ACUTE CORONARY

SYNDROM

Oleh :
dr. Indri Agustin S
dr. Syafni Yulia Sistri

Narasumber :
dr. Widya Wirawan Sp.PD
IDENTITAS PASIEN
* Nama : Tn.DS
* Umur : 50 tahun
* Jenis kelamin : Laki-laki
* Alamat : Ciawi Bogor Wangi 1/4
* Pekerjaan : Militer
* Pendidikan terakhir : SMA
* Agama : Islam
* Tanggal masuk RS : 17 - 11 - 2017
* Tanggal pemeriksaan : 17 - 11 - 2017
Keluhan utama : nyeri dada

Riwayat penyakit sekarang :

• Pasien datang dengan keluhan nyeri dada sejak 2 jam SMRS. Nyeri dada dirasakan pada
bagian dada kanan dan dada kiri. Nyeri terasa seperti tertimpa beban berat, dan seperti
ditusuk. Nyeri dirasakan menjalar ke legan kiri dan tembus hingga ke punggung. Nyeri dada
awalnya dirasakan ringan kemudian semakin lama semakin berat, nyeri lebih terasa di bagian
dada kiri. Nyeri dirasakan tiba-tiba dan tidak membaik dengan istirahat.
• Nyeri disertai dengan nafas terasa berat, dan keringat dingin.
Nyeri dada tidak disertai mual, atau pun sendawa yang masam. Pasien
memiliki kebiasaan merokok sejak muda sekitar 12 batang per hari dengan
jenis rokok kretek. Os mengaku sudah sering mengalami nyeri di bagian dada
kiri yang bersifat hilang timbul terutama saat olahraga lari, tapi nyeri masih
bisa ditahan dan nyeri juga hanya bersifat sementara. BAB dan BAK tidak ada
keluhan.
Riwayat Penyakit Dahulu
Os mengaku mempunyai riwayat kencing manis sekitar 2 tahun
yang lalu namun tidak sering kontrol rutin. Riwayat darah tinggi disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga
* Riwayat hipertensi pada orang tua ada tidak
* Riwayat penyakit jantung ada yaitu pada tidak
* Riwayat diabetes mellitus pada orang tua tidak ada
* Riwayat alergi obat-obatan dan makanan tidak ada
 *
* Keadaan umum: tampak sakit berat
* Status generalis:
- Kesadaran: kompos mentis, GCS:15
- Tanda vital:
Tensi: 110/90 mmHg
Nadi: 80x/menit
Respirasi: 22x/menit
Suhu: 36.5 derajat celcius
SpO2: 99% dengan nasal kanul
*STATUS GENERALIS
Kepala :
* Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
* Hidung : Deformitas (-), sekret -/-
* Telinga : Massa -/-, sekret -/--
* Mulut : sianosis (-)

Leher:
* JVP : 5 ± 2 cm H2O
* A.karotis: teraba reguler, kuat, penuh
* KGB : tidak teraba
* Tiroid : tidak teraba
* Retraksi suprasternal (-)
 *STATUS GENERALIS
Thorax
* PULMO
Inspeksi : bentuk dan gerak simetris, retraks intercostal (-)
Palpasi : Pergerakan dada simetris, vokal fremitus ka = ki normal
Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru
Auskultasi : VBS (+/+) normal, ronkhi(-/-), wheezing (-/-)
* COR
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis tidak teraba
Auskultasi : bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
 *STATUS GENERALIS
Abdomen
Inspeksi : datar, massa (-)
Auskultasi : bising usus (+) 10x/mnt
Palpasi : supel, nyeri tekan (-)
Perkusi : timpani
Hepar dan lien tidak membesar
Ekstremitas :
* Akral dingin, CRT< 2 detik, edema -/-
*
Hasil Darah Rutin tanggal 17/11/2017

• HB : 16,3
• HT : 49
• Leukosit : 10.700
• Trombosit : 232.000
• GDS stick: 361
*
 EKG
* Irama : sinus rhythm
* HR : 75x/menit
* Axis : left axis deviation
* Morfologi :
* Gelombang P (+) normal
* PR interval tidak memanjang
* QRS sempit
* ST elevasi lead II, III,
* ST depresi I-aVL
* T inverted V1-V5
Obs. Chestpain e.c STEMI + hiperglikemi
- Head up 30 derajat
- O2 4 lpm
- ISDN 1 tab SL
- CPG 4 tab
- Aspilet 2 tab
- IVFD RL 20 tpm
- Inj. Ketorolac 1 amp
 *
- Rawat HCU
- Cek troponin
- O2 4 lpm
- Inj. OMZ 1x40 mg
- Drip novorapid 2 unit/ jam target GDS 180 mg/dl
- Nitrokaf 2x1 tab
- CPG 1x1 tab
- Aspilet 4 tab sekaligus dilanjutkan 1x1 tab
- Simvastatin 1x10 mg
- Valsartan 1x80 mg
- Laxadin 2x1 cth
- Diazepam 1x2 mg
- Cek GDS tiap 2-4 jam
- Kimia darah lengkap
- Urin Lengkap
- Inj. Arixtra 1xsc selama 3 hari
* Co/ dr. Ninik Sp. An
- Inf Rl 500cc/24jam
- Inj. Ketorolac stop
- Valsartan 80 mg stop
- Novorapid 20 unit bolus iv
- Selanjutnya slading scale kelipatan 5
Tanggal Hasil pemeriksaan , analisis dan tindak Hasil Laboratorium Instruksi
lanjut/implementasi

