CONTOH KASUS

 Seorang anak laki-laki usia 10 tahun dibawa

ayahnya berobat ke poliklinik RSUD dengan
keluhan bengkak di kelopak mata dan tungkai.

 Anamnesis?
 Pemeriksaan fisik?

 Usulan pemeriksaan penunjang?

EDEMA
 Edema : perluasan abnormal ruang interstisial cairan ekstra sel.
 Tampak secara klinis bila cairan interstisial bertambah dengan > 5 %
berat badan
 Edema  o.k. perubahan pada keseimbangan kekuatan-kekuatan
Starling yang meningkatkan filtrasi cairan dari plasma ke cairan
interstisial.

Puf = (Pc – Pi) -  (c - i)

P = tekanan hidrostatik
 = tekanan onkotik
 = koefisien dinding kapiler terhadap albumin
c = kapiler
i = interstisium
I . Overflow Model

Retensi garam dan air oleh ginjal

Volume plasma bertambah

Kekuatan-kekuatan Starling berubah

Edema
II . Underfill Model
Albumin plasma menurun (c)

Merubah keseimbangan kekuatan-kekuatan Starling

Cairan berpindah dari plasma ke ruang interstisium

Terjadi edema dan volume sirkulasi menyusut

Retensi garam dan air oleh ginjal

Edema makin bertambah

PENYEBAB EDEMA
1.Gagal Jantung Kongestif
Keadaan kompleks (Pengisian arteri  + pengisian vena  )

Efisiensi memompa jantung menurun

Pengisian arteri terganggu

Tekanan venosa meningkat

Edema

2. Sirosis hati
Kedua hipotesis : overflow + underfill edema.
3. Sindroma nefrotik
Classic underfill edema = hipoalbuminemia

4. Glomerulonefritis akut : overflow edema

5. Malnutrisi energi protein : underfill edema

TATALAKSANA
Sesuai etiologi dan patofisiologi terjadinya edema
PENYAKIT GINJAL PADA ANAK

dr. Oky Rahma Prihandani, MSi.Med, SpA

GLOMERULONEFRITIS AKUT PASCA
STREPTOKOKUS (GNAPS)
Level kompetensi : 3A
GLOMERULONEFRITIS AKUT PASCA
STREPTOKOKUS (GNAPS)

 Epidemiologi :
 Lebih sering dijumpai pada negara berkembang
karena sanitasi yg kurang baik dan tatalaksana
penyakit infeksi tidak adekuat
 Lebih sering pada usia 6-15 tahun, jarang pada
usia < 2 tahun
 Rasio ♂ : ♀ = 1, 34 : 1
DEFINISI
 Sindrom nefritik akut (SNA): suatu kumpulan gejala klinik
berupa proteinuria, hematuria, azotemia, red blood cast,
oliguria & hipertensi (PHAROH) yang terjadi secara akut

 Glomerulonefritis akut (GNA): suatu istilah yang

menggambarkan proses histopatologi berupa proliferasi &
inflamasi sel glomeruli akibat proses imunologik

 GNAPS : suatu bentuk peradangan glomerulus yang secara

histopatologi menunjukkan proliferasi & Inflamasi glomeruli,
yang didahului oleh infeksi group A β-hemolytic streptococci
(GABHS) dan ditandai dengan gejala nefritik seperti
hematuria, edema, hipertensi, oliguria yang terjadi secara
akut
Beberapa penyakit yang dapat menyebabkan sindroma
nefritik akut :

 Glomerulonefritis kronik eksaserbasi akut

 Penyakit ginjal dengan manifestasi hematuria
 Glomerulonefritis fokal
 Nefritis herediter (sindrom Alport)
 Nefropati IgA-IgG (Maladie de Berger)
 Benign recurrent hematuria
 Glomerulonefritis progresif cepat
 Penyakit – penyakit sistemik
 Purpura Henoch-Schöenlein (HSP)
 Lupus erythematosus sistemik (SLE)
 Endokarditis bakterial subakut (SBE)
PATOGENESIS

 Group A β-hemolytic streptococci

(tonsillitis/faringitis/pioderma) yang bersifat
nefritogenik  dinding sel mengandung
protein M atau T  kompleks antigen antibodi
 mengendap, deposit pada glomerulus 
kerusakan membrana basalis
PATOFISIOLOGI

 GNAPS : peradangan glomerulus  filtrasi

fraksi ↓  reabsorbsi tubulus proksimalis ↓ 
reabsorbsi tubulus distalis ↑, termasuk Na 
retensi Na dan air
 Edema berat terjadi bila ada peningkatan RAA
dan ADH
RENIN-ANGIOTENSIN-ALDOSTERON
MANIFESTASI KLINIS
 Edema
 Gejala paling sering, umumnya pertama kali timbul
 Lokasi : periorbital (palpebra), tungkai, genitalia
eksterna (scrotum/vulva), perut (ascites)
 Sifat : pitting edema

 Dipengaruhi oleh 2 faktor : tahanan jaringan lokal,

gaya gravitasi  khas : edema palpebra pagi hari
MANIFESTASI KLINIS
 Hematuria
 Makroskopis : 30-70%
urin tampak coklat kemerahan seperti teh/air cucian
daging/ cola
muncul minggu pertama, berlangsung selama bbrp
hari-bbrp bulan

