RS
 Kendali Mutu
Kendali Biaya

Strategi
Pembuatan CP Implementasi

Evaluasi
 Bab 24 ayat 3 menetapkan bahwa BPJS harus
mengembangkan:

1 2 3
Sistem Sistem Sistem
pelayanan kendali pembayaran
kesehatan mutu pelayanan
pelayanan kesehatan
Pasal 20 ayat 1 menetapkan produk:
pelayanan kesehatan perorangan (promotif,
preventif, kuratif, dan rehabilitatif), obat dan
bahan medis habis pakai

Pasal 39 mengatur Sistem pembayaran:

Kapitasi untuk tingkat pertama, INA-CBGs untuk
tingkat lanjutan
 Pasal 42 mengatur Sistem Kendali Mutu:
Memenuhi standar mutu fasilitas kesehatan (input);
Memastikan proses pelayanan sesuai standar (proses),
Memantau luaran kesehatan peserta (output)

input proses output

Standar input:
Perijinan fasilitas kesehatan (standar bangunan,
SDM, peralatan, SDM, dsb).
Standar proses:
Manajemen:
Standar akreditasi (RS, Lab.), standar
pelayanan prima, dsb
Pelayanan klinik (clinial care):
PPK/clinical guidelines oleh organisasi profesi.
Standar output:
Kinerja di level pasien dan di level sarana yankes:
SPM RS*
 Djoto Atmodjo, KARS

Input Proses Output/

Outcome

Kebijakan Tatalaksana
pelayanan
Pedoman Pedoman
Pengorganisasian Pelayanan
SPO
Standar
SDM
Survei kepuasan
Standar
Fasilitas Indikator Mutu :
Indikator Klinik
Indikator Mutu Yan
Peraturan dan perundangan IKP:
Pedoman K T D : Sentinel Event
KNC
BENTUK SPO

Panduan praktik klinis

(Clinical Practice Guideline)
Alur klinis
(Clinical Pathways)
Algoritme
Prosedur
Protokol
Standing Orders
PENDEKATAN PENGELOLAAN PASIEN
Diagnosis kerja
Gejala

Standar pelayanan :

Panduan Praktik Klinis

Definisi
Anamnesis dapat dilengkapi
Pemeriksaan fisis dengan
Kriteria diagnosis
Diagnosis banding Alur klinis
Pemeriksaan penunjang Algoritme
Terapi Protokol
Edukasi Prosedur
Prognosis Standing order
Kepustakaan

Djoti - Atmodjo
 Clinical Pathway Clinical Guideline
Lebih customize & user Bentuk sangat bervariasi
friendly: Disusun melalui proses
Template seragam RS rumit & butuh sumber daya
(locally agreed) & waktu >>.
Disusun berdasarkan best Sering << efektif karena
practice (available) & <<nya perhatian & support
kondisi RS
ownership lebih tinggi:
multidisipliner
 HOSPITAL GOVERNANCE
VISION
HOSP LEADERS HOSPITAL
PERFORMANCE ?
POLICY
H SPM
RESOURCES: 5 M
O PROSES REALISASI CONSUMER VALUES GROWTH
S (2 M)
P
I
T
A
INSTITUTIONAL (HOSPITAL) GOVERNANCE
L
STRUCTURE PROCESS OUTPUT OUTCOME
B
Y CLINICAL GOVERNANCE
L
PROFESSIONAL CLINICAL PERFORMANCE BEST PRACTISE
A
BASIC : VBM
W COMPT & CPD & EVALUATION TOOLS : EBM
S
CLINICAL
RISK CONSUMER
MANAGEMENT VALUE
INTEGRATED
Patient CLINICAL PATIENT
PATHWAY & GUIDELINE SAFETY, EQUITY, QUALITY
safety
CLINICAL ICD 10
ICD 9 CM CASEMIX
LEADERS
 Clinical Pathway
Critical care pathway,
Integrated care pathway,
Coordinated care pathway,
Caremaps, atau
Anticipated recovery pathway