17/11/2017 S: nyeri dada berkurang, sesak (+) Hb: 16.3 - 02 4 Lpm

O : KU: lemas, Kesadaran CM Ht : 49 - Ivfd RL asnet
Status generalis : dbn Leu: 10.700 - Arixtra 1x2.5 sc
TD : 145/75 mmhg Trom: 232.000 - CpG 1x75
Nadi : 70-75 Gds 453 - Aspilet 1x1 tab
Rr : 24 Ur : 20 - ISDN 3x10 mg
Suhu : 36 Cr: 1.1 - ISDN 5mg SL bila nyeri
SpO2 : 98 % dengan 02 nasal kanul AU : 4.6 dada
A: SGOT : 30 - Alprazolam 1x0.5 mg
- CAD STEMI SGPT: 38 - Laxadin syr 2xIC
- DM tipe II UL : - Novorapid slading
PH : 6.0 scale/6jam
BJ : 1.015 - Furosemid 2x1 amp iv
Lekosit : 0-1 /LPB - in.j. Omeprazole 1x40mg
Eritrosit : 0-1 /LPB - EKG ulang besok
Epitel : 0-1 /LPK
 *
* COR : CTR > 50%, apex tertanam
* Sinuses, diafragma : normal
* Pulmo : hili tidak melebar, cephalisasi ringan, corakan baru
bertambah, tidak tampak infiltrat pada kedua paru
* Kesan : Kardiomegali dengan susp. Awal bendungan paru. Tidak
tampak KP aktif
*
 EKG
* Irama : sinus rhythm
* HR : 75x/menit
* Axis : left axis deviation
* Morfologi :
* Gelombang P (+) normal
* PR interval tidak memanjang
* QS sempit
* R’ AVF
* ST depresi V1-V3
* T inverted V1-V4
Tanggal Hasil pemeriksaan , analisis dan tindak Hasil Laboratorium Instruksi
lanjut/implementasi

18/11/2017 S : nyeri dada (-), sesak berkurang EKG serial Co/ dr Ninik Sp.An
O : KU: sedang , Kesadaran CM - Terapi lanjut
Status generalis : dbn
TD : 120/70 mmhg
Nadi : 78 Terapi tetap.
Rr : 17 Rujuk RSPAD karena hasil
Suhu : 36 EKG serial menunjukan
SpO2 : 99% dengan O2 nasal kanul perburukan

A : - UAP dd/ STEMI

- DM tipe II
* Sindrom Koroner Akut
*
Sindrom koroner akut adalah
sekumpulan gejala yang diakibatkan oleh
penurunan aliran darah koroner ke otot
jantung.
 *
* Angka kesakitan 30-36%
* Kejadian per tahun diperkirakan
3 dari 1000 penduduk
 *EPIDEMIOLOGI
• (Riskesdas 2007) ACS  urutan kedua
penyebab kematian.
ACS (AHA - AS
Diagnosis UGD 2008)
NSTE
Nyeri MI/UA
dada (80%)
akut STEMI
ACS (20%)
(20%)
*
Tidak dapat
Dapat dimodifikasi
dimodifikasi

Merokok
Usia
Hiperlipidemia
Jenis Kelamin
Hipertensi
Ras
DM
Riw. Keluarga
Obesitas
*
- Penyempitan arteri koroner
- Obstruksi dinamik karena spasme fokal (disfungsi endotel/hiperkontraktilitas
otot polos)
- Penyempitan yang hebat
- Inflamasi

 Hipertensi
 Anemia
 Olahraga
Atherosclerotic plaque partially obstructs
coronary blood flow

Unstable plaque with

Stable Plaque ulceration or rupture and
thrombosis

Stable Angina Acute coronary Syndromes

Trancient Sustained
ischemia ischemia
Unstable
angina Stunned
Myocytes Myocardial
Infarction
Hibernating
Myocytes Myocardial
inflammation
Myocardial and necrosis
remodelling
 *

*Ruptur Plak
*Trombosis dan
agregasi trombosit
*Vasospasme
*Erosi pada Plak
tanpa ruptur
*

* Nyeri dada ≠ trauma, nyeri > 20 menit, tidak

hilang setelah 5 menit istirahat atau pemberian
nitrat
* Resting angina
* New onset angina
* Increasing angina
PP
* EKG  depresi segmen ST  kemungkinan
iskemi atau NSTEMI
* Exercise test

