CREATID BY:

KELOMPOK
I & II

AKPER BHAYANGKARA MAKASSAR

2009
A. PENGKAJIAN TGL MSK RS: 18-07-2009
TGL PENGKAJIAN: 21-07-2009
Ruangan : kasuari
1. Biodata Dx Medis: ISK
 a.Identitas klien:
 b.Identitas Pananggung:
 1.Nama : Tn”MJ”
 1.Nama :Ny”N”
 2.Umur :56 tahun
 2.Umur :51 tahun
 3.Jenis Kelamin:Laki-Laki
 3.Jenis Kelamin :Perempuan
 4.Suku : Bugis
 4.Suku :Bugis
 5.Status :Kawin
 5.Status :Kawin
 6.Pendidikan :SMA
 6.Pendidikan :SMA
 7.Pekerjaan : Dinas
Perhubungan  7.Pekerjaan :IRT
Laut  8.Hubungan dgn klien:istri
 8.Alamat:JL.Cendrawasih III  9.Alamat:Jl.cendrawasih III
No.8 No.8
2. RIWAYAT KESEHATAN
 A. riwayat keshatan sekarang
 1 keluhan utama: nyeri perut bagian bawah
 2)riwayat keluhan ) utama: Klien masuk RS dengsn
keluhan nyeri perut bagian bawah diserti perut
kembung. 5 hari yang lalu klien tidak bisa Buang Air
keciL(BAK) & buang Air Besar(BAB). Skala keluhan
sedang (0-4). Sifat nyeri seperti teriris (menetap).
Faktor yang memperberat bila klien bergerak/
beraktifitas, faktor yang memperingan pada saat
istirahat dan minum obat.
B. Riwayat Kesehatan masa lalu
 1.) Klien belum pernah diopname/masuk RS
sebelumnya
 2.) Tidak ada riwayat alergi, terhadap obat – obatan
dan makanan
 3.) Tidak ada riwayat ketergantungan obat-obatan dan
merokok

C. Riwayat kesehatan keluarga

 Tidak ada satu pun keluarga yang pernah mengalami
keluhan tersebut
3. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan Umum: Klien nampak sakit sedang
b. Kesadaran: Composmentis
c. Tinggi Badan: 170 cm
d. Berat Badan : 73 kg
e. Tanda-tanda vital:
tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36,5 0C
Pernapasan : 16 x/menit
f. Kepala
 Bentuk kepala mesoshepalus
 Keadaan kulit kepala nampak bersih
 Tidak ada nyeri tekan
 Rambut tidak mudah dicabut
g. Mata
 Ketajaman mata:lapang pandang kesegala arah
 Sklera tidak icterus
 Tidak ada nyeri tekan
h. Wajah
 Ekspresi nampak meringis
 Pipi simetris kiri dan kanan
 Tidak ada nyeri tekan
i. Hidung
 Simetris kiri dan kanan
 Polip tidak ada
 Nampak adanya sekret
 Mukosa hidung tampak kemerahan

j. Mulut
 Jumlah gigi yang caries 2 buah (molar)
 Lidah nampak bersih
 Jumlah gigi yang tanggal ada 4 buah
 Keadaan tonsil tidak bengkak dan kemarahan
k. Leher
 Tidak nampak adanya pemberasan kelenjar tyroid
 Tidak nampak adanya peningkatan vena jugularis
 Tidak ada nyeri tekan

L. Dada dan paru-paru

 Bentuk dada : simeris kiri dan kanan
 Bunyi vesikuler di seluruh lapang paru
 Tdak erdengar bunyi tambahan
 Sonor diseluruh lapang paru
m. jantung
 Tidak ada nyeri tekan
 Palpitasi
 Idak ada bunyi tambahan

n. Abdomen
 Tidak nampak adanya lesi/luka
 Warna kulit sama dengan warna sekitarnya
 Gerakan abdomen mengikuti gerak napas
 Peristaltik usus terdengar,durasi 3-5 x/I
 Teraba massa feces di kuadran kiri bawah
4.Pemeriksaan penunjang
 Urine lengkap:tgl 19-07-2009
 a. protein (-) c. Urobilin (-)
 b. Reduksi (-) d. Biliburin (-)
 e. Sedimen (4-5) g. Epitel (2-3)
 f. Leukosit (2-4) h. kristal/amorth(+)

