FISIOLOGI PERSALINAN

Oleh: Poppy Putri K.A

Pembimbing: dr. Herwati, Sp.OG
PENDAHULUAN
 Persalinan adalah suatu proses pengeluaran fetus dan
plasenta dari uterus, ditandai dengan peningkatan
aktifitas miometrium (frekuensi dan intensitas kontraksi)
yang menyebabkan penipisan dan pembukaan serviks
serta keluarnya lendir darah (show) dari vagina.

 Lebih dari 80% proses persalinan berjalan normal, 15-

20% dapat terjadi komplikasi persalinan. UNICEF dan
WHO menyatakan bahwa hanya 5%-10% saja yang
membutuhkan seksio sesarea.1,2,3
 Kehamilan secara umum ditandai dengan aktivitas umum otot
polos miometrium yang relatif tenang sehingga memungkinkan
pertumbuhan dan perkembangan janin intrauterin sampai
kehamilan aterm. Menjelang persalinan, otot polos uterus
mulai menunjukkan aktivitas kontraksi secara terkoordinasi,
diselingi suatu periode relaksasi, dan mencapai puncaknya
menjelang persalinan, serta secara berangsur menghilang
pada periode postpartum. 1

 Proses fisiologi kehamilan yang menimbulkan inisiasi partus

dan awitan persalinan belum diketahui secara pasti. Sampai
sekarang, pendapat umum yang dapat diterima bahwa
keberhasilan kehamilan pada semua spesies mamalia,
bergantung pada aktivitas progesteron yang menimbulkan
relaksasi otot-otot uterus untuk mempertahankan ketenangan
uterus sampai mendekati akhir kehamilan.2
 Persalinan dianggap normal juga jika terjadi pada
usia kehamilan cukup bulan (setelah 37 minggu)
tanpa disertai adanya penyulit.
 Persalinan dimulai (in partu) sejak uterus
berkontraksi dan menyebabkan perubahan pada
serviks (membuka dan menipis) dan berakhir
dengan lahirnya plasenta secara lengkap.
 Seorang wanita belum dikatakan inpartu jika
kontraksi uterus tidak mengakibatkan perubahan
pada serviks. 1
PERSALINAN NORMAL
 DEFINISI PERSALINAN
 Persalinan (partus = labor) adalah proses
pengeluaran produk konsepsi yang viable melalui
jalan lahir biasa dari dalam uterus melalui vagina ke
dunia luar.1

 Menurut sumber lain dikatakan bahwa persalinan

ialah serangkaian kejadian yang berakhir dengan
pengeluaran bayi yang cukup bulan atau hampir
cukup bulan, disusul dengan pengeluaran plasenta
dan selaput dari tubuh ibu. 2
 BEBERAPA DEFINISI PENTING UNTUK
MENGHASILKAN REKAM MEDIS PRENATAL
YANG AKURAT : 4
 Primipara : Seorang wanita yang pernah sekali melahirkan
janin yang mencapai viabilitas. Dengan demikian,
penghentian kehamilan setelah tahap abortus memberikan
paritas pada wanita yang bersangkutan.
 Multipara : Seorang wanita yang pernah dua kali atau lebih
hamil sampai usia viabilitas. Yang menentukan paritas
adalah jumlah kehamilan yang mencapai usia viabilitas dan
bukan jumlah janin yang dilahirkan. Paritas tidak lebih besar
apabila yang dilahirkan adalah janin tunggal, kembar atau
kuintuplet, atau lebih kecil apabila janin lahir mati.
 Nuligravida : Seorang wanita yang tidak sedang atau tidak
pernah hamil
 Gravida : Seorang wanita yang sedang atau pernah
hamil, apapun hasil akhir kehamilannya. Primigravida
berarti kehamilan pertama. Multigravida berarti
kehamilan berikutnya.
 Nulipara : Seorang wanita yang belum pernah
menyelesaikan kehamilannya melebihi usia abortus.
Wanita tersebut mungkin pernah atau belum pernah
hamil atau pernah mengalami abortus spontan atau
elektif.
 Parturien : Seorang wanita yang sedang melahirkan.
 Puerpera (nifas) : Seorang wanita yang baru
melahirkan
 BENTUK PERSALINAN BERDASARKAN
DEFINISI
 In partu adalah seorang wanita yang sedang dalam keadaan
persalinan.
 Partus biasa atau partus normal atau partus spontan adalah
bayi lahir dengan presentasi belakang kepala tanpa memakai
alat-alat atau pertolongan istimewa serta tidak melukai ibu dan
bayi dan umumnya berlangsung dalam waktu kurang dari 24
jam.
 Partus luar biasa atau partus abnormal adalah bila bayi
dilahirkan pervaginam dengan cunam atau ekstraktor vacum,
versi dan ekstraksi, dekapitasi, embriotomi, dan sebagainya
maupun melalui dinding perut dengan operasi caesarea,
kelahiran janin prematur, pada janin letak sungsang, letak
melintang, terdapat disporposi fetopelvik, dan kehamilan
ganda.1,5
 Dikenal beberapa istilah menurut umur
kehamilan dan berat badan bayi yang
dilahirkan, yaitu1,2:
 Abortus adalah pengeluaran buah kehamilan sebelum kehamilan 20
minggu atau bayi dengan berat badan kurang dari 500 gram.
 Partus imaturus adalah pengeluaran buah kehamilan antara 20
sampai 28 minggu atau bayi dengan berat badan antara 500 – 1000
gram.
 Partus prematurus adalah pengeluaran buah kehamilan antara 28
sampai 37 minggu atau bayi dengan berat badan antara 1000 – 2500
gram.
 Partus matures atau partus aterm adalah pengeluaran buah
kehamilan antara 37 sampai 42 minggu atau dengan bayi dengan
berat badan 2500 gram atau lebih.
 Partus postmaturus atau partus serotinus adalah pengeluaran buah
kehamilan setelah kehamilan 42 minggu.
 Partus presipitatus adalah persalinan berlangsung cepat < dari 3 jam.
 Persalinan dimulai (in partu) sejak uterus
berkontraksi dan menyebabkan perubahan pada
serviks (menipis dan membuka) dan berakhir
dengan lahirnya plasenta secara lengkap. Ibu
belum inpartu jika kontraksi uterus tidak
mengakibatkan perubahan serviks.
 Persalinan normal merupakan sebuah proses
berkelanjutan yang terbagi menjadi 3 tahap, yaitu :
1. Tahap pertama persalinan adalah interval antara
onset persalinan dan serviks membuka lengkap
2. Tahap kedua persalinan adalah interval antara
pembukaan lengkap serviks dan kelahiran bayi
3. Tahap ketiga adalah periode antara kelahiran
bayi dengan lahirnya plasenta.
DIAGNOSIS PERSALINAN
Kontraksi pada persalinan
sejati (true labor)
Kontraksi terjadi pada interval
yang teratur
Interval secara bertahap
semakin pendek
Intensitas secara bertahap
meningkat
Rasa tidak nyaman terasa di
punggung dan abdomen
Serviks membuka
Rasa tidak nyaman tidak hilang
dengan sedasi
Kontraksi pada persalinan
palsu (false labor)
Kontraksi terjadi pada interval
yang acak
Interval tetap lama
Intensitas tidak berubah
Rasa tidak nyaman terutama
di abdomen bagian bawah
Serviks tidak membuka
Rasa tidak nyaman biasanya
reda dengan sedasi
 DIAGNOSIS TAHAP DAN FASE DALAM
PERSALINAN
Gejala dan tanda Kala Fase
Serviks belum berdilatasi Persalinan palsu/
belum inpartu
Serviks berdilatasi kurang dari 4 cm I Laten

