OLEH :

Rima aprilia kartika absari (132011101083)

PEMBIMBING :
dr. Adi Nugroho, SpB

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER

KSM/LAB. ILMU BEDAH RSD dr. SOEBANDI JEMBER
2018
 EMBRIOLOGI

Gubernakulum ligamentosa terbentuk dan turun pada

salah satu sisi abdomen dan melekat pada permukaan
dalam lipatan labium-skrotum melalui dinding
anterior abdomen pada cincin inguinalis interna dan
kanalis inguinalis.

Prosesus vaginalis merupakan penonjolan divertikulum peritoneum yang

terbentuk disebelah ventral gubernakulum dan berherniasi melalui dinding
abdomen dengan gubernakulum kedalam kanalis inguinalis.

Testis yang mulanya terletak didalam rigi urogenital di retroperitoneum turun ke

daerah cincin dalam pada umur kehamilan 28 minggu

Testis turun kedalam skrotum pada umur kehamilan 29 minggu. Setiap testis
turun melalui kanalis inguinalis eksterna ke prosesus vaginalis.
 EMBRIOLOGI

Selama beberapa minggu lapisan prosesus vaginalis secara normal berobliterasi

masuk kedalam saluran inguinal disekitar cincin interna.

Kegagalan obliterasi mengakibatkan berbagai

anomali inguinal. Kegagalan total obliterasi akan
menghasilkan herna inguinalis total.

Obliterasi distal dengan bagian distal patensi

akan menghasilkan hernia inguinalis lateralis.

Penonjolan jaringan praperitoneal ke dalam

kanalis femoralis, pintu masuk melalui anulus
femoralis akan berkembang menjadi hernia
femoralis.
ANATOMI
ANATOMI
 ANATOMI

c
c
c
c
ANATOMI

Segitiga Hasselbach
ANATOMI

Kanalis Femoralis
 DEFINISI
Hernia merupakan protusi atau
penonjolan isi suatu rongga
melalui defek atau bagian lemah
dari dinding rongga yang
bersangkutan.
 Batuk
 Penyakit paru obstruktif kronik
 Kegemukan
 Sembelit/konstipasi
 Kehamilan
 Berat lahir kurang dari 1500 gram
 Riwayat keluarga hernia
 Asites
 Gangguan jaringan ikat bawaan
 Sayatan sebelumnya dibagian
quadran kanan bawah abdomen
 Merokok
 Mengangkat beban berat
ETIOLOGI
ETIOLOGI HERNIA FEMORALIS

Primer Sekunder
• Peningkatan tekanan
intraabdominal yang
mendorong lemak
Sempitnya perlekatan preperitoneal masuk kedalam
anulus femoralis yang melebar
dinding posterior inguinal secara congenital
pada ligamentum • Dapat terjadi sebagai
iliopectineale komplikasi herniorafi pada
(ligamentum Cooper) hernia inguinalis, terutama
dengan akibat yang memakai teknik Bassini
atau Shouldice yang
melebarnya anulus menyebabkan fasia transversa
femoralis dan ligamentum inguinale
lebih tergeser ke
ventrokranial sehingga kanalis
femoralis lebih luas
 EPIDEMIOLOGI

75% dari semua hernia abdomen terjadi pada

pangkal paha.
• Hernia femoralis kejadiannya < 10% dari
semua hernia tetapi 40% dari itu muncul
sebagai kasus emergensi dengan inkarserasi
atau strangulasi.
• angka mortalitas sekitar 20%, bahkan bisa
mencapai 60% bila terdapat segmen usus yang
mengalami nekrosis.
• Hernia femoralis lebih sering terjadi pada
lansia dan laki-laki yang pernah menjalani
operasi hernia inguinal.
• Predisposisi Perempuan : laki-laki (3:1)
• Hernia femoralis jarang ditemukan pada usia
dibawah 40 tahun dengan umur rata-rata
adalah 50 tahun
 KLASIFIKASI

HERNIA

Berdasarkan Waktu Berdasarkan

Berdasarkan Sifatnya
Terjadinya Tempatnya

• Hernia Reponibel
• Hernia Kongenital • Hernia Inguinalis
• Hernia Ireponibel
• Hernia aquisita/ • Hernia Femoralis
• Hernia Strangulata
didapat • Hernia Umbilikalis
• Hernia Inkarserata
 PATOFISIOLOGI
Faktor kongenital (kegagalan Faktor yang didapat (batuk kronik,
penutupan prosesus vaginalis pada mengejan saat miksi dan defekasi,
waktu kehamilan) pekerjaan yang berhubungan dengan
beban berat)
Mendorong lemak
preperitoneal ke dalam kanalis Peningkatan tekanan intra
femoralis abdomen