 Pemeriksaan darah: tgl 19-07-2009

 a.hb 13 gr %
 b. eritrosit 4,20 juta/ml
 c.leukosit 10.500/ mm3
Pemeriksaan USG Abdomen Tgl 19-07-2009
 a. Ginjal ukuran normal, tanda-tanda batu(-)
 b. Tubuli – buli – Normal batu(-) Massa(-)
 c. Prostat : ada pembesaran ringan

PENGOBATAN
 Amoxicillin 500mg 3x1 tablet
 Cotromoxacole 480 mg 3x1 tablet
 Asam mefenamat 500 mg 2x1 tablet
 Infus RL 28 tts/menit
5. Pola Kegiatan Sehari-hari
no KONDISI SEBELUM SAKIT SAAT SAKIt

1. NUTRISI
Pola makan Nasi, sayur,lauk&buah Bubur,sayur,lauk&buah
Frekuensi 3 x/hr(tdk teratur) 3 x/hr (teratur)
Porsi Dihabiskan tdk dihabiskan
Frekuensi minum 6 x/hr 4 x/hr
kebutuhan 2500 ml/hr 2500 ml/hr

2. ELIMINASI
Tempat pembuangan WC BAB:pispot
BAK:catheter
Frekuensi BAB: 1 x/hr Sudah 5 hr belum BAB
BAK: 3-5 x/hr dan BAK
Warna Fcc: kecoklatan Fcc: kecoklatan
Urn: kuning jernih Urn:hijau
Konsistensi Lembek Padat
Obat pencegahan - Ducolax 5 mg 1 tab
NO KONDISI SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
3. ISTIRAHAT DAN TIDUR
Jam tidur malam 22.00 23’00
Tidur siang Jarang -
Lama tidur malam 7 lam 5 jam(sering erbangun)

4. PH
Mandi 2 x/ hari Dimandikan ditempat
tidur
Gosok gigi 3x/hr Ditempat tidur dibantu
oleh keluarga
Cuci rambut 2x/minggu Tdk pernah

5. OLAHRAGA & AKTIVITAS

sepakbola Hanya bisa duduk dikursi
1x/minggu
mandiri Kebutuhannya dilayani di
tempat tidur
 KLASIFIKASI DATA
DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF
 Klien mengatakan nyeri perut Wajah nampak meringis
bagian bawah  peristaltik usus 3x/menit
klien mengatakan sudah 5 hari Perkusi kuadran kiri hypertimpani
belum buang air besar (BAB) TTV:
Klien mengaluh perut TD : 120/80 mmHg
kembung N : 80 x/mnt
 Klien sering bertanya tentang S : 36,5 0C
penyakitnya P : 16 x/mnt
Urine: darah:
sedimen 4-5 eritrosit 4.20/mil
leukosit 2-4 leukosit 10.500/mm3
Epitel 2-3
Kristal amorth (+)
 ANALISA DATA
NO. DATA ETIOLOGI MASALAH
1. DS: Saluran kencing terifeksi nyeri
Klilen mengatakan nyeri oleh mikroorganisme
pada perut bagian bawah
DO: Proses peradangan
Wajah nampak meringis
TTV: Merangsang serabut saraf
TD :110/70 mmHg reseptor nyeri
N : 86 x/mnt
S : 36,5 0C Untuk mengeluarkan enzim
P : 18 x/mnt bradikinin

Nyeri dipersepsikan
No. DATA ETIOLOGI MASALAH

2. DS : Proses penyakitnya Gangguan pola

Klien mengatakan  eliminasi BAB
sudah 5 hari belum Kelemahan fisik (konstipasi).
BAB. 
Klien mengeluh Istirahat di tempat tidur
perut kem-bung. 
DO : Tonus otot menurun
Peristaltik usus 3 
x/menit. Peristaltik usus menurun
Perkusi kuadran kiri 
atas hyper timpani. Konstipasi
NO. DATA ETIOLOGI MASALAH