Serviks 4-9 cm I Aktif

- Kecepatan pembukaan 1cm atau
lebih per jam
- Penurunan kepala
Serviks membuka lengkap (10cm) II Awal (non-ekspulsif)
- Penurunan kepala berlanjut
- Belum ada keinginan untuk
meneran
Serviks membuka lengkap (10cm) II Akhir (ekspulsif)
- Bagian terbawah telah mencapai
dasar panggul
- Ibu meneran
PROSES TERJADINYA PERSALINAN
 Terdapat beberapa teori yang mencoba menerangkan
mengenai awitan persalinan, diantaranya2:

PENURUNAN KADAR PROGESTERON

TEORI OKSITOSIN

KEREGANGAN OTOT - OTOT

PENGARUH JANIN

TEORI PROSTAGLANDIN
 PENURUNAN KADAR PROGESTERON

 Progesteron menimbulkan relaksasi otot-otot rahim, sebaliknya

estrogen meningkatkan ketegangan otot rahim. Selama
kehamilan, terdapat keseimbangan antara kadar progesteron
dan estrogen di dalam darah, tetapi pada akhir kehamilan kadar
progesteron menurun sehingga timbul his. Menurut penelitian
penurunan kadar progesterone disebabkan oleh beberapa
mekanisme, yaitu :
 Perubahan dari ekspresi protein isoform dari reseptor progesteron
(PR) PR-A,PR-B,PR-C
 Perubahan pada ekspresi membran pengikat pada reseptor
progesteron
 Modifikasi posttranslasi pada reseptor progesteron
 Perubahan pada aktivitas reseptor progesteron melalu perubahan
dalam ekspresi ko-aktivator yang mempengaruhi langsung pada
fungsi reseptor
 Inaktivasi lokal pada progesteron oleh enzim metabolik steroid atau
sintesis antagonis alami
 TEORI OKSITOSIN

 Pada akhir kehamilan kadar oksitosin bertambah. Oleh

karena itu, timbul kontraksi otot-otot rahim. Peningkatan
kadar oksitosin diakibatkan oleh meningkatnya reseptor
oksitosin pada dinding miometrium saat kehamilan aterm.
Peningkatan reseptor ini distimulasi oleh peningkatan kadar
estrogen.
 KEREGANGAN OTOT - OTOT

 Apabila dinding kandung kencing dan lambung teregang

karena isinya bertambah, timbul kontraksi untuk
mengeluarkan isinya. Demikian pula dengan rahim, seiring
dengan majunya kehamilan, otot-otot rahim makin teregang
dan rentan. Otot rahim mempunyai kemampuan meregang
dalam batas tertentu. Setelah melewati batas tersebut terjadi
kontraksi sehingga persalinan dapat dimulai.
 PENGARUH JANIN

