CASE REPORT SESSION

*Kepanitraan Klinik Senior/ G1A215092/ Januari 2017

** Pembimbing dr. Takamehi, Sp.JP
 Sindrom koroner akut (SKA) merupakan keadaan darurat

jantung dengan manifestasi klinis rasa tidak enak didada

atau gejala lain sebagai akibat iskemia miokardium.
Penyakit jantung koroner yang bermanifestasi klinis akut
sebagai SKA sampai saat ini masih merupakan penyebab
kematian utama di berbagai benua mulai dari Amerika,
Eropa dan Asia yang meliputi juga Indonesia.
  Identitas Pasien
 Nama : Tn. Z
 Umur : 62 Tahun
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Pekerjaan : Pensiunan PNS
 Status Perkawinan : Menikah
 Alamat : Pagar Drum
 Agama : Islam
 Tanggal MRS : 5 Januari 2017
 Tanggal pemeriksaan : 11 Januari 2017
  Anamnesa

 Keluhan utama : Nyeri dada + 8 jam SMRS.

 Riwayat penyakit sekarang :

Os merupakan rujukan Rs. Arafah dengan keluhan nyeri dada sejak + 8

jam SMRS, nyeri dada dirasakan tiba-tiba dan terus menerus, nyeri
seperti di himpit beban berat, nyeri dada menjalar dibawah leher sampai
ke lengan dan punggung kiri. Pasien mengaku keluhan nyeri dada
dirasakan + selama 30 menit. Rasa terbakar di dada (-), sesak (-), mual (-
), muntah (-) keringat dingin (+), lemas (+), nyeri pada ulu hati (-), badan
gemetaran (-), sakit kepala (-).
  Riwayat penyakit dahulu
 Riwayat dirawat dengan keluhan yang sama (-)
 Riwayat hipertensi (-)
 Riwayat diabetes melitus (-)
 Riwayat penyakit jantung sebelumnya (-)
 Riwayat Asma (-)
 Riwayat Penyakit Keluarga
 Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama (-)
 Riwayat hipertensi (+)
 Riwayat penyakit diabetes melitus (-).
  Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum : Tampak sakit ringan
 Kesadaran : Komposmentis, GCS : 15
 Tanda-tanda Vital :
 TD : 130/90mmHg
 Nadi : 84 x/menit
 RR : 24 x/menit
 Suhu : 36,80C
 Kepala dan leher
 Rambut : Warna hitam, tidak mudah dicabut,
alopesia (-)
 Kepala : Bentuk simetris, tidak ada trauma
maupun memar.
 Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-
/-), edem palpebra (-/-), Reflek cahaya (+/+)
 Hidung : Nafas cuping hidung (-), secret (-),
Epistaksis (-)
 Mulut : Bentuk normal, bibir sianosis (-), mukosa
anemis (-), gusi berdarah (-), bau nafas dbn.
 Leher : JVP 5-2 cm H2O, pembesaran kelenjar
getah bening(-), pembesaran kelenjar tiroid (-), kaku
kuduk (-).
 Thoraks
 Paru
 Inspeksi : Bentuk simetris , pergerakan dada
simetris, jejas (-)
 Palpasi : Fokal fremitus dada kiri = kanan, krepitasi
(-)
 Perkusi : Sonor pada thorak dextra dan sinistra
 Auskultasi : vesikuler, Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)
  Jantung
 Inspeksi : Ictus kordis tidak terlihat
 Palpasi : Ictus kordis teraba pada sela iga VI di linea
midclavikularis sinistra, kuat angkat, 2-3 jari.
 Perkusi :
 Batas-batas jantung :
 Atas : ICS II linea parasternalis sinistra
 Kanan : ICS II linea parasternalis dekstra
 Kiri : ICS VI linea midclavicularis sinistra
 Pinggang Jantung: ICS III linea parasternalis sinistra
 Auskultasi : BJ I dan BJ II regular, murmur (-),
gallop (-)
  Abdomen
 Inspeksi : Datar, sikatrik (-), venetasi (-).
 Palpasi :Supel, nyeri tekan epigastrium (-), defans
muskuler (-), Hepar/lien tidak teraba
 Perkusi : Timpani, Shifting dullness (-).
 Auskultasi : Bising usus (+) normal

 Genetalia dan anus :

 Tidak diperiksa secara langsung, melalui anamnesis tidak
ada keluhan.