3. DS : Perubahan status kesehatan Kecemasan.

Klien sering bertanya 
tentang penyakitnya. Kurang informasi tentang
Klien mengatakan ingin penyakitnya
cepat sembuh. 
DO : Adanya stressor internal
Tanda-tanda vital : 
T : 120/80 mmHg Cemas
N : 80 x/menit
S : 36,50C
P : 16 x/mnt

4. DS : -
DO : Tindakan invasif Resiko infeksi
Tampak terpasang infus  nosokomial
di le-ngan kanan RL 20 (Pemasangan poly catheter)
tts/mnt. pemasangan infus
Tampak terpasang poly 
cathe-ter tersambung ke Media masuknya kuman
bag. 
Urine tampak kehijauan. Resiko infeksi
 PERIORITAS MASALAH
 Nyeri (perut bagian bawah) berhubungan dengan
peradangan pada saluran kencing, ditandai dengan :
 Gangguan pola eliminasi BAB (konstipasi) berhubungan
dengan penurunan peristaltik usus, ditandai dengan :

 Kecemasan berhubungan dengan kurangnya informasi
tentang penyakitnya, ditandai dengan :

 Resiko infeksi berhubungan dengan tindakan invasif,


 TINDAKAN KEPERAWATAN
N DIAGNOSA PERENCANAAN
O
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

1. Neyi(perut bagian Nyeri  Kaji tingkat  Untuk mengetahui

bawah) b/d peradangan teratasi nyeri, sejauh mana nyeri
pada saluran kencing dengan lokasi, dan yang dipersepsikan
ditandai dengan: keriteria: sifat nyeri sehingga
DS: Klien tdk memudahkan dalam
Klien mengatakan nyeri mengeluh tindakan selanjutnya
pada perut bagian nyeri  Ukur tanda-  Untuk mengetahui
bawah TTV: tanda vital, sejauh mana
DO: TD:120/80 terutama penyimpangan yg
Ekspresi wajah sesekali mmHg suhu tiap terjadi sehinnga
nampak meringis N : 70-80 x/i 4jam memudahkan
TTV S :36-37 0C irntervensi
TD: 110/7o mmHg P : 16-24 x/i selanjutnya
N : 86 x/I kenaikan suhu
S :36,5 0C normal
P : 18 x/mnt menunjukkan ISK
N DIAGNOSA PERENCANAAN
O
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
 Beri posisi  Dengan posisi yang
nyaman menyenangkan akan
mengurangi tekanan
pada otot-otot sehihingga
nyeri tidak timbul
 Anjurkan Masukan cairan yang
klien untuk banyak akan membilas
meningkatka mikroorganisme patogen
n masukan oenyebab ISK
cairan
2500ml/hr
 Ciptakan  dengan lingkungan
lingkungan yang tenang akan
yang tenang memberikan klien
ketenangan &kesempatan
unutk istirahat
 Penatalaksan Analgetik dapat
pemberian memblok reeptor nyeri
analgetik sehingga nyeri tiadak
dipersepsikan ke otak
n DIAGNOSA PERENCANAAN
o TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
Gangguan pola eliminasi Konstipasi Kaji pola Dengan mengetahui
BAB (konstipasi) teratasi de- eliminasi BAB pola/kebiasaan BAB,
berhubungan dengan ngan kriteria klien. klien dapat memudahkan
penurunan peristaltik :Klien inter-vensi selanjutnya.
usus, ditandai dengan : mengatakan Beri minum air Cairan yang banyak
DS : su-dah bisa banyak 2 – 3 dapat membantu faeces
Klien mengatakan BAB dengan liter/hari. agar tetap lunak.
sudah 5 hari belum normal. Anjurkan Makanan yang tinggi
BAB. Tidak makan makanan serat berguna un-tuk
Klien mengeluh kembung yang memperlancar BAB
perut kembung. pada mengandung karena mudah dicerna
DO : perut.Peristal serat yang dan meningkatkan
Peristaltik usus 3 tik dalam ba- tinggi. volume usus
x/menit. tas normal. Tingkatkan Akan meningkatkan
Perkusi kuadran kiri 5 – 35 aktivitas dan aktivitas otot ab-domen
atas hyper- timpani. x/menit lati-han klien. sehingga memudahkan
penge-luaran faeces dan
meningkatkan moti-litas
usus.
Kolaborasi Obat
pemberian obat laxatif/suppositoria akan
n DIAGNOSA PERENCANAAN
o TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
Kecemasan beruibungan Kaji adanya Mengantisipasi secara
dengan kurangnya tanda-tanda dini bila ada infeksi yang
pengetahuani tentang infeksi. timbul sehingga
penyakitnya, metode Rubor. intervensi selanjutnya
pengo-batan, dan Color. dapat ditentukan.
instruksi perawatan, Dolor.
ditandai dengan : Fungsiolaesa.
DS :
Klien sering bertanya Monitor vital
tentang penyakitnya. signs Vital sign
Klien mengatakan menggambarkan keadaan
tidak menge-tahui  Pertahankan haemodinamik dalam
metode pencegahan, sterilitas tubuh, peruba-hannya
pengo-batan dan catheter dan dapat menjadi salah satu
perawatan infeksi infus. indikasi adanya infeksi.
saluran kemih. Beri HE Mencegah masuknya
DO : - tentang tanda- bakteri sehingga tidak
tanda infeksi. terjadi infeksi.
Klien mengerti tentang
Penatalaksanaa sterilitas sehingga akan
n obat antibio- kooperatif dalam
 CATATAN PERKEMBANGAN
TGL NO JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
DX
Selasa, I 08.00 Mengkaji tingkat nyeri : S:-Klien
19/07/20 Hasil : nyeri sedang dalam skala (0 – 4), mengatakan nyeri
09 sifat nyeri : seperti teriris. pada perut bagian
08.15 Mengobservasi tanda-tanda vital : ba-wah.
T : 110/80 mmHg -Klien mengatakan
N : 86 x/menit nyeri bila ditekan
S : 36,50C perut ba-gian
P : 18 x/menit bawah.
12.00 Penatalaksanaan pemberian obat O:-Nyeri tekan
analgetik pada supra pubic.
(Asammefenamat 500 mg 2 x 1 tablet). A:Masalah belum
teratasi.
P:Lanjutkan
intervensi
TGL NO JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
DX

