Anda di halaman 1dari 11

Anamnesis

Identitas Pasien:
 Nama : Tn ibnu syafwan
 Jenis kelamin : laki-laki
 Umur : 60 thn
 No. MR : 541786
 Tanggal masuk : 27 Maret 2017, pukul 22.00 wib
 Alamat : jln. Timur indah
Keluhan Utama :
Sesak nafas hebat sejak 30 menit SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang:


± 30 menit SMRS os datang dengan keluhan sesak nafas hebat
yang muncul secara tiba-tiba. Sesak diawali dengan batuk kering
yang terasa gatal dileher dan disertai dengan bunyi mengi. Sesak
dicetuskan oleh debu, dan kelelahan bekerja, tidak ada riwayat
alergi makanan. Sesak tidak reda dengan beristirahat. Tidur
menggunakan banyak bantal disangkal. Batuk lama sebelumnya
disangkal. Demam sebelumnya tidak ada. Mual, muntah tidak
ada. BAK dan BAB tidak ada keluhan. Os mengaku dalam
sebulan ± 10 x muncul serangan sesak napas.
Riwayat penyakit dahulu :

 Riwayat Hipertensi (-)


 Riwayat sakit jantung (-)
 Riwayat sakit ginjal (-)
 Riwayat sakit kuning (-)
 Riwayat alergi udara
 Riwayat minum OAT (-)
 Riwayat sakit Asma sejak 6 tahun yll
Riwayat penyakit keluarga :
 Ibu Pasien menderita sakit asma

Riwayat sosial ekonomi:


 Pasien bekerja sebagai buruh swasta, sudah menikah
mempunyai 3 anak, kesan ekonomi menengah
 Pasien tinggal bersama istri dan anaknya dirumah dengan
lingkungan dan sanitasi yang baik
Pemeriksaan Fisik
 Keadan umum : Tampak sakit sedang
 Kesadaran : Compos mentis
 Tanda vital :
TD : 130/70 mmHg, reguler.
Nadi : 78 x/menit (equal, isi & tegangan ckup)
RR : 35 x/menit.
Suhu : 36,6C (aksila)
 Berat badan : 80 kg
 Tinggi Badan : 160 cm
 Kesan Gizi : obesitas
 RBW : 133, 33 % (obes )
Kepala Normocephali, rambut putih kehitaman, tidak
mudah dicabut.

Mata Konjungtiva palpebra tidak anemis, sklera tidak


ikterik, edema palpebra -/-, konjungtiva hiperemis
(/-), pupil isokhor +/+, RCL +/+, RCTL +/+
Hidung Nafas cuping hidung (+/+), sekret (-/-)

Telinga Tidak ada sekret, nyeri tekan tragus - / -, nyeri


tekan mastoid - / -

Mulut Bibir tidak sianosis, mukosa bibir kering (-), lidah


tidak kotor, gusi tidak berdarah

T1-T1, faring tidak hiperemis

Leher Pembesaran KGB dan tiroid (-), JVP 5-1 cmH2O


Thorax I Dada kanan dan kiri simetris saat statis dan dinamis.
Pulmo Penggunaan otot bantu nafas intercostalis (+/+)
P Stem fremitus kanan sama dengan kiri normal

P Sonor pada seluruh lapang paru

A Suara napas vesikuler dengan ekspirasi memanjang (+/+),


wheezing (+/+), ronkhi (-/-)
Cor I Iktus kordis tidak terlihat

P Iktus Cordis tidak teraba

P Batas atas jantung : linea parastrernalis sinistra SIC II


Batas kanan jantung : antara linea parasternalis dextra dan
midsternalis dextra
Batas kiri jantung : sebelah medial linea midclavicularis
sinistra
A Bunyi Jantung I-II normal, reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen I Datar dan simetris

P nyeri tekan (-) pada regio epigastrium, hepar lien tidak


teraba
P Timpani seluruh regio abdomen, turgor kulit normal

A Bising usus (+) normal

Extrimitas Sianosis (-), akral hangat +/+, edema -/-, CRT < 2’
Superior

Extrimitas Sianosis (-), akral hangat +/+, edema -/-, CRT < 2’
inferior
Diagnosis
Diagnosis
Dyspneu e.c asma Bronkial persisten derajat
sedang
Tatalaksana
 Nebulizer combiven 2 ,5 ml ( diulang satu kali selang 30 menit
karena pasien masih sesak)
 Cefadroxil 500 mg tab 2 x 1 P.O
 Salbutamol 2 mg 3 x 1 P.O
 Ambroxol syr 3 x C1
 Boleh pulang
Tatalaksana
Terapi non- farmakologi
- Tirah baring
- Hindari faktor pencetusnya