 Ekstremitas
 Superior : Akral hangat, edema (-/-), clubbing finger (-),
Palmar eritema (-/-), Palmar anemis (-/-),
motorik 5/5, sensorik (+/+)
 Inferior : Akral hangat, pitting edema pretibial (-/-),
motorik 5/5, sensorik (+/+)
 Pemeriksaan Laboratorium
 Darah Rutin (5 Januari 2017)
 WBC 10,9 x103/mm3 (3.5-10.0)
 RBC 4,69 x106/mm3 (3.8-5.8)
 HGB 14,2 g/dl (11.0-16.5)
 HCT 36,6 % (35.0-50.0)
 PLT 169 % (150-400)
 GDS 142 mg/dl

 Kimia Darah (6 Januari 2017)

 Faal Hati
 SGOT : 430 U/L (<40)
 SGOT : 90 U/L (<41)

 Faal Ginjal
 Asam Urat : 11,5 mg/dl (2,9-6,0 mg/dL)

 Faal Lemak
 Cholestorol : 194 mg/dl (<200)
 Trigliserida : 57 mg/dl (<150)
 HDL : 50 mg/dl (>34)
 LDL : 133 mg/dl (<120)
 Elektrolit (8 Januari 2017)
 Natrium (Na) : 142,93 mmol/L (135 – 148
mmol/L)
 Kalium (K) : 3,63 mmol/L(3,5 – 5,3
mmol/L)
 Chlorida (Cl) : 106,80 mmol/L (98 – 110 mmol/L)
 Calsium (ca) : 1,15 (1,19-1,23 mmol/L)
 Hasil EKG :
 Irama : Irreguler
 Heart rate : 100 x/menit
 Axis : LAD
 ST segmen : ditemukan ST elevasi di lead v2, v3, v4,
v5
 Diagnosis Kerja
 STEMI Anterior

 Diagnosis Banding
 N-STEMI
 UAP
  Tatalaksana
 Non-farmakologi
 Bed rest
 Farmakologi
 O2 nasal kanul 2 liter/menit
 IVFD RL 20 tetes/ menit
 Isosorbid Dinitrat 5mg 1x1
 Aspilet 2 x 80mg
 Clopidogrel 2 x 75 mg per oral
 Sinvastatin 1x20mg
 Allupurinol 1x200mg

 Prognosis
 Quo ad vitam : dubia ad bonam
 Quo ad functionam : dubia ad malam
 Anatomi Pembuluh Darah Koroner
 Sindrom Koroner Akut (SKA)

 Definisi

Sindrom koroner akut (SKA) merupakan

keadaan darurat jantung dengan manifestasi klinis
rasa tidak enak didada atau gejala lain sebagai akibat
iskemia miokardium. Sindrom koroner akut
mencakup :
 ST elevation myocard infarct (STEMI)

 Non-ST elevation myocard infarct (NSTEMI)

 Unstable angina pectoris (UAP)

 Epidemiologi

Penyakit jantung koroner yang bermanifestasi klinis

akut sebagai SKA sampai saat ini masih merupakan penyebab
kematian utama di berbagai benua mulai dari Amerika,
Eropa dan Asia yang meliputi juga Indonesia.

Kejadiannya lebih sering pada pria dengan umur

antara 45 sampai 65 tahun, dan tidak ada perbedaan dengan
wanita setelah umur 65 tahun.
 Faktor Risiko
 Faktor risiko mayor yaitu hiperkolesterolemia,
hipertensi, merokok, diabetes mellitus dan riwayat
keluarga.

 Faktor risiko minor yaitu laki-laki, obesitas, stress,

kurang olah raga, menopause dan lain-lain.
 Patofisiologi
 Ruptur Plak
 Trombosis dengan Agregasi Trombosit
 Vasospasme
 Erosi pada Plak tanpa Ruptur
 Penegakan Diagnosa

 Anamnesa
Nyeri dada tipikal (angina) merupakan gejala cardinal pasien IMA, sifat
nyeri dada pada angina sebagai berikut :

 Lokasi : substernal, retrosternal, dan prekordial

 Sifat nyeri : rasa sakit, seperti ditekan, rasa terbakar, ditindih benda
berat, seperti ditusuk, rasa diperas, dan dipelintir.