(Djasri, 2014)
 ICP is a matrix which places interventions
(tasks) on one axis & time (hours, days,
weeks) & milestones (specific stages of
recovery).
(Midleton & Roberts, 2000)

CP serve as collaborative plans of patients

care requiring cooperation from physician,
nurses, clinical staff, & support staf .
(Guinane, 1997)
Identitas Pasien
Hari I Hari II Hari III
Assessment
Intervensi/
pelayanan
Outcome
Variasi

(Midleton & Roberts, 2000; Djasri, 2014)

 Menggabungkan: Mendokumentasi-
Current evidence based kan clinical practice
Budaya - Tradisi terbaik bukan
Etika hanya clinical
Resources yg tersedia practice sekarang
Preferensi
Kebutuhan & keinginan konsumen
Sistem pengukuran melekat
Easily audited
Transferable kepada area klinis lain dlm RS
sama
(Rahma, Djasri, 2014)
(Midleton & Roberts, 2000)
 Tarif INA CBGs
Dianggap kecil, RS merasa
rugi:
o Berdasarkan
perbandingan dg tarif RS
o Berdasarkan
perbandingan dg cost RS
o Berdasarkan kasus per
kasus
Efisiensi vs Fraud
Efisiensi vs Efektivitas
Mutu Pelayanan
Pedoman Nasional Praktek
Kedokteran (PNPK), Panduan
Praktek Klinis (PPK), CP
o Bisa dihitung cost of care
o Bisa dibandingkan dg tarif
INA-CBGs
o Bisa menjadi dasar u/
pengambilan keputusan
o Bisa sebagai alat kendali
mutu (audit medis,
surveilans HAIs,
penggunaan fornas, dsb.)
(Djasri, 2014)
1. memilih pola praktek terbaik dari berbagai
macam variasi pola praktek,
2. menetapkan standar yang diharapkan mengenai
lama perawatan dan penggunaan prosedur klinik
yang seharusnya,
3. menilai hubungan antara berbagai tahap dan
kondisi yang berbeda dalam suatu proses dan
menyusun strategi untuk mengkoordinasi agar
dapat menghasilkan pelayanan yang lebih cepat
dengan tahap yang lebih sedikit,
4. memberikan informasi kepada seluruh staf yang
terlibat mengenai tujuan umum yang harus
tercapai dari sebuah pelayanan dan apa peran
mereka dalam proses tersebut,
5. menyediakan kerangka kerja untuk
mengumpulkan dan menganalisa data proses
pelayanan sehingga penyedia layanan dapat
mengetahui seberapa sering dan mengapa
seorang pasien tidak mendapatkan pelayanan
sesuai dengan standar,
6. mengurangi beban dokumentasi klinik,
7. meningkatkan kepuasan pasien melalui
peningkatan edukasi kepada pasien (misalnya
dengan menyediakan informasi yang lebih
tepat tentang rencana pelayanan).
 Patients group
Scope
Multidisciplinary collaboration
Sequential & appropriate care/
intervention
Patient-focused care
Single record of care
Analysis of variations
(Middleton & Roberts, 2000)
PNPK/ EBM

PPK
(SPM & SAK)
SPO
Clinical
Pathway
1 Menentukan Topik

2 Menunjuk Koordinator

3 Menetapkan Pemain Kunci

4 Kunjungan Lapangan

5 Pencarian Literatur

6 Melaksanakan Customer Focus Group

(Rahma & Djasri, 2014)