Pintu masuk hernia femoralis adalah

anulus femoralis

Tonjolan jaringan praperitoneal ke

dalam kanalis femoralis

Dapat kembalii secara

spontan (manual) HERNIA FEMORALIS

Tidak dapat kembali secara Tindakan

spontan pembedahan
 DIAGNOSA

• Benjolan dapat masuk lagi/menetap

• Benjolan yang dapat direduksi pada lipat paha medial di
kaudal dari ligamentum inguinale
• Nyeri
• Gangguan passage usus
Mual, muntah, kembung, tidak bisa BAB, tidak bisa
buang angin, nyeri perut hebat, perut tegang (hernia
incarserata)
• Nekrosis usus
Gangguan passage usus disertai demam, nyeri hebat
(hernia strangulata)
ANAMNESIS
 DIAGNOSA
• Inspeksi
Pasien diminta mengedan dalam posisi berdiri dapat dilihat
benjolan dibawah ligamentum inguinal.

• Palpasi
benjolan lunak di benjolan dibawah ligamentum inguinal

• Perkusi
Bila didapatkan perkusi perut kembung maka harus dipikirkan
kemungkinan hernia strangulata. Hipertimpani, terdengar pekak.

• Auskultasi
hiperperistaltis didapatkan pada auskultasi abdomen pada hernia
yang mengalami obstruksi usus (hernia inkarserata).
PEMERKSAAN FISIK
 DIAGNOSA

• Colok Dubur
tonjolan hernia yang nyeri yang merupakan tanda Howship -
romberg (hernia obtutaratoria).

• Tanda-tanda vital
temperatur meningkat, pernapasan meningkat, nadi meningkat,
tekanan darah meningkat.

PEMERKSAAN FISIK
 DIAGNOSA
• Penderita dalam keadaan berdiri atau jika
kantong hernia terisi, masukan dulu
kedalam kavum abdomen.
• Test ini bisa pada laki-laki atau
perempuan.
• Jari kedua tangan pemeriksa diletakan
diatas annulus inguinalis internus (± 1.5
cm diatas pertengahan SIAS dan
tuberkulum pubikum)
• Jari ketiga diletakan pada annulus
inguinalis eksternus dan jari keempat pada
fossa ovalis.
• Penderita disuruh mengejan maka timbul
dorongan pada salah satu jari tersebut
diatas.
• Bilamana dorongan pada jari kedua berarti
hernia ingunalis lateralis, bila pada jari
ketiga berarti hernia inguinalis medialis
dan bila pada jari keempat berarti hernia
femoralis. ZIEMAN’S TEST
 DIAGNOSA

Interpretasi
Jari ke 2 : Hernia Inguinalis
Lateralis.
Jari ke 3 : Hernia Inguinalis
Medialis.
Jari ke 4 : Hernia Femoralis

ZIEMAN’S TEST
 DIAGNOSA

• Test ini hanya dilakukan pada

penderita laki-laki.
• Dengan menggunakan jari
telunjuk atau kelingking skrotum
diinvaginasikan menyelusuri
annulus eksternus sampai dapat
mencapai kanalis ingunalis
• Kemudian penderita disuruh
batuk, bila ada dorongan atau
tekanan timbul pada ujung jari
maka didapatkan hernia
ingunalis lateralis, bila pada
samping jari maka didapatkan
suatu hernia ingunalis medialis.
FINGER TEST
 DIAGNOSA

• Penderita dalam posisi tidur

terlentang atau pada posisi
berdiri.
• Setelah benjolan dimasukan
kedalam rongga perut, ibu jari
kita tekankan pada annulus
internus.
• Penderita disuruh mengejan atau
meniup dengan hidung atau
mulut tertutup atau batuk.
• Bila benjolan keluar saat
mengejan berarti hernia ingunalis
medialis dan bila tidak keluar
berarti hernia inguinalis lateralis.
THUMB TEST
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Biasanya tidak diperlukan pemeriksaan tambahan untuk

menegakkan diagnosis hernia. Namun pemeriksaan
seperti ultrasonografi (USG), CT scan, maupun MRI
dapat dikerjakan guna melihat lebih lanjut keterlibatan
organ-organ yang “terperangkap” dalam kantung hernia
tersebut. Pemeriksaan laboratorium dapat dilakukan
untuk kepentingan operasi.
 DIAGNOSIS BANDING

HIL HIM H-FEMORALIS

USIA Semua umur Orang tua Dewasa/tua

JENIS Terutama pria Pria dan wanita Terutama wanita

KELAMIN
LOKASI Diatas lig inguinal Diatas lig inguinal Dibawah lig.

