Laporan Jaga KAMIS 15 MARET 2018

Identitas Pasien

Nama : Ny. Nu

Umur : 64 tahun

Masuk RS : 15 Maret 2018, 23.00

Tanggal Pemeriksaan: 15 Maret 2018, 23.30

Keluhan Utama

Batuk yang memberat sejak 3 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang
3 bulan SMRS
3 bulan SMRS 1 bulan SMRS (lanjutan)

- Pasien mengeluhkan batuk berdahak sejak 3 bulan

terakhir. Dahak berwarna putih kekuningan, batuk darah - Pasien mengeluhkan batuk berdahak semakin
memberat sejak 1 bulan , berwarna putih kekuningan,
(-). Pasien juga mengeluhkan sesak nafas (+) tidak disertai sesak napas,
dipengaruhi oleh aktivitas, perubahan cuaca, posisi atau - Nafsu makan menurun, Bb pasien turun dari 55 Kg
makanan. Pada malam hari pasien sering berkeringat menjadi 50 Kg.
dingin, menggigil (-) Demam (+) yang hilang timbul tapi - Kemudian keluarga membawa pasien ke puskesmas,
dilakukan pemeriksaan dahak 1 kali tetapi tidak
tidak terlalu tinggi. Pasien juga sering mengeluhkan sakit mendapatkan hasil sampai sekarang.
kepala, hilang timbul, dirasakan di seluruh bagian kepala,
Nyeri dada (-). Nafsu makan pasien semakin hari
semakin berkurang, tetapi belum dirasakan adanya
penurunan berat badan. Atas keluhannya pasien hanya
membeli obat di apotik, diberi obat demam dan batuk,
keluhan tidak berkurang.
 3 hari SMRS

 Pasien mengeluh batuk berdahak semakin memberat, dahak berwarna

kuning kehijauan. Batuk disertai sesak nafas, tidak dipengaruhi aktivitas,
perubahan cuaca, posisi atau makanan.

 Pasien juga mengeluhkan demam (+) yang hilang timbul, demam hilang
bila pasien minum obat paracetamol.

 Lalu Pasien berobat kembali ke puskesmas dan diberi obat OAT, pasien
baru mengkonsumsi obat selama 3 hari. Pasien mengatakan keluhan tidak
berkurang, badan terasa nyeri dan mual (+) setelah mengkonsumsi obat
tersebut.
 Pasien kemudian dibawa ke RS Sansani, kemudian dirujuk ke RSUD
Arifin Achmad untuk tatalaksana lebih lanjut.
 • DM (+) sejak 1 tahun yll, terkontrol
• Hipertensi (+) sejak 1 tahun yll, terkontrol.
RPD • Riwayat OAT sebelumnya (-)
• Riwayat penyakit paru (-)
• Riwayat penyakit jantung (-)

RPK • Keluhan yang sama/ riwayat batuk

lama dikeluarga(-).

R. Sosek dan • Pasien seorang ibu rumah tangga.

• Tidak terdapat riwayat merokok dan

Kebiasaan konsumsi alkohol.

Pemeriksaan Fisik Umum
 Kesadaran : Komposmentis

 Keadaan umum : Tampak sakit sedang

 Tekanan darah : 140/100 mmHg

 Nadi : 102 x/menit

 Pernafasan : 30 x/menit

 Suhu : 36,5°C (aksila)

 Tinggi Badan : 160 cm

 Berat Badan : 50 kg

 IMT : 19,5 kg/m2

Pemeriksaan Fisik ( 15-3-2018)

Kepala Leher

Konjungtiva pucat -/- Peningkatan JVP (-)

Sklera ikterik (-/-) Pembesaran KGB (-)

Nafas cuping hidung (-)

Pemeriksaan Fisik

Paru Jantung
Inspeksi : gerakan dinding dada
simetris ki-ka, retraksi (-), spider nervi (-)
Inspeksi : ictus tidak terlihat

Palpasi : vocal fremitus sama Palpasi : ictus teraba di SIK V linea

kanan dan kiri midklavikularis sinistra

Perkusi : sonor pada lapangan Perkusi : batas kanan linea sternalis dekstra
paru kanan dan kiri , batas kiri linea midklavikularis sinistra SIK V

Auskultasi : Vesikuler (+/+), Rhonki Auskultasi : S1&S2 reguler normal,

(+/+) Wheezing -/- gallop(-), murmur(-)
Pemeriksaan Fisik
Abdomen Ekstremitas
Inspeksi : datar, scar (-), venektasi (-),
Akral hangat
caput medusa (-)

Palpasi : nyeri tekan epigastrium (+) dan

kuadran kanan atas, hepatomegali (-), CRT <2 detik
splenomegali (-)

Perkusi : timpani (+) Udem (-)

Auskultasi : BU (+) 10x/menit

Pemeriksaan Penunjang
Foto Toraks (15/3/2018)
Interpretasi
 Identitas pasien sesuai
 Foto diambil secara AP
 Marker R
 Kekerasan cukup
 Tulang dan jaringan lunak baik
 Sudut kostofrenikus sinistra tidak
dapat dinilai
 Trakea berada di midline
 Cor : dalam batas normal
 Pulmo : Tampak infiltrat di
lapangan paru kanan dan kiri,
tampak fibrosis (+) cavitas (+)
 Pelebaran mediastinum
 Kesan : suspek TB Paru
Pemeriksaan Penunjang
Darah rutin (15/3/18) Kimia Darah (15/3/18)
 Hb : 10,4 g/dL  Glukosa darah sewaktu : 131 mg/dL
 Ht : 31,8 %  SGOT : 28 mg/dL
 SGPT : 17 mg /dL
 Leukosit : 14.670 uL  Creatinin : 0,82 mg/dl
 Trombosit : 479.000/mm3

 GDS pagi : 122 mg/dL

Daftar masalah:
-
-
- Rencana:
- Kultur sputum + MO gram
Diagnosis: - BTA I,II, dan GE
- TB paru BTA (?) kasus - Konsul Penyakit Dalam
baru status HIV (?) on
OAT kategori 1 fase
intensif (hari ke 3) + CAP
sp 73 + Diabetes melitus
tipe II terkontrol +
Hipertensi
Tatalaksana

Non Farmakologi Farmakologi

 Bed rest
 Edukasi pasien : Tidak buang
dahak sembarangan, Menutup
mulut saat batuk, Menggunakan
masker
 O2 4L/menit
 IVFD NaCl 0,9 %
 Ceftriaxone inj 2x1gr
 Ambroxol syr 3 x II cth
 OAT FDC (Pro Tb4) 1x 3 tablet/hari
Curcuma 200 mg 3 X 1 tablet
 Amlodipin 5 mg 1 x 1
 Paracetamol 500 mg 3 x 1 (kp)
TERIMA KASIH