7 Telaah Pedoman Praktik Klinis (PPK)

8 Analisis Casemix

9 Menetapkan Desain Clinical Pathway

10
Pengukuran Proses & Outcome

11 Sosialisasi & Edukasi

1. Profesi Medis
Mempersiapkan SPM/ SPO
bila belum ada dapat menyusun dulu SPM/ SPOnya
sesuai kesepakatan.

2. Profesi Perawat
mempersiapkan SPO/ SAK
3. Profesi Rekam Medis/ Koder
mempersiapkan buku ICD 10 dan ICD 9CM,
Laporan RL1 sampai dengan 6 (terutama RL2).
Menyajikan daftar 5 - 10 penyakit utama & tersering
dari setiap divisi SMF/Instalasi dg kode ICD 10 & mean
LoS berdasarkan data laporan morbiditas RL2.
Djoti Atmodjo, KARS
4. Profesi Gizi
menyiapkan assesment nutrisi, asuhan gizi
5. Profesi Farmasi
mempersiapkan Daftar Formularium, sistem
unit dose dan stop ordering
6. Profesi Akuntasi/ Keuangan
mempersiapkan Daftar Tarif rumah sakit
 Efektivitas CP debatable
Pada umumnya di RS hanya 30% pasien yg
dirawat dg CP. Selebihnya pasien dirawat
dg prosedur biasa (usual care).
80% RS USA menggunakan CP u/
beberapa indikator
Standar Akreditasi KARS 2012
5 CP/ RS/ tahun

(Benny, 2014)
(Djasri, 2014)
Implemented for over 20 years and well
established in hospitals - 80% of hospitals in
USA (Saint 2003)
Djoti Atmodjo, KARS
 Sept 1995 - March 1997, UK
700 clinical, managerial, operational staf
Aimed to:
Identify the critical succes factors & potential
bariers to adoption of ICPs
Developt framework/ structured approach to
support succesful implementation

(Midleton & Roberts, 2000)

 Key result 5 distinct & sequential stages used by
organizations with evidence of succesful
programmes of ICP activity:
Awarenes raising & gaining commitment
1

Putting system into place

2

Documentation
3

4 Implementation

Evaluation
5
1.
A strategic approach: a vision of future
Shared vision
ICP
change management tool
integral component of bussiness & quality
clinical governance
Goverment papers & other related
documents outline strategy for a
defined period of time
1.
Reasons for developing ICPs
Reinforce aims of ICP ~ organizational objectives
Improve quality of care trough consistent management
Encourage patient involvement
Identify & measure outcomes of patient care
Promote efficient without compromising quality
Reduce unnecessary documentation
Documenting variations from the predicted plan
Facilitate a plan of care & improve links & between
community services
 Increase collaboration of multidisciplinary
team
Reduce unnecessary variations
Ensure that no critical aspects of care are
forgotten & that all intervention are planned
appropiately & performed on time
Providing a framework for effective clinical audit
Educational/ training tool esp. New staff/ short
rotation
1.
ICP facilitator (Stephens, 1997)
Solve problems of limited resources/
high workload

Facilitators role:
awareness
Provide initial training, ongoing education, & support
Act as a link between all professional goups involved
Set up & manage individual ICP projects
Attend & facilitate ICP development & meetings
Prepare ICP documentation
Provide ongoing evaluation, feedback, & review
 Presentation & training
communication & negotiation
project management/ change management
Team building & group facilitation
computer literate/ IT Skills
ability to motivate/ lead
ability to work to tight deadlines under pressure
Sound knowledge of ICPs & related initiatives
Confidence, credibility, & self motivation

Key task awareness session : encouraging

staff involvement
2.
Agreeing the scope of ICP

End point

Start point

Boundary
The development team
2.
Selecting patient groups
Common condition ( high % of patients)
biggest impact on our organization
High volume
High cost
High risk
Problem prone
Memiliki gap besar dg tarif INA CBGs

Simple condition (not multi-pathology)

quick wins/ motivator !!!
Specific problem areas
 Staff expressed preferences Ensure staff
commitment
Monitoring & comparing clinical outcome
Meeting health gain targets (national/
international)
Availability of evidence/ guidelines
Managing clinical risk
2.
Defining the desired objectives of care
Patient outcome - Patient satisfaction
Service quality - Cost effetiveness & efficiency

S Spesific

M Measurable

A Action oriented

R Realistic

T Time related
 Defining the desired objectives of care
Gained from:
Available evidence
Clinical audit
Benchmarking data
Accreditation standards
Health gain targets
National service framework, etc
2.
Mapping the current process of care

OUT-
START PROCESS
COME

Moving from the process map to the ICP

document
3.
Lay-out Design
Process based or outcome?
Depends on the skills of user