THUMB TEST Tonjolan - Tonjolan + Tonjolan +

FRINGER TEST Ujung jari + Sisi jari +

ZIEMAN TEST Jari II + Jari III + Jari IV +

 PENATALAKSANAAN

NON OPERATIF OPERATIF

Pengobatan konservatif terbatas pada

tindakan melakukan reposisi dan
pemakaian penyangga (pemakaian
sabuk) atau penunjang untuk
1
mempertahankan isi hernia yang telah Herniotomy
direposisi.

• Bila menolak operasi 2 Hernioplasti

• Disertai penyakit berat yang dapat
meningkatkan tekanan intra
abdominal (asites, sirosis hepatik,
tumor paru)
• Pemberian sabuk hernia merupakan
kontraindikasi bagi hernia femoralis
 PENATALAKSANAAN
Pembebasan kantong hernia
sampai ke lehernya. Kantong
1 dibuka dan isi hernia
Herniotomy dibebaskan kalau ada
perlekatan, kemudian
direposisi, kantong hernia
dijahit-ikat setinggi mungkin
lalu dipotong.

Dilakukan tindakan memperkecil 2

anulus inguinalis internus dan
memperkuat dinding belakang Hernioplasti
kanalis inguinalis.
 KOMPLIKASI

• Terjadi perlengketan antara isi hernia dengan dinding

kantong hernia sehingga isi hernia tidak dapat dimasukkan
kembali
• Bila cincin hernia sempit, kurang elastis atau lebih kaku
seperti pada hernia femoralis dan hernia obturatoria, lebih
sering terjadi jepitan parsial.
• Terjadi penekanan terhadap cincin hernia akibat makin
banyaknya usus yang masuk. Keadaan ini menyebabkan
gangguan aliran isi usus diikuti dengan gangguan vaskular
(proses strangulasi).
 KOMPLIKASI

Komplikasi lainnya dapat timbul setelah dilakukan operasi

yakni:
• Cedera V. femoralis, N. ilioinguinalis, N. iliofemoralis,
duktus deferens, atau buli-buli bila masuk pada hernia
geser.
• Komplikasi dini beberapa hari setelah herniorafi  terjadi
berupa hematoma, infeksi luka, bendungan V. Femoralis,
terutama pada operasi hernia femoralis, fistel urin atau
feses, dan hernia residif.
• Komplikasi lanjut berupa atrofi testis karena lesi
A.spermatika atau bendungan pleksus pampiniformis, dan
komplikasi yang paling penting adalah hernia residif.
 Nama : Ny Mai
 Umur : 63 tahun
 Alamat : Jelbuk
 Pekerjaan : petani
 Agama : Islam
 Tanggal
MRS : 22 Februari 2018
 Rekam medis : 202446

 Keluhan utama
 Benjolan pada paha tidak bisa masuk
 Riwayat Penyakit Sekarang
 Pasien datang sendiri ke poliklinik bedah RSD dr Soebandi kemudian disarankan
masuk via IGD dengan keluhan adanya benjolan yang tidak dapat masuk kembali
pada lipat paha sebelah kanan sejak 3 hari yang lalu. Benjolan tersebut dirasa nyeri
dan tampak bewarna kemerahan. Pasien mengatakan, benjolan tersebut sebenarnya
sudah dirasakan sejak 1 tahun yang lalu, namun benjolannya masih dapat keluar
masuk dengan sendirinya. Benjolan tersebut biasanya hanya keluar saat pasien
kelelahan dan mengangkat barang berat, lalu masuk kembali saat beristirahat.
 Benjolan tersebut awalnya tidak nyeri, dan berukuran sebesar telur puyuh. 5 bulan
terakhir, benjolan baru dirasakan membesar. 3 hari sebelum mrs, keluhan dirasakan
tidak membaik. Benjolan masih tidak dapat masuk kembali, terasa nyeri dan
bewarna kemerahan. Karena sudah merasa sangat terganggu dengan benjolan
tersebut, pasien memutuskan untuk segera memeriksakan diri ke RSD dr Soebandi,
 Pasien mengatakan terdapat keluhan nyeri pada perut, mual maupun muntah. Buang
air besar (-) 3 namun buang air kecil lancar. Tidak ada riwayat sering mengedan
karena BAB yang keras. Namun karena bekerja sebagai petani, pasien memiliki
riwayat sering mengangkat barang-barang berat berupa air ditimba untuk sawahnya