 Hipofisis dan kelenjar adrenal janin

rupanya memegang peranan. Plasenta Kaskade plasenta–fetal adrenal endokrin
menghasilkan CRH pada saat
kehamilan aterm yang merangsang
Hipofisis mengeluarkan ACTH lalu
ACTH merangsang kalenjar adrenal
janin menghasilkan steroid C19 yang
kemudian akan diubah menjadi
estrogen terutama estriol di
sinsitiotrofoblast. Selain itu, ACTH juga
merangsang pengeluaran DHEA-S
(Dehidroepiendosteron) yang
menyebabkan peningkatan estrogen
maternal. Kortisol atau steroid yang
dihasilkan tidak memberikan feed back
negative pada hipofisis tetapi justru
memberikan feedback positip yang
menyebabkan peningkatan CRH
plasenta. Apabila kehamilan dengan
janin anensefalus dan hipoplasia
adrenal biasanya kehamilan sering
lebih lama dari biasanya.
 TEORI PROSTAGLANDIN

 Prostaglandin dihasilkan oleh amnion kemudian diaktivasi

oleh desidua saat kehamilan aterm dan saat proses
persalinan yang menyebabkan peningkatan kontraksi
miometrium. Peningkatan prostaglandin pada desidua
disebabkan oleh meningkatnya reseptor PGF2α. Hasil
percobaan menunjukkan bahwa prostaglandin E dan F yang
diberikan secara intravena, intra dan ekstraamnial
menimbulkan kontraksi miometrium pada setiap umur
kehamilan. Hal ini juga disokong dengan adanya kadar
prostaglandin yang tinggi, baik dalam air ketuban maupun
darah perifer pada ibu-ibu hamil sebelum melahirkan atau
selama persalinan.
 Sebenarnya, sebab-sebab dimulainya partus sampai kini
masih merupakan teori-teori yang kompleks, secara umum
dapat dikelompokkan pula sebagai berikut : (1). Faktor-
faktor humoral, pengaruh prostaglandin, struktur uterus,
sirkulasi uterus, pengaruh saraf dan nutrisi disebut sebagai
faktor –faktor yang mengakibatkan partus mulai. (2).
Perubahan biokimia dan biofisika juga berperan dimana
terjadi penurunan kadar hormon estrogen dan progesteron.
Seperti diketahui progesteron merupakan penenang bagi
otot-otot uterus. (3) Plasenta juga menjadi tua dengan
lamanya kehamilan.Vili koriales mengalami perubahan
sehingga kadar estrogen dan progesteron menurun.(4)
Gangguan sirkulasi uteroplasenter juga terjadi dimana
keadaan uterus yang terus membesar dan menjadi tegang
mengakibatkan iskemia otot-otot uterus1.
 Lama waktu yang diperlukan untuk tahap pertama
persalinan pada primipara bervariasi antara 6-18 jam,
sedangkan pada multipara sekitar 2-10 jam.
 Kecepatan pembukaan serviks selama fase aktif
adalah 1,2 cm per jam pada kehamilan pertama dan
1,5 cm per jam pada kehamilan yang berikutnya.
 Durasi tahap kedua adalah 30 menit sampai 3 jam
pada primipara dan 5-30 menit pada multipara.
 Untuk primi maupun multipara durasi tahap ketiga
berkisar 0-30 menit untuk semua kehamilan.
FISIOLOGI PERSALINAN NORMAL

 Menjelang persalinan terjadi perubahan pada ibu

hamil yang berperan mendukung/menginduksi
proses persalinan. Adapun perubahan-perubahan
tersebut meliputi perubahan pada sistem
hormonal, struktur anatomi dan fisiologi pada
tubuh ibu, terutama pada sistem reproduksi.
PERUBAHAN HORMONAL

 Tidak banyak terjadi perubahan pada kadar hormon estrogen dan

progesteron menjelang partus. Meski didapat peningkatan kerja hormon
estrogen dan insufisiensi efek progesteron, hal ini lebih disebabkan
perubahan pada reseptor hormon. Menjelang partus, PRA (progesteron
reseptor A) yang bekerja menginhibisi efek progesteron, jumlahnya
meningkat sedang PRB (progesteron receptor B) yang kerjanya
berkebalikan dengan PRA malah menurun. Hal inilah yang
menyebabkan fungsi utama progesteron untuk menjaga kehamilan jadi
berkurang.1,3
 Hal ini juga didukung dengan peningkatan reseptor estrogen α (ERA).
ERA selama kehamilan dihambat kerjanya oleh progesteron, sehingga
peningkatan jumlah reseptor ini akan membantu peningkatan aktifitas
estrogen. Dimana estrogen sangat berperan untuk merangsang
kontraksi uterus. Efek estrogen yang berperan menunjang kontraksi
adalah efeknya dalam aktivasi formasi gap-junction, meningkatkan
reseptor oxytocin dan COX-2 serta meningkatkan sintesis
prostaglandin.3
 Prostaglandin dan oxytocin juga meningkat menjelang partus. Selain
dipengaruhi peningkatan estrogen, sekresi PG juga berasal langsung
dari paru janin yang juga mensekresikan PAF. Membran janin juga
mensekresi PAF (platelets activating factors) yang berperan
menginisiasi kontraksi uterus.1,2,3
PERUBAHAN ANATOMI

