KELOMPOK

Fevi aini
Destri Anggraini
Mardiani
Moch.Saichu
Putri Dwi S.
Siti Sayfanah

DOKUMENTASI
KEPERAWATAN
Pengertian NIC
NIC (Nursing Intervention Classification ) adalah
suatu daftar lis intervensi diagnosa
keperawatan yang menyeluruh dan
dikelompokkan berdasarkan label yang
mengurai pada aktifitas yang dibagi menjadi 7
bagian dan 30 kelas. Sistim yang digunakan
dalam berbagai diagnosa keperawatan dan
mengatur pelayanan kesehatan.NIC
digunakan perawat pada semua spesialis dan
semua area keperawatan (McClokey and
Bulecheck, 1996).
Bagian NIC
 Direct care intervention
 Indirect care intervention
 Nurse-initiated treatment
 Physician-initiated treatment
 Keuntungan dan Kelebihan
NIC
1. Membantu menunjukkan aksi perawat dalam
sistem pelayanan kesehatan.
2. Menstandarisasi dan mendefinisikan dasar
pengetahuan untuk kurikulum dan praktik
keperawatan.
3. Memudahkan memilih intervensi keperawatan
yang tepat.
4. Komprehensif.
5. Berdasarkan riset.
6. Dikembangkan lebih didasarkan pada praktek
yang ada.
7. Mempunyai kemudahan untuk menggunakan
struktur organisasi (Domain, kelas, intervensi,
aktivitas).
8. Bahasa jelas dan penuh arti klinik
PENGERTIAN NOC
NOC (Nursing Outcome Classification)
adalah proses memberitahukan status klien
setelah dilakukan intervensi keperawatan.
Standar kriteria hasil dikembangkan untuk
mengukur hasil dari tindakan keperawatan
yang digunakan pada semua area
keperawatan dan semua klien (individu,
keluarga, kelompok dan masyarakat).
PENGERTIAN IMPLEMENTASI
Implementasi adalah pengelolaan dan
perwujudan dari rencana keperawatan yang
telah di susun pada tahap perencanaan

TUJUAN IMPLEMENTASI
 Melaksanakan hasil dari rencana
keperawatan untuk selanjutnya di evaluasi
untuk mengetahui kondisi kesehatan pasien
dalam periode yang singkat
 Mempertahankan daya tahan tubuh
 Mencegah komplikasi
 Menemukan perubahan system tubuh
PENGERTIAN EVALUASI
Evaluasi, yaitu penilaian hasil dan proses.
Penilaian hasil menentukan seberapa jauh
keberhasilan yang dicapai sebagai
keluaran dari tindakan. Penilaian proses
menentukan apakah ada kekeliruan dari
setiap tahapan proses mulai dari
pengkajian, diagnosa, perencanaan,
tindakan, dan evaluasi itu sendiri. (Ali, 2009)
TUJUAN EVALUASI
 Mengakhiri rencana tindakan keperawatan
(klien telah mencapai tujuan yang
ditetapkan)
 Memodifikasi rencana tindakan
keperawatan (klien mengalami kesulitan
untuk mencapai tujuan)
 Meneruskan rencana tindakan
keperawatan (klien memerlukan waktu
yang lebih lama untuk mencapai tujuan)
(Lyer dalam Nursalam, 2008)
 NARASI KASUS
Selama di rumah klien sudah mengalami panas
badan selama 5 hari terutama pada malam
hari, dan mengalami mual. Karena sudah
mengalami panas lebih dari 3 hari, keluarga
memutuskan untuk di bawa ke RS Bhayangkara
Sartika Asih Bandung klien langsung dibawa ke
poli umum, di poli umum dokter langsung
melakukan pemeriksaan Observasi TTV yaitu TD:
100/60mmHg, N:78x/menit R: 20x/menit, S:
38,5˚C karena klien sudah mengalami panas
lebih dari 3 hari, klien di suruh ke
LABORATORIUM untuk di ambil darah setelah di
ambil darah klien kembali ke poli dan dokter
memeriksa HASIL LABORATORIUM: Hb:15,5 g/dl,
Leukosit:
 3,500/mm, Pcv: 40%, Trombosit: 3,1000/mm,
sesudah melihat hasil lab, dokter
mengatakan trombosit turun maka klien harus
di rawat, klien di bawa ke Ruang Fajar dan
perawat langsung melakukan tindakan infus
RL 30gtt/menit dan di kasih obat oral yaitu
paracetamol, maka klien di rawat di ruangan
fajar kamar 4 bed 1.
 Saat di ruangan klien masih mengalami
panas di malam hari dan turun di pagi hari,
perawat memberikan obat paracetamol tapi
panas klien tidak menurun, maka perawat
mengompres klien dengan air hangat di
bagian frontal dan axila setelah di kompres
beberapa saat
kemudian panasnya klien sedikit menurun,
sesudah panasnya menurun klien
mengalami mual, maka klien tidak nafsu
makan, dan di anjurkan makan sedikit tapi
sering kurang lebih selama di RS
Bhayangkara Sartika Asih klien panasnya
terkadang turun, terkadang naik. Dan
kurang lebih 4 hari klien dirawat klien sudah
bisa pulang.
NO DIAGNOSA INTERVENSI
KEPERAWATAN

TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI NIC RASIONAL

HASIL NOC

1 Gangguan rasa Setelah dilakukan Fever Treatment Untuk mengetahui

nyaman tindakan keperawatan (perawatan demam) keadaan umum klien
peningkatan selama 1x 24 jam Observasi TTV Untuk
suhu tubuh diharapkan suhu tubuh Anjurkan untuk kompres medilatasikan
berhubungan normal dengan kriteria hangat pembuluh darah
dengan virus hasil: Kolaborasi dengan sehingga bisa
dengeu - suhu klien 36˚C-37˚C dokter untuk pemberian dengan mudah
(dalam rentang normal) obat (obat antipiretik) terjadi penguapan
- TTV normal Temperature regulation Untuk mengganti
Tingkatkan intake cairan cairan tubuh yang
(kurang lebih 1-1,5 liter/ hilang akibat
hari sedikit tapi sering) evaporasi
Anjurkan untuk memakai Agar dapat
baju yang tipis dan menyerap keringat
mudah menyerap dengan baik dan
keringat mempermudah
proses penguapan
NO DIAGNOSA INTERVENSI
KEPERAWATAN

TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI NIC RASIONAL

HASIL NOC

2 Gangguan Setelah dilakukan Fluid management

volume cairan perawatan selama 2x 24 (pengaturan cairan)
tubuh jam diharapkan Observasi TTV
berhubungan kebutuhan cairan tubuh Anjurkan klien untuk Untuk mengetahui
dengan terpenuhi dengan memenuhi kebutuhan keadaan umum klien
peningkatan kriteria hasil : cairannya Untuk menghindari
permeabilitas Turgor kulit baik kekurangan cairan
pembuluh darah TD normal diastol 100- kolaborasi dengan
akibat virus 140mmHg, sistol 60- dokter dalam pemberin
dengeu 100mmHg cairran IV, dan Observasi Untuk mengganti
Suhu normal 36˚C-37˚C tetesan infus cairan elektrolit yang
Respirasi 16-24x/menit hilang agar tidak
Nadi 60-100x/menit terjadi dehidrasi
NO DIAGNOSA INTERVENSI
KEPERAWATAN

TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI NIC RASIONAL

HASIL NOC

3 Gangguan Setelah dilakukan Nutrition managemen Untuk mengetahui

kebutuhan nutrisi Kaji keadaan umum klien keadaan umum klien
tindakan keperawatan 1x
kurang dari
kebutuhan 24 jam diharapkan Anjurkan klien makan Untuk dapat
dengan adanya dengan porsi sedikit tapi meningkatkan nafsu
kebutuhan nutrisi klien
mual sering makan dan
dapat terpenuhi dengan Anjurkan klien makan mengurangi rasa
selingan yang seperti mual klien
kriteria :
biskuit Dapat mengurangi
 Klien tidak mengeluh Kolaborasi dengan rasa mual dan
dokter dalam pemberian memenuhi kebutuhan
mual
obat untuk mengurangi nutrisi Untuk
 Bising usus normal rasa mual memudahkan
makanan mudah
 Makan 1 porsi habis
cerna
Mengurangi rasa
mual
NO DIAGNOSA INTERVENSI
KEPERAWATAN

TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI NIC RASIONAL

HASIL NOC

4 Gangguan Setelah dilakukan Kaji keadaan umum klien Mengetahui keadaan

istirahat tidur tindakan keperawatan Atur posisi tidur umum pasien
berhubungan selama 2x 24 jam senyaman mungkin Posisi yang nyaman
dengan panas diharapkan kebutuhan dapat
badan istirahat dan tidur klien Ciptakan lingkungan mempermudah klien
dapat terpenuhi dengan yang tenang dan untuk tidur
kriteria : nyaman Memberikan suasana
Kongjungtiva merah yang rileks
mudah Ganti alat tenun
Lingkar kelopak mata
hitam Kebersihan
Klien tampak segar lingkungan dapat
Batasi pengunjung memberikan rasa
nyaman ketika
beristirahat

Untuk mengurangi
kebisingan
NO TANGGAL DAN DIAGNOSA KE TINDAKAN EVALUASI FORMATIF PARAF
JAM