 Riwayat Penyakit Dahulu
 Riwayat hipertensi (-), DM (+). Riwayat
operasi sebelumnya (-). Riwayat trauma pada
perut (-).
 Riwayat Penyakit Keluarga
 Riwayat keluhan yang sama pada keluarga (-
). Riwayat keluarga yang menderita
hipertensi (-), DM (+).
 Riwayat Pengobatan
 Disangkal
Pemeriksaan Fisik Umum
•Kepala
•Kepala : Normocephali
•Mata : Konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/- ,refleks pupil +/+
•Hidung : Deformitas (-), rhinorrhea (-)
•Telinga : Otorrhea -/-
•Leher :Pembesaran KGB (-), Deviasi trakhea (-)
•Thorax
•Inspeksi : Terlihat bentuk dada simetris, pergerakan dinding dada kanan dan kiri simetris, retraksi dinding dada (-),
iktus kordis tidak tampak
•Palpasi :Pergerakan dinding dada kanan dan kiri simetris, iktus kordis teraba pada ICS V mid clavicula sinistra
•Perkusi :Sonor di kedua lapang paru
•Auskultasi : Cor : S1S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
•Abdomen
Inspeksi : Distended (-), massa (-)
Auskultasi : bising usus (+) meningkat minimal
Perkusi : hipertimpani (+), pekak hepar (+)
Palpasi : defans (-),soepl
•Extremitas: Akral hangat (+) , edema (-) ekstrimitas atas dan bawah
•Genitalia eksterna: MUE (+), discharge (-)
•Anal-perianal : fistula(-), hemorroid (-), abses (-) IStatus Generalis

Keadaan Umum : Lemah

Kesadaran : Alert
Tekanan Darah : 99/72 mmhg
Nadi : 120x/menit, regular, kuat angkat
Respirasi : 24x/menit
Suhu : 36,9 ºC
Posisi Berdiri
Inspeksi : Tampak benjolan dengan ukuran 6 x 5 cm dibawah ligamentum
inguinal, bewarna kemerahan. Tampak tanda radang (+), bentuk oval.

Palpasi : Teraba benjolan dengan konsistensi padat, immobile, berbatas tegas,

teraba hangat, nyeri tekan (+).
Finger test (-), thumb test (-), zieman test (-) karena hernia ireponibel, tes
tidak dapat
dilakukan.

Posisi Telentang
Inspeksi
Pasien mengedan tampak benjolan dengan ukuran 4 x 3 cm dibawah
ligamentum inguinal, bewarna kemerahan. Tampak tanda radang (+), bentuk
oval.

Palpasi
Teraba benjolan dengan konsistensi padat, immobile, berbatas tegas, teraba
hangat, nyeri tekan(+). Finger test (-), thumb test (-), zieman test (-) karena
hernia ireponibel, tes tidak dapat dilakukan.
 Hernia femoralis inkaserata
 Hernia inguinalis lateralis
 Hernia inguinalis medialis
Medikamentosa Non medikamentosa

Loading RL 1000 dalam 2 - Puasa

jam - Pasang NGT
- Inf RL 1500 cc/24 jam - Pasang kateter
- Injeksi ceftriakson 2x1 - Pembedahan cito
- Inj Santagesik 3x1 herniotomi hernioraphy
- Inj Ranitidin 2x50 mg
- Inj Ondansentron 3x8 mg
- D40 2 flakon
- Dopamin 5 gamma
 PROGNOSIS
 Ad functionam : ad dubia
 Ad sanationam : ad dubia
 Ad vitam : ad dubia
 Laporan Operasi
Diagnosa pre op : hernia femoralis dekstra inkaserata
Diagnosa post op : hernia femoralis dekstra inkaserata
Tindakan Operasi : Herniotomi dan herniorapi
Jenis operasi : GA Darurat
Pasien posisi supinasi dengan general anestesi (GA) dan diberikan antibiotik
profilaksis ceftriaxone 2 gram
Dilakukan :
Pasien tidur telentang dimeja operasi dalam NK (TIVA)
Dilakukan asepsis dan antisepsis pada daerah operasi dan sekitarnya
Insisi sejajar ligamentum inguinal diatas benjolan menembus kutis, subkutis
dan fascia
Didapatkan kantong hernia yang berisi omentum yang mengalami
Dilakukan omentectomy
Dilanjutkan dengan melakukan herniotomy
Dilakukan hernioplasty dengan memasang mesh cerobag
Luka operasi dijahit, operasi selesai
Pendapatan eksplorasi :
Cairan peritoneum jernih sebagian viabel sebagian tidak viabel
Loop 10 cm
omentum
Cincin jeratan hernia sempit
Apa yang dikerjakan: herniotomi + herniorapi + omentektomi
Komplikasi : perdarahan minimal,



