LAPORAN KASUS

PRIA DENGAN NYERI PERUT,

SESAK DAN NYERI DADA

Pembimbing:
dr. Setyoko, Sp. PD

Oleh:
Fitri Rachmadani
30101206839

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS

ISLAM SULTAN AGUNG
2017
 Daftar Masalah
No. Masalah Aktif Tgl No. Masala Tgl
h Aktif
1. CHF 7 Juni
2017

2. Sindroma Koroner
Akut
3. Nyeri Perut Kanan
Atas
4. Renal Insufisiensi

5. Ikterik

No. Masalah Pasif Tgl No. Masalah Tgl

Pasif
1. -

2. -
 IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. J

Umur : 41 tahun

Jenis kelamin : Pria

Pekerjaan : Tidak Bekerja

Alamat : Segunung RT 06/I Danjarejo Boja

Status : Menikah

Pendidikan : SD

Agama : Islam

No. RM : 527070

Tanggal Masuk : 5 Juni 2017

Tanggal Pemeriksaan : 7 Juni 2017

 ANAMNESIS

 Keluhan utama : Nyeri Perut

 RPS
 Onset : 1 minggu
 Lokasi : Di perut kanan atas
 Kuantitias :nyeri perut dirasakan terus
menerus
 Kualitas : Nyeri perut dirasakan seperti
ditusuk-tusuk namun tidak tembus kebelakang maupun
dijalarkan ke dada , bahu kiri, dan dagu.
 Kronologi : aw al m ul a nya nyer i d i r as a ka n s ej a k 1 m i ng g u S M RS
ya ng m u nc ul s ec ar a t i b a - t i b a, l a l u p as i e n m er a s a n e r i p er ut nya b e r t a m b a h p a r a h
d a n a k h i r nya p a s i e n ke I G D R S Tu g u Re j o
 Fa k to r m e m pe r be r a t : N ye r i b e r t a m b a h b e r a t b i l a d i b ua t b e r a k t i fi t a s .
 Fa k to r m e m p e r i n g a n : s ud a h d i b er i o b at p ro m ag n a m um kel uh a n tidak
membaik
 Ke l uh a n p e nye r t a : Kel u h a n l ai n ya n g d i r a s a ka n p a s i e n yai t u nyer i d ad a d a n
s e s a k n af a s yan g d i r a s a ka n s em a ki n m em b er at ter ut am a b i l a p er ut nya s ak i t .
N am u n u nt u k ke s e h a r i a n nya p a s i e n s ud a h m er a s a s e s a k ap abi l a b e ke r j a s e hi ng g a
s a t u t a hu n te r ak h i r p a s i e n s ud a h t i d a k b e ke r ja , s el ai n s es a k p a s i e n m ud a h l e l a h .
P a s i e n j ug a m en g el u h b ad a n l em a s . Kel uh a n ke m b u ng ( - ) , mu al ( - ) , m u nt a h ( - ) ,
b eg a h ( - ) , t i nj a s e p er t i d e m p u l ( - ) , d i ar e ( - ) , m u nt a h d ar a h ( - ) , b er a k ke hi t am an ( - ) ,
ur i n s ep er t i te h ( - ) , s er i ng m ud a h l ap a r ( - ) , s u k a d i tem p at yan g d i ng i n ( - ) , j an t u ng
berdebar-debar (-), demam (-).
 ANAMNESIS

Riwayat Penyakit Dahulu :

• Riwayat keluhan serupa : diakui
•Riwayat Hipertensi : disangkal
•Riwayat Diabetes Mellitus : disangkal
•Riwayat penyakit jantung dan paru : (+) 1 tahun yang
lalu
•Riwayat asma : disangkal
•Riwayat batuk lama : disangkal
•Riwayat pengobatan TB : disangkal
•Riwayat penyakit ginjal : disangkal
•Riwayat alergi obat : disangkal
•Riwayat alergi makanan : disangkal
•Riwayat penggunaan obat NSAID : disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat Sakit serupa : disangkal

Riwayat Hipertensi : disangkal
Riwayat batuk lama : disangkal
Riwayat Diabetes Mellitus : disangkal
Riwayat Asma : disangkal
Riwayat penyakit jantung : disangkal
Riwayat Pribadi :