*
* Jejas Selular
* Kematian seluler
* Perubahan fungsional dan
struktural
* Fase Perbaikan

*
Waktu Setelah MI Perubahan Jaringan Tahap Proses Pemulihan

6-12 jam Tidak ada perubahan Makroskopis; Belum dimulai

sianosis subseluler dengan
penurunan temperatur

18-24 jam Pucat sampai abu-kecoklatan; slight Respon inflamasi; Pelepasan enzim
pallor intraseluler

2-4 hari Tampak nekrosis; kuning-coklat di Enzim proteolitik dipindahkan oleh

tengah dan hiperemis di sekitar tepi debris; katekolamin, lipolisis, dan
glikogenolisis meningkatkan glukosa
plasma dan FFA untuk membantu
miokard keluar dari anaerobic state

4-10 hari Area soft, dengan degenerasi lemak Debris telah dibersihkan; collage
di tengah, dearah perdarahan pada matrix laid down
area infark

10-14 hari Weak, fibrotic scar tissue dengan Penyembuhan berlanjut namun area
awal revaskularisasi sangat lunak, mudah dipengaruhi
stres

6 minggu Jaringan parut biasanya komplit Jaringan parut kuat yang tidak
elastis menggantikan miokardium
* Nyeri dada substernal / epigastrium
* Seperti diperas, diikat, perasaan terbakar,
nyeri tumpul, rasa penuh, berat atau tertekan

PP
* EKG  deviasi segmen ST, depresi segmen ST
* Troponin I dan T

*
 *
Lokasi Substernal, retrosternal, prekordial
Sifat Sakit, ditekan, terbakar, ditindih benda berat, ditusuk, diperas,
dipelintir
Penjalaran Lengan kiri, leher, rahang bawah, gigi, punggung interskapular,
perut, lengan kanan
Nyeri membaik Istirahat atau pemberian nitrat
Faktor pencetus Latihan fisik, stress, emosi, udara dingin, dan sesudah makan
Gejala yg Mual, muntah, sulit bernafas, keringat dingin, cemas, dan lemas
menyertai
* EKG  ST Elevasi (gelombang Q)
* Petanda kerusakan jantung

*
 *
Biomarker Rentang waktu untuk Rerata waktu evaluasi Waktu kembali ke
meningkat puncak (nonreperfusi) rentang normal

CKM 3-12jam 24jam 48-72jam

cTnI 3-12jam 24jam 5-10hari

cTnT 3-12jam 12jam-2hari 5-14hari

Myoglobin 1-4jam 6-7jam 24hari

CKMB Tissue Isoform 2-6jam 18jam tidak diketahui

CKMM Tissue 1-6jam 12jam 3jam

Isoform
* Disfungsi ventrikular
* Gangguan hemodinamik
* Syok kardiogenik
* Infark ventrikel kanan
* Aritmia pasca STEMI
* Esktrasistol ventrikel
* Takikardi dan fibrilasi ventrikel
* Komplikasi mekanik (ruptur muksular, septum,
dinding)

*
* Tindakan umum :
- Bedrest
- Obat penenang
- Oksigen

* Medikamentosa :
- Nitrat
- B-blocker
- Antagonis kalsium
- Anti-agregasi
- Antitrombin

*
* Terapi anti iskemia :
- Nitrat
- B-blocker
* Anti platelet :
- Aspirin
- Copidogrel
* Anti koagulan :
- UFH
- LMWH
* Invasif :
*
- Arteriografi koroner
- Revaskularisasi koroner
Rekomendasi Kelas I Untuk Penggunaan Strategi Invasif Dini

 angina rekuren saat intirahat / aktivitas tingkat rendah walaupun mendapat terapi

 Peninggian troponin I atau T

 Depresi segmen ST baru

 Angina/iskemia rekuren baru dngan gejala gagal jantung kongestif, ronki. regurgitasi mitral

 Tes stress positif

 Fraksi ejeksi kurang dari 40%

 Penurunan tekanan darah

 Takikardia ventrikel sustained PCI < 6 bulan, CABG sebelumnya

* Tatalaksana umum
- Oksigen
- Nitrogliserin
- Morfin
- Aspirin
- B-blocker
* Reperfusi
* Anti trombotik *
- b-blocker
- ACE-I
* Berhenti merokok
* TD <140/90 mmHg
* Diet  konsumsi makanan menyehatkan
* Aspirin dosis rendah pada penderita risiko tinggi
* Pengaturan Lipid
* Aktivitas fisik
* BMI (18.5-24.9kg/m)
* Pengelolaan diabetes (KGD <110 mg/dL)

*
Kelas Definisi Mortalitas (%)

I Tidak ada tanda gagal jantung kongestif 6

II + S3 dan / atau ronkhi basah 17

III Edema paru 30-40

*
IV Syok kardiogenik 60-80
48