Check wound vs Wound dry

ICP as the legal record of care

as a single record of care debatable
Flexibility review
3.
Variation analysis
Essential succes factor of ICP implementation
expected variations as professional judgement for
patient focused of care
Code:
By clinicians/ nurse manager/ clinical nurse specialist/
audit staff
Explain in CP guidance asignment
Should include:
An introduction to PP
Guidance for using PP
Description of the natur of CPs & their use
Information on patients condition & their
threatment
Information to describe variations from the
expected & how care is individualized to suit
patient needs
4.
Requires careful planning & Effective project
management
Preparing the main players
Facilitator
Clinical staff
Managerial staff
Learning from failure & communicating
success throughout the organization
 top-down support of senior
management tangible commitment
CP is a leader driven process
At the very least need:
A full-time or designated facilitator
Office space
IT & reproduction facilities
Time for clinical staff to participate in
designing & reviewing CP
introducing producing supporting

Base-lines audit of documentation of practices

Discussions with all key staff
Education session
Production & continuing refinement of the
documentation
 Professional cultures
Lack of organisational support
Care Pathway design
Inadequate time & resources
Ad-hoc approach
 Ownership rendah akibat keterlibatan/ dukungan
staf yg disproporsional
CP universal panacea:
perjalanan alami penyakit
Intoleransi obat
Resistensi antibiotik,
Penatalaksanaan tdk sesuai ketentuan, etc
CP seringkali lebih mudah digunakan pada:
pasien bedah
Pasien dg single pathology (non-complicated, no-comorbidities)
5.
If you can measure, you can
manage it
purpose of evaluation
personal judgement
full research project
Objects of evaluation
development process single pathway
operational aspects multiple pathways
 Apakah CP sukses diimplementasikan di
semua area?

Contoh kriteria evaluasi:

Persetujuan staf klinis multidisiplin menerapkan
CP
Kelengkapan dokumentasi
Pendataan varians
 outcome yang akan diukur

patient centered
(individual) clinical staff
clinical team
organizational
other
 shortening time delay in process
clinical outcomes
LoS
QoL
complication/ adverse events
cost of care
satisfaction levels
patient education/ knowledge about the
condition & self management
 job satisfaction
staff turn-over
morale & stress levels
error in delivery of care
 multidisciplinary working
building teamwork
communication improvements
risk managemet
development of local guideline & protocols
 documentation of delivery of care
effect of computerization of pathways
effect of variance reporting
Djasri, 2010
Djasri, 2010
Djasri, 2010
 Quality is never an accident ; its always the
result of:
high intention ;
sincere effort ;
intelligent direction
skillful executions ;
it represent the wise choice of many
alternatives
dr. Djoti Atmodjo, Sp.B.
Dr. drg. Ronie Rivany, MARS
 RS wajib memp.CP, Diagnosis mengacu
pada ICD-10,Prosedur mengacu pd ICD-
9CM Flowchart penyusunan CP
ICD

SPM Profesi Model Dummy

Surgical Medical

SPM RS Clinical Pathway

Terukur(admissi
on to discharge) DRG
contoh :
-Diare anak
SOP Aktivitas -Sectio Caesaria

Case Mix
 CLINICAL PATHWAY
& Cost of Care

SYMPTOM DIAGNOSIS THERAPY FOLLOW UP

1 2 3 4 5

Admission Diagnosis Pre Therapy Therapy Follow up

Activities Activities Activities Activities Activities

ABC ABC ABC ABC ABC
INDONESIAN DRGs
 International Classification of Disease (ICD)

Major Diagnostic Categories (MDC)

Clinical
Pathway Surgical / Other / Medical

Diagnosis Related Groups (DRGs)

Casemix
 Pola pikir
ICD tetap
MDC untuk sementara tetap
Clinical Pathway bisa dibuat
DRG di konfirmasi + bisa dibuat
Casemix di konfirmasi + bisa dibuat
Costing dilakukan dengan pendekatan
Activity Based Costing + Simple
Distribution
 INA - DRG