Riwayat merokok : disangkal

Riwayat minum alkohol ` : disangkal
Riwayat konsumsi obat-obatan : disangkal
Riwayat olahraga : disangkal
Riwayat donor darah : disangkal
Riwayat menggunakan tato : disangkal
Riwayat menggunakan jarum suntik : disangkal
Riwayat Sosial Ekonomi :
 Pasien sudah tidak bekerja. Tinggal di rumah bersama
istrinya. Biaya pengobatan menggunakan BPJS.
 MATA
Penglihatan kabur (-), mata
sembab (-/-),
pandangan berputar (-), silau (-).
TELINGA
pendengaran berkurang (-/-),
gembrebeg (-), keluar cairan (-),
darah (-).
MULUT
sariawan (-), luka pada sudut
bibir (-), bibir pecah- pecah (-),
gusi berdarah (-), mulut kering (-
).
KEPALA
Sakit kepala (-), pusing (-),
jejas (-), tengkuk kaku (-)
HIDUNG
pilek (-), mimisan (-),
tersumbat (-), penghidu
berkurang (-)
TENGGOROKAN
Sakit menelan (-), suara
serak (-), gatal (-)
KULIT
Kulit pucat (-), gatal (-),
bercak merah di daerah yang
terkena matahari (-),
benjolan di lipatan tubuh (-)

SISTEM RESPIRASI
Sesak nafas (+), batuk (-), mengi
(-), mendengkur (-)
SISTEM KARDIOVASKULAR
Sesak nafas saat beraktivitas (+),
nyeri dada (+), berdebar-debar (-
), keringat dingin (-)
SISTEM GI
Mual (-), muntah (-), BAB cair
warna hitam (-), nyeri perut (+),
nafsu makan menurun (-), perut
mbeseseg (+) ,BB turun(-),
konstipasi (-).
EKSTREMITAS BAWAH
Luka (-), kesemutan(-), bengkak(-
), kaku (-)
SISTEM NEUROPSIKIATRI
Kejang (-), gelisah (-), kesemutan
(+) mengigau (-), emosi tidak
stabil (-)
SISTEM MUSKULOSKLELET
Nyeri otot (-), nyeri sendi (-), kaku
otot (-), badan lemes (-), badan
pegal (-), lemah (-)
EKSTREMITAS ATAS
Luka (-), kesemutan(-), bengkak(-),
kaku (-)
SISTEM GENITOURIN
Kencing berkurang dan sedikit –
sedikit (-), nyeri saat kencing (-),
sulit memulai kencing (-), warna
kencing kuning jernih (-), anyang-
anyangan (-).
 PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 7 Juni 2017:

 KU : Tampak lemah
 Kesadaran : Compos mentis , GCS E 4 M 6 V 5 = 15
 Vital sign
TD : 99/80 mmHg
Nadi : 100 x/menit regular, isi dan tegangan cukup
RR : 22 x/menit
Suhu : 37,5 C peraxiler
 Status Gizi
IMT : 19,93 kg/m 2 (normoweight)
Tinggi badan : 165 cm
Berat badan : 54 kg
 Skala Nyeri : 3
 Risiko Jatuh (skala morse) : 20  kategori risiko ringan
 Ikterik (+)
Mesocephal (+), alopesia
(+)
Conjunctiva anemis (-/-),
silau (-), Sklera ikterik (+/+)
Pupil isokor diameter
3mm/3mm, Reflek cahaya
(+/+)
Discharge (-), Darah (-/-)
Nyeri tekan mastoid (-/-)
Gangguan fungsi
pendengaran (-/-)
Secret (-), Napas
cuping hidung (-)
stomatitis (-), gingivitis
(-), bercak eritem
palatum (-),
depigmentasi bibir (-),
sianosis (-), lidah kotor
(-))
Pembesaran kelenjar
getah bening (-),
Deviasi trakea (-)
Penggunaan otot bantu
pernafasan (-),
pembesaran tiroid (-)
 PULMO
Dextra Sinistra
Pulmo Depan
Inspeksi
Bentuk dada Normal Normal
Hemitohorax Simetris, statis, dinamis Simetris, statis, dinamis
Warna Sama seperti kulit sekitar Sama seperti kulit sekitar
Palpasi
Nyeri tekan (-) (-)
Stem fremitus Meningkat Melemah
Perkusi Sonor Sonor
Auskultasi
Suara dasar Vesikuler Vesikuler
Suara tambahan
- Wheezing (-) (-)
- Ronki kasar (-) (-)
- RBH (-) (-)
- Stridor (-) (-)
Pulmo Belakang
Inspeksi
Bentuk dada Normal Normal
Hemitohorax Simetris, statis, dinamis Simetris, statis, dinamis
Warna Sama seperti kulit sekitar Sama seperti kulit sekitar
Palpasi
Nyeri tekan (-) (-)
Stem fremitus Meningkat Melemah
Perkusi Sonor Sonor