09.20 Mengkaji pola eliminasi BAB klien. S:-Klien

Kebiasaan : teratur 1 x se-hari, setelah mengatakan sudah
masuk RS : belum pernah BAB. buang air besar
10.00 Menganjurkan makan makanan yang satu kali.
mengandung serat tinggi se-perti buah O:-Perkusi kuadran
pepaya. kiri atas
Hasil : klien mengatakan akan berbuat hypertimpani.
sesuai anjuran. A:Masalah belum
11.00 penatalaksanaan pembe-ri obat. teratasi.
Hasil : dokter memberi obat ducolax 5 P:Lanjutkan
mg diminum pagi – malam. intervensi :
TGL NO JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
DX

Rabu, III 08.00 Mengkaji tingkat kecemasan klien. S:-Klien

21/07/20 Hasil : kecemasan klien sedang. mengatakan ingin
09 10.00 Memberi kesempatan klien untuk cepat sembuh.
mengungkapkan keluhannya O:-Klien nampak
Hasil : klien mengungkapkan gelisah.
keluhannya A:Masalah belum
teratasi.
P:Lanjutkan
intervensi
TGL NO JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
DX
IV 10.00 Mengkaji tanda-tanda infeksi. S:-
Hasil : tidak ditemukan merah, nyeri O: -Tidak nampak
panas, bengkak dan kehila-ngan fungsi. adanya tanda-
08.15 Mengobservasi tanda-tanda vital : tanda radang se-
T : 110/70 mmHg perti merah,
N : 86 x/menit bengkak, nyeri,
S : 36,50C panas dan kehila-
P : 18 x/menit ngan fungsi.
12.00 Penatalaksanaan pemberian obat. -Tanda-tanda vital
Amoxicillin 500 mg 1 tablet. dalam batas
Cotrimoxazole 480 mg 1 tablet. normal. Hasil :
T : 110/70 mmHg
N : 86 x/menit
S : 36,70C
P : 20 x/menit
-Tampak terpasang
ca-theter.
-Tampak terpasang
infus.
A:Masalah tidak
terjadi
SEKIAN,,,