Minggu , 25 februari 2018
H3 POST OP
Pasien merasa sesak
KU : lemah
Kes : allert
TD : 130/74
N : 108x/m
RR : 23x/m
Tax: 36,9
K/L : a/i/c/d : -/-/-/-
Thorax:
Cor : S1S2 tunggal, e/g/m : -/-/-
Pulmo : Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-
Abd :
I : distended (-)
A : BU (+) turun
P : timpani, pekak hepar (-)
P :defans muscular (-) nyeri bekas operasi(+)
Ext : AH (+) & edema (-) di keempat ekstremitas
Hernia inkaserata dekstra post herniorapi herniotomi + hipoalbumin +sepsis

 O2 mask 6lpm
 puasa
 Inf RL 1000 cc/24 jam
 Inf aminofluid 500 cc/24 jam
 Inj. Ceftriaxone 2x1 g
 Inj. Metoklopramid 2x10 mg
 Inj antrain 3x1 a
 Inj. Ranitidine 2x50 mg
Senin , 26 februari 2018
H4 POST OP
Pasien penurunan kesadaran
KU : lemah
Kes : pain
TD : 120/70
N : 120x/m
RR : 28x/m
Tax: 37,5
K/L : a/i/c/d : -/-/-/-
Thorax:
Cor : S1S2 tunggal, e/g/m : -/-/-
Hernia inkaserata dekstra post herniorapi herniotomi
Pulmo : Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-
Abd : + trombositopenia + sepsis
I : distended (-)
 O2 mask 6lpm
A : BU (+) turun
P : timpani, pekak hepar (-)  puasa
P :defans muscular (-) nyeri bekas
 Inf RL 1000 cc/24 jam
operasi(+)
Ext : AH (+) & edema (-) di keempat ekstremitas  Inf aminofluid 500 cc/24 jam
Lab 22/2/2018
 Inj. Ceftriaxone 2x1 g
Hematologi
Hemoglobin 12,6  Inj. Metoklopramid 2x10 mg
Lekosit 23,3
 Inj antrain 3x1 a
Hematokrit 35,4
Trombosit 32  Inj. Ranitidine 2x50 mg
Elektrolit
Natrium 139,8
Kalium 3,24
Chlorida 105,4
Kalsium 2,47
Faal hati
Albumin 3,4
Selasa , 27 febuari 2018
H5 POST OP
05.10Pasien Apnea, GCS 1-1-1,PBI 6mm/6mm RC -/-
TD 63/40, N45x/menit RR 0 SP02 0 bagging (+) KIE
keluarga (+)
05.20Pasien Apnea, GCS 1-1-1 PBI 6mm/6mm RC -/-
TD 54/32 RR 0 SP02 0 N 0x/menit RJP + bangging
nafas
05.30Pasien Apnea, GCS 1-1-1 PBI 6mm/6mm RC -/-
TD 45/30 RR 0 SP02 0 N 0x/menit RJP + bangging
nafas
05.45 pasien meninggal dihadapan keluarga dan
petugas kesehatan
 KESIMPULAN

1. Hernia merupakan protrusi atau penonjolan isi suatu

rongga melalui defek atau bagian lemah dari dinding
rongga bersangkutan. Hernia diberi nama menurut
letaknya, misalnya diafragma, inguinal, umbilikal,
femoral.
2. Hernia femoralis kejadiannya kurang dari 10% dari semua
hernia tetapi 40% dari itu muncul sebagai kasus
emergensi dengan inkarserasi atau strangulasi.
3. Hernia femoralis lebih sering terjadi pada usia dewasa/tua
dan insedensi pada wanita lebih tinggi daripada pria.
 KESIMPULAN

• Etiologi primer hernia femoralis adalah sempitnya

perlekatan dinding posterior inguinal pada ligamentum
iliopectineale (ligamentum Cooper) dengan akibat
melebarnya anulus femoralis. Etiologi sekundernya adalah
peningkatan tekanan intraabdominal yang mendorong
lemak preperitoneal masuk kedalam anulus femoralis yang
melebar secara congenital.
• Pemeriksaan fisik dan penunjang dilaksanakan untuk
menyingkirkan hernia femoralis dari diagnosis banding
lainnya
• Penatalaksanaan terhadap hernia femoralis adalah dengan
operatif dengan teknik herniotomi dan dilanjutkan dengan
hernioplasty.