Auskultasi
Suara dasar Vesikuler Vesikuler
Suara tambahan
- Wheezing (-) (-)
- Ronki kasar (-) (-)
- RBH (-) (-)
- Stridor (-) (-)
Inspeksi : ictus cordis tampak

Palpasi :ictus cordis tidak kuat angkat, pulsus

parasternal (-), pulsus epigastrik (+), sternal lift (+)

Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal

Batas atas jatung :ICS II linea parasternal
sinistra
Pinggang jantung :ICS III linea midclavicula
sinistra
Batas kiri bawah jantung : ICS VI linea axilaris
anterior sinistra
Batas kanan bawah jantung : ICS V linea parasternalis
dextra

Auskultasi : suara jantung I dan II

murni, bising jantung fase diastolik (+), suara kasar terletak
pra sistolik dengan punctum maksimum di apeks, tidak
dijalarkan dengan derajat intensitas bising yaitu derajat 3
terdengar jelas dan agak keras. HR : 100x/menit
Inspeksi : permukaan datar, warna sama
seperti kulit sekitar, umbilicus cembung (-)

Auskultasi : bising usus (+), peristaltic 15 x

/menit

Perkusi : timpani seluruh lapang

abdomen, pekak sisi (-), pekak alih (-), shifting
dullness (-), ukuran hepar kanan 15 cm, kiri 10
cm.

Palpasi : nyeri tekan epigastrium (+),

hepar teraba 3 cm di bawah arcus costa
 EKSTREMITAS

Superior Inferior

Akral dingin -/- -/-

Oedem -/- -/-

Sianosis -/- -/-

Capillary Refill <2 detik / <2 detik <2 detik / <2 detik
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
)
No. Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Darah Rutin (WB EDTA)
1. Lekosit 6,76 10x3/ul 3.8 - 10.6
2. Eritrosit 5,02 10x6/uL 4.4 - 5.9
3. Hemoglobin 15,30 g/dL 13.2 - 17.3
4. Hematokrit 46,00 % 40 – 52
5. MCV 92,20 fL 80 – 100
6. MCH 30,50 Pg 26 – 34
7. MCHC 33,00 g/dL 32 – 36
8. Trombosit (L)145 10x3/ul 150 – 440
9. RDW (H) 16,00 % 11.5 - 14.5
10. Eosinoil Absolute (L) 0,03 10x3/ul 0.045 - 0.44
11. Basofil Absolut 0.02 10x3/ul 0 - 0.2
12. Netrofil Absolute 2,70 10x3/ul 1.8 – 8
13. Limfosit Absolute 2,26 10x3/ul 0.9 - 5.2
14. Monosite absolute 0,74 10x3/ul 0.16 – 1