Clinical Pathway & Casemix

1.Konfirmasi 2.Hitung
DRG Cost/DRG
Activity Based Costing
 ICD

MDC

1
DRG DRG DRG

2 COST CASEMIX

TARIF COST

TARIF
 Sistem Casemix adalah suatu cara mengelola sumber
daya rumah sakit seefektif mungkin dalam
memberikan layanan kesehatan yang terjangkau
kepada masyarakat berdasarkan pengelompokkan
spektrum diagnosis penyakit yang homogen dan
prosedur tindakan yang diberikan
Secara ringkasnya sistem casemix terdiri dari 3
komponen utama yakni kodefikasi diagnosis(ICD 10)
dan prosedur tindakan (ICD 9 CM), pembiayaan
(costing ) yang dapat berupa top-down approach,
activity based costing dan atau kombinasi keduanya,
dan clinical pathways
 INA DRG adalah variasi sistem casemix untuk Indonesia
yang disusun berdasarkan data dari15 rumah sakit
vertikal, mempergunakan ICD 10 untuk diagnosis dan
ICD 9CM untuk prosedur tindakan serta biaya
berdasarkan tarif yang berlaku padawaktu tersebut.
Dengan berakhirnya lisensi grouper INA-DRG
terhitungtanggal 30 September 2010, maka nama sitem
Casemix INA-DRG berubahmenjadi INA-CBG
Untuk saat ini INA-DRG yang disusun berdasarkan data
dari 15 rumah sakit vertikal Depkes RI (tipe A, B
danrumah sakit khusus) telah berhasil membuat 23 MDC
(Major Diagnostic Criteria)
 Sebagai instrumen pelayanan berfokus kepada pasien
(patient-focused care) terintegrasi, berkesinambungan dari
pasien masuk dirawat sampai pulangsembuh (continuous
care), jelas akan dokter/perawat penanggung jawab pasien
(duty of care)
Utilitas pemeriksaan penunjang, penggunaan obat obatan
termasuk antibiotika, prosedur tindakan operasi,
Antisipasi kemungkinan terjadinya medical errors (laten dan
aktif, nyaris terjadi maupun kejadian tidak diharapkan/KTD)
dan pencegahan kemungkinan cedera (harms) serta infeksi
nosokomial dalam rangka keselamatan
pasien(patient safety)
 Mendeteksi dini titik titik potensial berisiko selama
proses layanan perawatan pasien (tracers
methodology) dalam rangka manajemen risiko (risks
management),
Rencana pemulangan pasien (patient discharge)
Upayapeningkatan mutu layanan
berkesinambungan (continuous
quality improvement)
Penulusuran kinerja(performance) individu profesi
maupun kelompok (team-work )
 Di Indonesia pengertian klinisi masih diberikan kepada
kelompok dokter yang langsung menangani pasien (staf
medik fungsional/ SMF).
Sedangkan tim keseluruhan dokter dan profesi lain sering
disebut sebagai pelaksana pelayanan klinis (PPK)
Persamaan/kesetaraan profesi ini merupakan suatu
perubahan yang dapat memberikan dampak kepada pasien
ataupun kepada para dokter sebagai profesi yang tertua.
Diperlukan suatu perubahan persepsi bagi para dokter
tentang hubungan baru dengan para profesional lainnya.
 Namun demikian dokter akan tetap
sebagai pemimpin bukan dalam bentuk
hirarchical tetapi sebagai ketua tim
(playing captain) di antara sesama
profesi yang sederajat (the clinician)
 PRIMUS INTER PARES
First Among Equals

Seorang dokter harus bersikap dan

bertindak sebagai orang pertama
diantara profesional yang sederajat,
dengan demikian dituntut suatu
kepemimpinan yang demokratik di
dalam suatu tim profesional.
 Untuk itu diperlukan:
1. Kompetensi
2. Etika
3. Karakter
4. Empati
5. Inspiring ability
6. Membangun semangat dan
kerjasama tim
7. Conflict resolution

Sifat-sifat diatas tentunya juga harus dimiliki

oleh seluruh anggota-anggota tim, sehingga
terbangun sebuah kerja sama tim (team work)
yang efisien.