 Perubahan anatomi yang penting terjadi menjelang

persalinan adalah pada jalan lahir dan jaringan lunak rongga
panggul. Dibawah pengaruh estrogen jaringan otot dan
ligamen berelaksasi sehingga memudahkan akomodasi dari
panggul ketika bayi melewati rongga panggul. Pada uterus,
miometrium membesar dan menjelang persalinan akan mulai
muncul HIS (kontraksi uterus). Setiap selesai kontraksi HIS,
miometrium akan memendek. Hal ini akan menyebabkan
tarikan pada SBR (ismus) yang memiliki jaringan otot yang
lebih sedikit, dan selanjutnya akan menyebabkan tarikan
pada serviks sehingga serviks akan mulai menipis dan
berdilatasi.1,2,3,4
PERUBAHAN FISIOLOGIS

 Menjelang persalinan akan dimulai suatu kontraksi uterus

yang disebut HIS persalinan. Selain itu, karena pengaruh
estrogen dan prostaglandin serviks akan menjadi makin
lunak hipermukus dan hipervaskularisasi. Hal ini akan
menyebabkan sekresi lendir oleh kelenjar yang nantinya
akan memberikan tampakan bloody show (mukus bercampur
darah) yang merupakan salah satu tanda in partu. Apabila
pembukaan sudah lengkap, ibu akan mulai memiliki refleks
meneran yang nantinya dapat membantu kelahiran bayi.
1,2,3,4
 Perubahan-perubahan diatas adalah perubahan yang
terjadi pada ibu dalam rangka persiapan diri untuk
proses persalinan/kelahiran bayi. Adapun dalam proses
kelahiran/partus, ada beberapa aspek yang
berpengaruh, yaitu power, passage, passenger dan
provider. Power adalah segala tenaga yang
mendorong bayi keluar melalui jalan lahir. Terdiri atas
tegangan kontraksi HIS dan tenaga meneran dari ibu.
Passage adalah jalan lahir, termasuk didalamnya
perubahan anatomi pada jalan lahir menjelang
persalinan. Passenger adalah bayi itu sendiri. Sedang
provider lebih terkait dalam manajemen persalinan, dan
akan dibahas kemudian.
 POWER
 Power adalah segala tenaga yang mendorong bayi keluar melalui
jalan lahir
 His
 Tenaga mengejan/meneran

 HIS ialah kontraksi otot-otot rahim pada persalinan. Pada bulan

terakhir kehamilan sebelum persalinan dimulai, sudah terdapat
kontraksi rahim yang disebut his pendahuluan atau his palsu. His
ini sebenarnya, hanya merupakan peningkatan kontraksi Braxton
Hicks, sifatnya tidak teratur dan menyebabkan nyeri di perut
bagian bawah dan lipat paha, tetapi tidak menyebabkan nyeri yang
memancar dari pinggang ke perut bagian bawah seperti his
persalinan. Lamanya kontraksi pendek, tidak bertambah kuat jika
dibawa berjalan, bahkan sering berkurang. His pendahuluan tidak
bertambah kuat seiring majunya waktu, bertentangan dengan his
persalinan yang makin lama makin kuat. Hal yang paling penting
adalah bahwa his pendahuluan tidak mempunyai pengaruh pada
serviks.
 His persalinan merupakan kontraksi fisiologis otot-otot rahim.
Bertentangan dengan sifat kontraksi fisiologis lain, his persalinan
bersifat nyeri. Nyeri ini mungkin disebabkan oleh anoksia dari sel-sel
otot sewaktu kontraksi, tekanan oleh serabut otot rahim yang
berkontraksi pada ganglion saraf di dalam serviks dan segmen
bawah rahim, regangan serviks, atau regangan dan tarikan pada
peritoneum sewaktu kontraksi.
 His yang sempurna bila terdapat :
(a) kontraksi yang simetris,
(b) kontraksi paling kuat atau adanya dominasi di fundusuteri
(c) sesudah itu terjadi relaksasi.
 Kontraksi rahim bersifat autonom, tidak
dipengaruhi oleh kemauan, tetapi dapat
juga dipengaruhi oleh rangsangan dari luar,
misalnya rangsangan oleh jari-jari tangan.
Seperti kontraksi jantung, pada his juga
terdapat pacemaker yang memulai
kontraksi dan mengontrol frekuensinya.
Pacemaker ini terletak pada kedua pangkal Kontraksi uterus yang dominan di
tuba. Kontraksi rahim bersifat berkala dan fundus
yang harus diperhatikan ialah sebagai
berikut :
 Lamanya kontraksi; berlangsung 47-75
detik
 Kekuatan kontraksi; menimbulkan
naiknya tekanan intrauterin sampai 35
mmHg.
 Interval antara dua kontraksi; pada
permulaan persalinan his timbul sekali
dalam 10 menit, pada kala pengeluaran
sekali dalam 2 menit.
 Tenaga mengejan/meneran
 Selain his, setelah pembukaan lengkap dan ketuban pecah,
tenaga yang mendorong anak keluar terutama adalah kontraksi
otot-otot dinding perut yang mengakibatkan peninggian tekanan
intraabdominal. Tenaga mengejan hanya dapat berhasil jika
pembukaan sudah lengkap, dan paling efektif sewaktu kontraksi
rahim.
 Tanpa tenaga mengejan anak tidak dapat lahir, misalnya pada
pasien yang lumpuh otot-otot perutnya, persalinan harus dibantu
dengan forceps.
 Tenaga mengejan juga melahirkan plasenta setelah plasenta
lepas dari dinding rahim.
 PASSAGE
 Passage terkait dengan anatomi jalan
lahir. Terutama yang berperan dalam
menentukan dapat tidaknya kelahiran
pervaginam adalah anatomi dari
pelvic minor. Yang perlu diperhatikan
dalam anatomi pelvis adalah bidang-
bidang khusus yang membentuk
struktur pelvic. Ukuran bidang pelvis
sangat mempengaruhi dapat tidaknya
kelahiran pervaginam terkait dengan
ukuran pelvic dibanding ukuran
bayi.1,2,3
 Adapun secara umum, bentuk dari
pelvic minor dibagi atas empat tipe
utama tiap tipe berbeda-beda dalam
hal prognosisnya dalam persalinan.
 PASSENGER
 Passenger terkait dengan ukuran dan posisi janin menjelang
kelahiran. Adapun untuk ukuran, yang penting diperhatikan
adalah ukuran kepala janin yang memang merupakan bagian
tubuh terbesar janin. Adapun bagian dan ukuran kepala janin
yang penting adalah diameter suboksipito-bregmatikus (9,5
cm), sumento-bregmatikus (9,5), oksipito-mentalis (13,5) dan
oksipito-frontalis (11,5). 1,2,3
 Selain ukuran diameter kepala, anatomi janin juga digambarkan dalam
5 kategori yaitu letak, posisi, habitus, presentasi, dan variasi. 1,2,3
 Letak, menggambarkan axis janin terhadap axis ibu. Dapat longitudinal,
horizontal atau obliq. Letak normal ketika mulai memasuki PAP adalah
longitudinal
 Presentasi, menggambarkan bagian janin yang menempati posisi
terbawah (pertama masuk pelvis). Dapat presentasi kepala, bokong
atau melintang. Presentasi normal adalah pesentasi kepala
belakang/UUK.
 Habitus/sikap, berupa gerakan/ posisi tubuh janin dan letak/posisi
ekstremitas. Normal kepala janin fleksi, tangan terlipat kedada, kaki
fleksi pada lutut dan pangkal paha.
 Poisisi, menggambarkan bagian tertentu dalam presentasi apakah
berada di dekstra atau sinistra. Normal UUK bisa berada dibagian
dekatra maupun sinistra
 Variasi, terkait dengan posisi dan presentasi janin. Ada beberapa
variasi dalam posisi, yaitu posisi kanan dapat posterior, anterior atau
transversal.
 Semua hal diatas, power, passage dan passenger sangat
penting artinya dalam kelahiran pervaginam.
Ketidaknormalan atau ketidaksesuaian salah satu komponen
dapat menyebabkan gangguan dan komplikasi dalam
persalinan. Selain itu penting juga diperhatikan provider,
kesiapan penolong persalinan dan personality, keadaan
psikologis ibu menghadapi persalinan. 1,2,7
PROSES PERSALINAN NORMAL
(KALA-KALA PERSALINAN)

 Proses persalinan dibagi atas beberapa

tahap/kala, yaitu:
 Kala I: dimulai ketika gelombang HIS dimulai
dan/atau pada pembukaan 1 serviks dan berakhir
pada bukaan 10
 Kala II: dimulai sejak bukaan 10 serviks (akhir kala
I) dan berakhir setelah bayi lahir
 Kala III: dimulai setelah kelahiran bayi dan
berakhir setelah kelahiran plasenta
 Kala IV: dimulai setelah kelahiran plasenta dan
berakhir setelah 2 jam
 PERSALINAN KALA I
 Secara klinis dapat dikatakan partus dimulai apabila timbul his dan
wanita tersebut mengeluarkan lendir yang bersemu darah (bloody
show). Lendir yang bersemu darah ini berasal dari lendir kanalis
servikalis mulai membuka atau mendatar. Proses membukanya serviks
sebagai akibat his dibagi dalam 2 fase.
 Fase Laten : Berlangsung selama 8 jam. Pembukaan terjadi sangat
lambat sampai mencapai ukuran diameter 3 cm
 Fase Aktif : Dibagi dalam 3 fase lagi yakni:
 Fase kselerasi : dalam waktu 2 jam pembukaan 3 cm tadi menjadi 4 cm
 Fase dilatasi maksimal : dalam waktu 2 jam pembukaan berlangsung
sangat cepat, dari 4cm, menjadi 9 cm
 Fase deselerasi : pembukaan menjadi lambat kembali. Dalam waktu 2
jam pembukaan dari 9 cm menjadi lengkap.
 Fase-fase tersebut dijumpai pada primigravida. Pada multigravida pun
terjadi demikian, akan tetapi fase laten, fase aktif, dan fase deselerasi
terjadi lebih pendek.
 Pendataran serviks adalah pemendekan kanalis servikalis uteri yang
semula berupa sebuah saluran dengan panjang 1-2 cm, menjadi satu
lubang saja dengan pinggir yang tipis.2
 Pembukaan serviks adalah pembesaran ostium externum yang
tadinya berupa suatu lubang dengan diameter beberapa millimeter,
menjadi lubang yang dapat dilalui anak dengan diameter sekitar 10
cm. Pada pembukaan lengkap, tidak teraba lagi bibir portio, segmen
bawah rahim, serviks dan vagina telah merupakan suatu saluran.2
 Mekanisme membukanya serviks berbeda pada primigravida dan
multigravida. Pada yang pertama, ostium uteri internum akan
membuka lebih dulu, sehingga serviks akan mendatar dan menipis.
Baru kemudian ostium uteri eksternum membuka. Sedangkan pada
multigravida ostium uteri internum sudah sedikit terbuka. Ostium uteri
internum dan eksternum serta penipisan dan pendataran serviks
terjadi dalam saat yang sama. Kala I selesai apabila pembukaan
serviks uteri telah lengkap. Pada primigravida kala I berlangsung kira-
kira 13 jam, sedangkan pada multipara kira-kira 7 jam. 1
 Gambar 3.17 Pendataran dan dilatasi serviks sempurna pada Multigravida dan Primigravida