15. Eosinofil L 0,40 % 2–4

16. Basofil 0,40 % 0–1
17. Neutrofil 54,90 % 50 – 70
Kimia Klinik (Serum) B
1. GDS 84 mmol/L 3,5-5,0
2. SGOT H 404 mmol/L 135-145
3. SGPT H 475 mmol/L 95,0
4. Ureum H 58,1 mg/dl 10,0-50,0
5. Kreatinin H 1,16 mg/dl 0,70-1,10
6. CK-MB H 47,6 U/L 7-25
 Interpretasi EKG
 Irama : sinus rhytm
 Regularitas : R -R sama = reguler
 Frekuensi : 1500/13 kotak sedang = 115x/menit
 Aksis : lead 1 ( -), Avf (+) Right aksis deviasi
 Zona transisi : tidak ada zona transisi
 Mor fologi gelombang
 Gel P : L : 0,16 T : 0,5 Mv
 Interval PR : 0,20 (Normal)
 Kompleks QRS : 0,12 (Normal)
 Seg st : digaris isoelektris
 Gel T : t inverted lead II,III,aVF
 Lain-lain : S persisten di V6
 Kesan : sinus t akikardi dengan RVH, RAE, LAE dan iskemik di bagian
inferior
 GFR : 53ml/min/1 ,73m 2
 DAFTAR ABNORMALITAS

Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjung

1. Nyeri perut kanan atas 1. Kulit wajah ikterik 1. Trombosit (L)
2. Sesak 2. Sklera ikterik 2. RDW (H)
3. Nyeri dada 3. Bising jantung fase diastolik 3. Eosinofil absolut (L)
4. Mudah lelah dan sesak pada katup mitral 4. Sinus takikardi dengan RVH, RAE, LAE
bila bekerja 4. Pelebaran batas jantung 5. iskemik di bagian inferior
5. Perut terasa penuh 5. Hepatomegali 6. SGOT (H)
6. Riwayat sakit serupa (+) 6. JVP Meningkat R (+) 3 7. SGPT (H)
7. Riwayat sakit jantung 8. Ureum (H)
dan paru 9. Kreatinin (H)
10. CKMB (H)
11. GFR : 53ml/min/1,73m2
 DAFTAR MASALAH

 CHF : 2,4,6,7,11 ,15

 Sindroma Koroner Akut : 3,17,22
 Nyeri perut kanan atas : 1 ,5,11 ,12,17,18
 Renal Insufisiensi : 9,20,22
 Ikterik : 8,9
 RENCANA PEMECAHAN MASALAH
(CHF)

Assesment
Etiologi : kelainan katup, infark
miokard akut
Faktor Risiko : DM, Hiperkolestrol,
Hipertensi, riwayat penyakit jantung
sebelumnya
Komplikasi : Gagal ginjal, aritmia
 Initial Plan
 Diagnosis : GDS, Profil lipid, X Foto Thoraks AP, Ecocardiografi
 Terapi :
 Medikamentosa
Infus RL 10 tpm
Inj Furosemid 10 mg (1ampl)/12 jam
 Monitoring
TT V, KU, Urin Output
 Edukasi
 Pembatasan aktivitas
 Pembatasan garam dan asupan cairan
 Kendalikan stres psikis
 SINDROMA KORONER AKUT

 Assesment
 Etiologi : Hiperkolestrol, Hipertensi, Diabetes Militus
 Initial Plan
 Diagnosis : Profil lipid, GDS
 Terapi :
Medikamentosa
O2 3lpm
Isdn 3x5mg
Aspilet 1x80 mg
Clopidogrel 3x75mg
Monitoring : EKG
 Edukasi :
 Pembatasan aktivitas
 Pembatasan garam dan asupan cairan
 Kendalikan stres psikis
NYERI ABDOMEN KUADRAN KANAN ATAS

 Assesment
 Etiologi : Gastritis, kolesistitis, pankreatitis, hepatitis
 Initial Plan
 Diagnosis : USG Abdomen, enzim amilase dan lipase, Anti HVA,
HbsAg, Anti HCV
 Terapi :
Medikamentosa
Inj Ranitidin 2x5mg
 Monitoring : KU dan TT V
 Edukasi :-
 RENAL INSUFISIENSI

Assesment
 Etiologi : CHF
 Komplikasi : Gagal ginjal akut
Initial Plan
 Diagnosis : USG Ginjal, foto polos Ginjal
 Terapi : -
 Monitoring : Urin output
Edukasi : Batasi Cairan
 IKTERIK

 Assesment
 Etiologi : anemia hemolitik, hipoalbumin, hepatitis, batu duktus
koledokus
 Intial plan :
 Diagnosis : USG Hepar, Albumin, retikulosit
 Terapi : inf. Aminofusin 10 tpm
 Monitoring : -
 Edukasi : -