1 Jum’at Dx ke 1 Mengobservasi TTV Hasil :

26-09-2014 TD : 100/60mmHg
Jam 08:00 R : 20x/menit
N : 78x/menit
S : 38,3˚C
Memberikan kompres
hangat pada bagian
frontal dan axilla
Respon:
Klien mengikuti anjuran perawat
Hasil :
Setelah di observasi temperatur suhu
pasien tidak ada perubahan
c.. Memberikan obat paracetamol 3
x 50 mg
Respon:
Klien mengikuti anjuran
Hasil:
Temperatur suhu pasien menurun :
dengan suhu 37,3’C
NO TANGGAL DAN DIAGNOSA KE TINDAKAN EVALUASI FORMATIF PARAF
JAM
1 Sabtu Dx ke 1 d. Menganjurkan klien untuk
27-09-2014 memakai baju yang tipis dan
Jam 08:00 mudah menyerap keringat
respon:
klien mengikuti anjuran
Hasil :
Klien berkeringat

Mengobservasi
Jum’at TTV Hasil :
26-09-2014 TD : 100/60mmHg
Jam 09:00 R : 20x/menit
N : 78x/menit
S : 38˚, 3C
2 Dx ke 2 Menganjurkan
klien untuk
minum air putih,
sehari 8 gelas(1-
1,5 l/ hari)
(intake).
Respon:
Klien mengikutii anjuran
Hasil :
Kebutuhan cairan harian klien
terpenuhi
c. kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian cairan IV : Ringer Laktat
30 gtt/ mnt
respon: klien mengikuti anjuran
hasil:
keseimbangan cairan dan elektrolit
terpenuhi
NO TANGGAL DAN DIAGNOSA KE TINDAKAN EVALUASI FORMATIF PARAF
JAM

2 Dx ke 2 Mengobservasi
Sabtu tetesan infus
26-09-2014 Respon:
Jam 09:00 Klien mengikuti anjuran
Hasil :
Mengetahui kebutuhan cairan dan
elektrolit, jika infus macet perawat
dapat mengatasinya

TTV:
TD: 110/80 mmHg
R: 20 x /mnt
N: 80 x/ mnt
S: 37, 3’ C

3 Jum’at Dx ke 3 TTV
26-09-2014 TD: 100/60 mmHg
Jam 10:00 R: 20 X / mnt
N: 78 x / mnt
S: 38, 3” C
NO TANGGAL DAN DIAGNOSA KE TINDAKAN EVALUASI FORMATIF PARAF
JAM

3 Dx ke 3 Hasil :
Klien menghabiskan ¾ porsi
makanannya
Menganjurkan klien
makan-makanan
selingan seperti biskuit
Hasil : Klien mengikuti
Sabtu anjuran perawat
27-09-2014 Dx ke 3 Memberikan obat Injeksi
Jam 10:00 Ondansentro melalui
Injeksi
Respon:
klien mengikuti anjuran
hasil:
rasa mual klien hilang

TTV:
4 Jum’at Dx ke 4 TD: 100/60 mmHg
26-09-2014 R: 20 x / mnt
Jam 11:00 N: 78 X / mnt
S: 38, 3’ C
Mengatur posisi klien yang nyaman
Respon:
Klien mengikuti anjuran
Hasil :
Klien terlihat tampak nyaman

Sabtu Dx ke 4 Menciptakan lingkungan yang

27-09-2014 tenang dan nyaman Hasil :
Jam 11:00 Di ruangan klien terlihat nyaman
dan tenang
NO TANGGAL DAN DIAGNOSA KE TINDAKAN EVALUASI FORMATIF PARAF
JAM

Menciptakan lingkungan yang

tenang dan nyaman Hasil :
Di ruangan klien terlihat nyaman
dan tenang
Mengganti alat tenun dengan yang
bersih
Hasil :
Klien tampak senang
Membatasi pengunjung
Hasil :
Klien sudah tidak mengeluh ke
keluarga dan perawat tentang
pengunjung
Hari dan tgl Diagnosa Perkembangan Paraf

Jum’at Dx 1 S : Klien mengatakan suhu

26-09-2014 tubuh berkurang
O : Suhu tubuh 37,3˚C
A : Masalah teratasi
sebagian
P : Lanjutkan intervensi
Dx 2 S : klien tidak merasakan
lemah, dan haus yang
berlebih
O : Turgor kulit membaik
CRT < 3 detik Suhu= 37, 3 ‘ C
A : Masalah teratasi
sebagian
P : Lanjutkan intervensi
Dx 3 S : Klien mengatakan mual
O : Porsi makan ¾ habis
A : Masalah teratasi
sebagian
P : Lanjutkan intervensi

Dx 4 S : Klien mengeluh tidak

lemas
O : :Klien bisa tidur
walaupun sebentar
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi