LAPORAN JAGA BANGSAL ASOKA

RABU, 10/1/18

Disusun Oleh:
Saraswati Qonitah Thifal 1610221065

KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL
“VETERAN” JAKARTA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMBARAWA
PERIODE 02 JANUARI – 10 MARET 2018
IDENTITAS PASIEN
• Nama : Ny. RM
• Umur : 22 tahun
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Agama : Islam
• Alamat : Ungaran
• Pekerjaan : Ibu rumah tangga
• Pendidikan : SMA
• Status : Menikah
• No. CM : 140666
• Tanggal masuk : 10/1/18
ANAMNESIS

Keluhan G1P0A0 datang dgn perut

Utama kencang2 sejak 10 jam SMRS
 RPS

Pasien G1P1A0 UK 38 minggu dtg dgn keluhan perut

kencang2 sejak 10 jam SMRS. Kencang2 dirasakan
semakin sering dan teratur 15 menit sekali dan menjalar
sampai ke pinggang. Keluhan kencang2 disertai dengan
pecahnya ketuban, keluar cairan berwarna bening
disertai lendir, darah (-). Keluhan lainnya seperti mual,
muntah, pusing, pandangan kabur, keputihan, demam,
batuk, pilek dan penurunan nafsu makan disangkal oleh
pasien.
 Hipertensi : disangkal
Diabetes : disangkal
RPD Asma : disangkal
Penyakit jantung : disangkal
Hepatitis: disangkal
Alergi: disangkal

Hipertensi : disangkal
Diabetes : disangkal
RPK Asma : disangkal
Penyakit jantung : disangkal
Hepatitis: disangkal
Alergi: disangkal
 Menarche = 13 tahun
Riw. Haid
Siklus = ± 28 hari
Lama = ± 7 hari
Nyeri = saat haid hari pertama

Pernikahan pertama, sudah

Riw. Pernikahan
menikah selama 1 tahun
 G1P0A0 UK 38 minggu
Riw. Obstetri HPHT: 25/3/17
HPL: 1/1/18

Kontrol kehamilan ke bidan dan

dokter = Tms I 1x, II 4x dan III 5x
Riw. ANC
Suntik TT lengkap
Konsumsi tablet Fe dan B12

Riw. KB Belum pernah memakai KB

 Biaya ditanggung oleh BPJS
Pekerjaan istri : IRT
Riw. Sosek Pekerjaan suami : Pegawai swasta
Pendidikan istri : SMA
Pendidikan suami : SMA

Konsumsi minuman beralkohol : disangkal

Riw. Pribadi Merokok : disangkal
Memelihara hewan : disangkal
Konsumsi obat-obatan : disangkal
 PX FISIK

Tanda Vital
• KU : Tampak sakit sedang
• Kes : Compos mentis Suhu : 36,6 ºC
Nadi : 89 x/menit,
reguler, kuat, isi
cukup
RR : 20 x/menit
TD : 120/70 mmHg
SpO2 : 99% tanpa alat
bantu nafas
 Status Generalis
• I : Iktus kordis Status Generalis
tidak terlihat, pembesaran mammae dengan
Kepala areola hiperpigmentasi
Mesocephal
Mata • P: Iktus kordis
K.anemis -/-,tidak teraba
S.ikterik -/-, pupil bulat isokor +/+, refleks
• P: -cahaya
Batas jantung kanan
+/+, ukuran pupil atas SIC II lineaedema
3 mm/3mm, parasternalis dextra
palpebra (-)
-Batas jantung kanan bawah SIC IV linea parasternalis dextra
Telinga -Batas jantung
Deformitas kiri atas SIC
-/-, serumen II linea parasternalis
+/+ minimal, sekret -/- sinistra
-Batas jantung kiri bawah SIC IV linea media clavicularis
Hidung Nafas cuping hidung -/-, sekret -/-, deviasi septum -/-,
sinistra
hipertrofi konka nasalis -/-, mukosa hiperemis -/-
-Batas pinggang jantung SIC III, linea parasternal sinistra
Mulut • A: BJ I-II reguler,
Mukosa murmur
bibir lembab (-),sianosis
(+), gallop (-)
(-), coated tounge (-)

Tenggorokan •
Abdomen I : Faring
Cembung, striae(-),
hiperemis gravidarum (+), linea alba (+), bekas sc (-)
Tonsil T1-T1
• A: Bising usus (+) normal
Leher • P : KGB
Timpani
tidakditeraba
semuamembesar,
kuadran abdomen
tiroid tidak teraba
• P : HIS sering
Thoraks • I : Simetris saat statis & dinamis, retraksi (-)
• P: Vocal fremitus kanan dan kiri sama
Ekstremitas Akral •hangat +/+, CRT
P: Sonor pada <kedua
2’’, sianosis
hemithoraks
-/-, edema -/-
• A: Suara nafas vesikular, Rh -/-, Whz -/-

Genitalia (+) chadwick sign

 Payudara
tegang

Tanda Hiperpigmentasi
chadwick aerola mama

TANDA2
KEHAMILAN

Striae Perut
gravidarum, mebuncit,
linea alba membujur
 STATUS OBSTETRI
PALPASI • Auskultasi :
Leopold I : Teraba bulat, 11-11-12130x/menit, reguler
lunak, tidak melenting
(kesan bokong)
• Tinggi fundus uteri : 32 cm
Leopold II : Puka
• Letak Janin : membujur
Leopold III: Teraba
• TBJ : (32-11) x 155 = 3255 gram
bagian janin bulat,
keras, melenting
(kesan kepala)

Leopold IV :
Konvergen, Hodge II
 PX DALAM
1. Presentasi : bagian • Pembukaan servix : 4 cm
terendah teraba kepala • Kulit ketuban : pecah
2. Denominator : ubun- • Portio tebal & lunak
ubun kecil kanan • Lendir / darah (+/-)
depan/ROA (arah jam 4)
3. Station : Hodge II
Kesimpulan :
Teraba kepala, ubun-ubun
kecil kanan depan, Hodge II
(setingi bagian bawah
simfisis)
STATUS GINEKOLOGI

Panggul Luar Panggul Dalam

• Distansia spinarum • PAP -> Promontorium

(jarak kedua spina tidak teraba,
iliaka ant sup, sin des) : Conj.Diagonalis 13 cm,
24 cm CV(13-1.5)= 11.5
• Distansia cristarum • PTP  sempit jika
(jarak terpanjang krista teraba spina ischiadika
iliaka sin des) : 28-30 • PBP  sempit jika
cm teraba os coxygeus
• Conjugate externa
:18,5 cm
 Power Passage Passanger

• Primigravida, usia 22 • Ukuran panggul luar -> • Aterm (UK 38 minggu)

th, lama menikah 1 th DS : 24 cm, DC : 28- • Tunggal
• KU -> TD : 120/780, N 30cm, CE : 18,5 cm • DJJ -> 11,11,12
: 89xmnt, RR: 20x/mnt, • Ukuran panggul dalam -> (130x/reguler)
S: 36,6 ⁰C, Cor : dbn, • PAP -> promontorium tdk
Pulmo : dbn • TBJ -> 3225 gram
teraba, CD : 13 cm, CV : • Tali pusat tidak teraba
• His : 45’, intrv mkn 11.5 cm
lama mkn pendek, • PTP
intensitas makin sering
(4-5x/10mnt) • PBP
DIAGNOSIS
• G2P1A0 UK 38 minggu
• Janin tunggal hidup intrauterine membujur
• Letak kepala sudah masuk PAP, presentasi
kepala, punggung kanan
• Inpartu Kala I fase aktif (pembukaan 4 cm)
PENATALAKSANAAN
• Bed rest
• Infus RL 20 tpm
• Rencana pro Partus Pervaginam
• SIKAP : TUNGGU
Sikap

• Tunggu
• Monitor TTV dan DJJ setiap 1 jam :
• DJJ : jam 17.30 -> 11,12,12 (130x/reg), TD : 120/70
jam 18.30 -> 11,11,12 (130x/reg), TD : 120/80
jam 19.30 -> 12,12,12 (137x/reg), TD : 120/80
jam 20.30 -> 12,12,12 (135x/reg), TD : 125/80
• His : 45’, 5x/10 mnt, intensitas makin sering
• VT : jam 20.30 -> teraba kepala, UUK kanan depan,
Hodge IV, pembukaaan lengkap,
• Pimpin Meneran
 Ny.RM 22 th 1 0 0
08.00

17. 18. 19. 20.

30 30 30 30
36,
6
• Jam 20.30 Pasien mengeluhkan kenceng-keceng
sudah semakin sering dan sudah ada tanda ingin
mengedan.
• Dilakukan pemeriksaan tanda-tanda kala II
- Dorongan meneran
- Tekanan pada anus
- Perineum menonjol
- Vulva membuka
- Peningkatan lendir darah
Kala II
jam 21.25 dorongan meneran (+), tekanan pd
anus (+), vulva membuka (+), bayi lahir dg BB:
2600 gr, PB: 47 cm, laki-laki, AS: 4-5-7

Kala III
inj. Oksitosin 10 IU 1mnt stlh bayi lahir,
placenta lahir lengkap jam 21.40,
evaluasi perdarahan pervaginam

Kala IV
Pemantauan kala IV stlh placenta lahir
dan hingga 2 jam => TTV, tinggi TFU,
lokhea, psikologis
• Laporan persalinan
• Jam 21.25
• Macam Persalinan:
Spontan
• Lama persalinan: 55 menit
• Bayi lahir spontan
• Perempuan, 2600
gram, 47 cm
• AS 4-5-7
• Plasenta lahir spontan,
kesan lengkap
Diagnosis
P1A0 perempuan usia 22 th, post partus spontan H0
Bayi lahir spontan, perempuan, BBLC, sesuai usia
kehamilan (ncb-smk), asfiksia sedang
 Jam TTV TFU Lokhea Psikologis

21.40 TD: 120/80, N: 88, RR: 2 jari diatas Rubra Tenang

22, S: 36.7 simphisis pubis

21.55 TD: 120/70, N: 82, RR: 2 jari diatas Rubra Tenang

22, S:36.6 simphisis pubis

22.10 TD: 130/80, N: 81, RR: 2 jari diatas Rubra Tenang

20, S:36.6 simphisis pubis

22.25 TD: 130/80, N: 85, RR: 2 jari diatas Rubra Tenang

20, S:36.7 simphisis pubis

22.40 TD: 120/80, N: 86, RR: 2 jari diatas Rubra Tenang

20, S:36.6 simphisis pubis

23.10 TD: 120/80, N: 87, RR: 2 jari diatas Rubra Tenang

20, S:36.7 simphisis pubis

23.40 TD: 120/80, N: 87, RR: 2 jari diatas Rubra Tenang

20, S:36.7 simphisis pubis
THANK YOU 