 Penjalaran : biasanya ke lengan kiri, dapat juga ke leher, rahang bawah,

gigi, punggung/interskapula, perut dan dapat juga ke lengan kanan.

 Nyeri membaik atau hilang dengan istirahat atau obat nitrat.

 Faktor pencetus : latihan fisik, stress emosi, udara dingin, dan sesudah makan.

 Gejala yang menyertai : mual, muntah, sulit bernapas, keringat dingin, cemas
dan lemas.
 Pemeriksaan fisik

Tanda fisis lain pada disfungsi ventricular adalah

S4 dan S3 gallop, penurunan intensitas bunyi jantung
pertama dan split paradoksikal bunyi jantung kedua.
Dapat ditemukan murmur midsistolik atau late sistolik
apical yang bersifat sementara karena disfungsi
apparatus katup mitral dan pericardial friction rub.
 Pemeriksaan Penunjang
 EKG

 Laboratorium
 Penatalaksanaan
 Tatalaksana Awal
 Tatalaksana prarumah sakit

 pengenalan gejala oleh pasien dan segera mencari

pertolongan medis
 segera memanggil tim medis mengenai yang dapat melakukan
tindakan resusitasi
 transportasi pasien ke rumah sakit yang mempunyai fasilitas ICCU/ICU
serta staf medis dokter dan perawat yamg terlatih
 melakukan terapi reperfusi
 Tatalaksana di ruang emergensi
 Oksigen
 Nitrogliserin (NTG)
Dengan dosis 0,4 mg dan dapat diberikan sampai 3 dosis
dengan interval 5 menit
 Morfin
Morfin sangat efektif mengurangi nyeri dada dan merupakan
analgesik pilihan dalam tatalaksana nyeri dada pada STEMI.
Morfin diberikan dengan dosis 2-4 mg dan dapat diulang
dengan interval 5-15 menit sampai dosis total 20 mg
 Acetyl salicyc acid (ASA)
 Terapi Reperfusi

Pasien STEMI dengan onset nyeri dada <12 jam dan dengan
elevasi segmen ST menetap atau diduga blok cabang berkas kiri
baru harus menjalani reperfusi mekanis Percutaneous Coronary
Intervention (PCI) atau farmakologis.

Reperfusi dini akan memperpendek lama oklusi koroner,

meminimalkan derajat disfungsi dan dilatasi ventrikel dan
mengurangi kemungkinan pasien STEMI berkembang menjadi
pump failure dan takiaritmia ventrikular yang maligna
 Terapi Sekunder
 Terapi Antiplatelet
 Beta Blocker
 Terapi Penurun Kadar Lipid
 ACE Inhibitor
 Antagonis Aldosteron
 Pasien datang dengan keluhan nyeri dada mendadak
menjalar hingga leher sampai ke lengan dan punggung kiri.
hingga ke lengan dan punggung maka kita dapat pikirkan
kemungkinan terjadinya heartburn. Yang merupakan
manifestasi yang khas adanya gangguan pada jantung. Kita
dapat memikirkan beberapa kemungkinan yaitu terjadinya
angina tidak stabil, infark miokard akut dengan ST elevasi
dan non ST elevasi.
Menurut teori untuk pasien dengan infark miokard, tatalaksana awal
adalah dengan memberikan oksigen, obat golongan fibrinolitik dan
golongan nitrat. Pada pasien ini teah diberikan tatalaksana awal yaitu :

Pada pasien ini diterapi nya adalah dengan bed rest, O2 nasal
kanul 2 liter/menit, IVFD RL 20 tetes/ menit. Farmakologi berupa :

 IVFD RL 20 tetes/ menit

 Isosorbid Dinitrat 5mg 1x1

 Aspilet 2 x 80mg

 Clopidogrel 2 x 75 mg per oral

 Sinvastatin 1x20mg

 Allupurinol 1x200mg
TERIMAKASIH