Proses Pendataran serviks pada Multigravida dan Primigravida

Pendataran dan dilatasi serviks sempurna pada Multigravida dan Primigravida

KALA II (KALA PENGELUARAN JANIN)
 Pada kala II his menjadi lebih kuat dan lebih cepat, kira-kira 2
sampai 3 menit sekali. Karena biasanya kepala janin sudah
masuk di ruang panggul, maka pada his dirasakan tekanan
pada otot-otot dasar panggul, yaitu secara reflektoris
menimbulkan rasa mengedan. Ibu merasa pula : 2
 Tekanan pada rektum
 Hendak buang air besar
 Perineum mulai menonjol dan melebar
 Anus membuka
 Labia mulai membuka dan tidak lama kemudian kepala janin
tampak dalam vulva pada waktu his.
 Dengan his dan kekuatan mengedan maksimal kepala janin
dilahirkan dengan suboksiput di bawah simfisis dan dahi,
muka, dan dagu melewati perineum. Setelah istirahat
sebentar, his mulai lagi untuk mengeluarkan badan dan
anggota bayi. Pada primigravida kala II berlangsung rata-rata
1,5 jam dan pada multipara rata-rata 0,5 jam1.

 Gerakan-gerakan anak pada persalinan yang paling sering

kita jumpai ialah presentasi belakang kepala dan kebanyakan
presentasi ini masuk ke dalam pintu atas panggul dengan
sutura sagitalis melintang. Ubun-ubun kecil kiri melintang
lebih sering daripada ubun-ubun kecil kanan melintang..
 Gerakan-gerakan pokok persalinan adalah Engagement, Descens
(penurunan kepala), Fleksi, Rotasi interna (putaran paksi
dalam), Ekstensi, Rotasi eksterna (putaran paksi luar), dan
Ekspulsi.
1. Engagement
 Mekanisme yang digunakan oleh diameter biparietal-diameter
transversal kepala janin pada presentasi oksiput untuk melewati
pintu atas panggul disebut sebagai engagement. Fenomena ini
terjadi pada minggu-minggu terakhir kehamilan. Turunnya kepala
dapat dibagi menjadi masuknya kepala ke dalam pintu atas
panggul dan majunya kepala.
 Pembagian ini terutama berlaku bagi primigravida. Masuknya
kepala ke dalam pintu atas panggul pada primigravida sudah terjadi
pada bulan terakhir kehamilan. Tetapi pada multipara biasanya baru
terjadi pada permulaan persalinan. Masuknya kepala ke dalam
pintu atas panggul biasanya terjadi dengan sutura sagitalis
melintang dan dengan fleksi yang ringan.2
2. Sinklitisme
 Peristiwa yang terjadi adalah sinklitismus.
Pada presentasi belakang kepala,
engagement berlangsung apabila diameter
biparietal telah melewati pintu atas panggul.
Kepala paling sering masuk dengan sutura
sagitalis melintang. Ubun-ubun kecil kiri
melintang merupakan posisi yang paling
sering kita temukan. Apabila diameter
biparietal tersebut sejajar dengan bidang
panggul, kepala berada dalam sinklitisme.
 Sutura sagitalis berada di tengah-tengah
antara dinding panggul bagian depan dan
belakang. Engagement dengan sinklitisme
terjadi bila uterus tegak lurus terhadap pintu
atas panggul dan panggulnya luas. Jika
keadaan tersebut tidak tercapai, kepala
berada dalam keadaan asinklitisme.
3. Asinklitisme
 Asinklitisme anterior, menurut Naegele ialah
arah sumbu kepala membuat sudut lancip
ke depan dengan pintu atas panggul. Dapat
pula terjadi asinklitismus posterior yang
menurut Litzman ialah apabila keadaan
sebaliknya dari asinklitismus anterior1.
 Asinklitismus derajat sedang pasti terjadi
pada persalinan normal, namun jika derajat
berat, gerakan ini dapat menimbulkan
disproporsi sefalopelvik pada panggul yang
berukuran normal sekalipun. Perubahan
yang berturut-turut dari asinklitismus
posterior ke anterior mempermudah
desensus dengan memungkinkan kepala
janin mengambil kesempatan
memanfaatkan daerah-daerah yang paling
luas di rongga panggul4.
4. Descens (penurunan kepala)
 Hal ini merupakan syarat utama kelahiran bayi. Pada wanita
nulipara, engagement dapat terjadi sebelum awitan persalinan
dan desensus lebih lanjut mungkin belum terjadi sampai
dimulainya persalinan kala dua. Pada wanita multipara,
desensus biasanya mulai bersamaan dengan engagement.
Descens terjadi akibat satu atau lebih dari empat gaya4:
 Tekanan cairan amnion
 Tekanan langsung fundus pada bokong saat kontraksi
 Usaha mengejan yang menggunakan otot-otot abdomen
 Ekstensi dan pelurusan badan janin

5. Fleksi
 Ketika desens mengalami tahanan, baik dari serviks, dinding
panggul, atau dasar panggul, biasanya terjadi fleksi kepala.
Pada gerakan ini, dagu mendekat ke dada janin dan diameter
suboksipitobregmatika yang lebih pendek menggantikan
diameter oksipitofrontal yang lebih panjang.
5. Rotasi Interna (Putaran Paksi Dalam)
 Yang dimaksud dengan putaran paksi dalam
ialah pemutaran bagian depan sedemikian
rupa sehingga bagian terendah dari bagian
depan memutar ke depan, ke bawah simfisis.
Pada presentasi belakang kepala, bagian
yang terendah adalah daerah ubun-ubun
kecil dan bagian inilah yang akan memutar
ke depan, ke bawah simfisis. Putaran paksi
dalam mutlak diperlukan untuk kelahiran
kepala, karena putaran paksi merupakan
suatu usaha untuk menyesuaikan posisi
kepala dengan bentuk jalan lahir, khususnya
bentuk bidang tengah dan pintu bawah
panggul. Putaran paksi dalam tidak terjadi
tersendiri, tetapi selalu bersamaan dengan
majunya kepala dan tidak terjadi sebelum
kepala sampai ke Hodge III kadang-kadang
baru terjadi setelah kepala sampai di dasar
panggul.2
Sebab-sebab putaran paksi dalam yakni 2:
 Pada letak fleksi, bagian belakang kepala merupakan bagian
terendah dari kepala
 Bagian terendah kepala ini mencari tahanan yang paling
sedikit, yaitu di sebelah depan atas tempat terdapatnya
hiatus genitalis antara antara musculus levator ani kiri dan
kanan.
 Ukuran terbesar dari bidang tengah panggul ialah diameter
anteroposterior
6. Ekstensi
 Setelah putaran paksi dalam selesai dan kepala
sampai di dasar panggul terjadilah ekstensi atau
defleksi kepala. Hal ini disebabkan karena sumbu
jalan lahir pada pintu bawah panggul mengarah ke
depan dan ke atas sehingga kepala harus
mengadakan ekstensi untuk melaluinya. Kalau tidak
terjadi ekstensi, kepala akan tertekan pada
perineum dan menembusnya. Pada kepala,
bekerja dua kekuatan yang satu mendesaknya ke
bawah, dan yang satunya disebabkan oleh tahanan
dasar panggul yang menolaknya ke atas.
Resultannya ialah kekuatan ke arah depan atas.2
 Setelah suboksiput tertahan pada pinggir bawah
simfisis, yang dapat maju karena kekuatan tersebut
di atas ialah bagian yang berhadapan dengan
subocciput sehingga pada pinggir atas perineum,
lahirlah berturut-turut ubun-ubun besar, dahi,
hidung, mulut, dan akhirnya dagu dengan gerakan
ekstensi. Suboksiput yang menjadi pusat
pemutaran disebut hipomoklion. 2
7. Rotasi Eksterna (putaran paksi luar) 2
 Setelah kepala lahir, belakang kepala anak memutar kembali
kearah punggung anak untuk menghilangkan torsi pada leher yang
terjadi karena putaran paksi dalam. Gerakan ini disebut putaran
restitusi (putaran balasan : putaran paksi luar). Selanjutnya putaran
dilanjutkan hingga belakang kepala berhadapan dengan tuber
ischiadicum sesisi. Gerakan yang terakhir ini adalah putaran paksi
luar yang sebenarnya dan disebabkan karena ukuran bahu
menempatkan diri dalam diameter anteroposterior pintu bawah
panggul.
8. Ekspulsi 2
 Setelah putaran paksi luar, bahu depan sampai di bawah
simfisis dan menjadi hipomoklion untuk kelahiran bahu
belakang. Kemudian bahu depan menyusul dan selanjutnya
seluruh badan anak lahir searah dengan paksi jalan lahir.
KALA III (KALA PENGELUARAN PLASENTA)
 Terdiri dari 2 fase, yaitu : (1) fase pelepasan plasenta, (2) fase
pengeluaran plasenta. Setelah anak lahir, his berhenti sebentar,
tetapi timbul lagi setelah beberapa menit. His ini dinamakan his
pelepasan plasenta yang berfungsi melepaskan plasenta,
sehingga terletak pada segmen bawah rahim atau bagian atas
vagina. Pada masa ini, uterus akan teraba sebagai tumor yang
keras, segmen atas melebar karena mengandung plasenta, dan
fundus uteri teraba sedikit di bawah pusat. 1,2

 Pada kala II persalinan, miometrium berkontraksi mengikuti

penyusutan rongga uterus setelah lahirnya bayi. Penyusutan ini
menyebabkan berkurangnya ukuran rongga tempat melekatnya
plesenta. Karena tempat perlekatan ini semakin mengecil,
sedangkan plasenta tidak berubah, maka plasenta akan berlipat,
menebal kemudian lepas dari dinding uterus. Setelah lepas,
plasenta akan turun ke bagian bawah uterus atau ke dalam
vagina.
 Jika telah lepas, bentuk plasenta menjadi bundar, dan tetap
bundar sehingga perubahan bentuk ini dapat dijadikan tanda
pelepasan plasenta. Jika keadaan ini dibiarkan, setelah
plasenta lepas, fundus uteri naik, sedikit hingga setinggi
pusat atau lebih, bagian tali pusat diluar vulva menjadi lebih
panjang.3

 Naiknya fundus uteri disebabkan karena plasenta jatuh

dalam segmen bawah rahim bagian atas vagina sehingga
mengangkat uterus yang berkontraksi. Seiring lepasnya
plasenta, dengan sendirinya bagian tali pusat yang lahir
menjadi lebih panjang. Lamanya kala plasenta kurang lebih
8,5 menit, dan pelepasan plasenta hanya memakan waktu 2-
3 menit.
Tanda-tanda pelepasan plasenta mencakup beberapa atau semua
hal-hal di bawah ini :

 Perubahan bentuk dan tinggi fundus

 Setelah bayi lahir dan sebelum miometrium mulai berkontraksi,
uterus berbentuk bulat penuh dan tinggi fundus biasanya di bawah
pusat. Setelah uterus berkontraksi dan plasenta terdorong ke
bawah, uterus berbentuk segitiga atau seperti buah pear atau
alpukat dan fundus berada di atas pusat
 Tali pusat memanjang
 Tali pusat terlihat menjulur keluar melalui vulva (Tanda Ahfeld)
 Semburan darah mendadak dan singkat
 Darah yang terkumpul di belakang plasenta membantu
mendorong plasenta keluar dan dibantu oleh gaya gravity. Apabila
kumpulan darah dalam ruang di antara dinding uterus dan
permukaan dalam plasenta melebihi kapasitas tampungnya maka
darah tersembur keluar dari tepi plasenta yang terlepas.
Perdarahan agak banyak (±250 cc)
KALA IV (KALA PENGAWASAN)

 Merupakan kala pengawasan selama 1 jam setelah bayi dan

plasenta lahir untuk mengamati keadaan ibu terutama
terhadap bahaya perdarahan postpartum. Tujuh pokok
penting yang harus diperhatikan pada kala 4 : 1) kontraksi
uterus harus baik, 2) tidak ada perdarahan pervaginam atau
dari alat genital lain, 3) plasenta dan selaput ketuban harus
sudah lahir lengkap, 4) kandung kencing harus kosong, 5)
luka-luka di perineum harus dirawat dan tidak ada
hematoma, 6) resume keadaan umum bayi, dan 7) resume
keadaan umum ibu.
 KESIMPULAN
 Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin
dan plasenta) yang telah cukup bulan atau dapat hidup di
luar kandungan melalui jalan lahir atau melalui jalan lain,
dengan bantuan atau tanpa bantuan (kekuatan sendiri).
Proses ini di mulai dengan adanya kontraksi persalinan
sejati, yang ditandai dengan perubahan pada serviks secara
progresif dan diakhiri dengan kelahiran plasenta.
 Selama proses persalinan, janin melakukan serangkaian
gerakan untuk melewati panggul, yaitu:
 Turunnya kepala
 Fleksi
 Putaran paksi dalam
 Ekstensi Putaran
 Putaran paksi luar
 Ekspulsi
 Gerakan-gerakan tersebut menyebabkan janin dapat mengatasi
rintangan jalan lahir dengan baik sehingga dapat terjadi
persalinan pervaginam secara spontan. Dalam melakukan
pencegahan banyaknya angka kematian ibu ataupun anak saat
proses persalinan, perlu dilakukan asuhan persalinan kala I, II,
III, dan IV sebagai berikut :
 Kala I, tahap pembukaan (partus mulai) ditandai dengan lendir
bercampur darah, karena serviks mulai membuka dan
mendatar.
 Kala II, pada kala pengeluaran janin, rasa mulas terkoordinir,
kuat, cepat dan lebih lama, kira-kira 2-3 menit sekali.
 Kala III, pada kala ini terjadi pengeluaran plasenta setelah
pengeluaran janin.
 Kala IV, tahap ini digunakan untuk melakukan pengawasan
terhadap bahaya perdarahan. Pengawasan ini dilakukan
selama kurang lebih dua jam pasca melahirkan.
DAFTAR PUSTAKA
1. Sarwono Prawirohardjo. Ilmu Kebidanan. Jakarta : PT Bina
Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2008. 296-314.
2. Fakultas Kedokteran UNPAD. Obstetri Fisiologi. Ilmu
Kesehatan Produksi. Edisi 2. Jakarta : EGC. 2004.127-144
3. Mochtar, Rustam. Sinopsis Obstetri : Obstetri Fisiologi,
Obstetri Patologi Jakarta: EGC, 1998. 94
4. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, dkk. Obstetri Williams.
Ed 21. Vol 1. Jakarta : EGC. 2006. 318-335.
5. Definisi Persalinan. Author : Universitas Sumatera Utara.
Available at :
http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/19884/4/Chap
ter%20II.pdf. Accessed on 2017.