 Mikroskopis : 84-100%
urin rutin : > 10 eritrosit/ LPB
kdg msh (+) walaupun scr klinis GNAPS sdh sembuh,
umumnya menghilang dalam 6 bln
> 1 th msh (+)  biopsi ginjal  GN kronik??
MANIFESTASI KLINIS
 Hipertensi
 60-70% kasus GNAPS
 Hipertensi berat  ensefalopati hipertensi : nyeri
kepala, muntah, penurunan kesadaran, kejang
 Oliguria
 Jarang, 5-10% kasus GNAPS  GGA
 Produksi urin < 1ml/kg/jam (bayi)
< 0,5ml/kg/jam (anak)
 Anuria : produksi urin < 1ml/kg/hari
o.k. kerusakan glomerulus berat  prognosis buruk
MANIFESTASI KLINIS

 Gejala kardiovaskular
 20-70% kasus GNAPS
 Terjadi akibat hipervolemia

 Manifestasi :

edema pulmo
efusi pleura
kardiomegali
DIAGNOSIS
 Klinis : hematuria (gross), hipertensi, edema,
oliguria
 Lab :
 Urin : hematuria, torak eritrosit, proteinuria
 Darah : penurunan C3, peningkatan LED
 Bukti infeksi Group A β-hemolytic streptococci : ASTO,
kultur

GNAPS asimptomatik : hematuria mikroskopis,

proteinuria, adanya epidemi/kontak dengan
penderita GNAPS
TATALAKSANA
 Bed rest
 Tatalaksana diuretik
 HT : garam 0,5-1 gr/hari
 Uremia : protein 0,5-1 gr/kgBB/hari
 Oliguria/anuria : cairan masuk = cairan keluar
(urin + IWL + kenaikan suhu)

 Antibiotik
 Amoksisilin 50 mg/kgbb dibagi dalam 3 dosis selama
10 hari
 eritromisin dosis 30 mg/kgbb/hari
TATALAKSANA
 Simptomatik
 Bendungan sirkulasi (edema, overload cairan)
pembatasan cairan, diuretik (furosemid), dialisa
 Hipertensi
kaptopril (0,3-2 mg/kgBB/hari)
furosemid (1-3 mg/kgBB/hari)
 GGA
pembatasan cairan, diet cukup kalori
Asidosis  BicNat
Hiperkalemia  Ca glukonas, Kayexalate
FOLLOW-UP
 Untuk melacak adanya proses penyakit ginjal
kronik
 Follow up : klinis dan urin rutin tiap 4 minggu

6 bulan
hematuria dan atau proteinuria (+)
6 bulan
hematuria dan atau proteinuria (+)

Biopsi ginjal
SINDROMA NEFROTIK
Level kompetensi : 2
Sindrom nefrotik (SN) adalah keadaan klinis yang
ditandai dengan gejala:
 Proteinuria masif
 > 40 mg/m2 LPB/jam
 50 mg/kg/hari

 rasio protein/kreatinin pada urin sewaktu > 2 mg/mg

 dipstik ≥ 2+

 Hipoalbuminemia < 2,5 g/dL

 Edema

 Dapat disertai hiperkolesterolemia > 200 mg/dL

INDIKASI RAWAT INAP

 SN pertama kali  mempercepat pemeriksaan dan

evaluasi pengaturan diit, penanggulangan edema,
memulai pengobatan steroid, dan edukasi orangtua
 Edema anasarka yang berat
 Komplikasi :
 Muntah
 Infeksi berat

 Gagal ginjal

 Syok
BATASAN
 Remisi. : proteinuria negatif atau trace (proteinuria < 4 mg/m2
LPB/jam) 3 hari berturut-turut dalam 1 minggu
 Relaps. : proteinuria ≥ 2+ (proteinuria >40 mg/m2 LPB/jam) 3 hari
berturut-turut dalam 1 minggu
 Relaps jarang. : relaps kurang dari 2 x dalam 6 bulan pertama
setelah respons awal atau kurang dari 4 x per tahun pengamatan
 Relaps sering. (frequent relaps): relaps ≥ 2 x dalam 6 bulan pertama
setelah respons awal atau ≥ 4 x dalam periode 1 tahun
 Dependen steroid. : relaps 2 x berurutan pada saat dosis steroid
diturunkan (alternating) atau dalam 14 hari setelah pengobatan
dihentikan
 Resisten steroid. : tidak terjadi remisi pada pengobatan prednison
dosis penuh (full dose) 2 mg/kgbb/hari selama 4 minggu.
 Sensitif steroid. : remisi terjadi pada pemberian prednison dosis
penuh selama 4 minggu
Sebelum pengobatan steroid dimulai, dilakukan
pemeriksaan-pemeriksaan berikut:
 Pengukuran berat badan dan tinggi badan
 Pengukuran tekanan darah
 Pemeriksaan fisik untuk mencari tanda atau gejala
penyakit sistemik, seperti SLE, purpura Henoch-
Schonlein.
 Mencari fokus infeksi di gigi-geligi, telinga, ataupun
kecacingan Setiap infeksi perlu dieradikasi lebih dahulu
sebelum terapi steroid dimulai.
 Melakukan uji Mantoux.
Bila hasilnya positif diberikan profilaksis INH selama 6
bulan bersama steroid, dan bila ditemukan tuberkulosis
diberikan obat antituberkulosis (OAT).
TATALAKSANA UMUM
 Tirah baring, aktivitas fisik  sesuai kondisi anak
 Dietetik :
 protein sesuai RDA (1,5-2g/kgBB/hari)
 Edema  diet rendah garam (1-2g/hari)
 Diuretik  lihat Algoritma
 Imunisasi
 Terapi kortikosteroid >2 mg/kgbb/ hari atau total >20 mg/hari,
selama lebih dari 14 hari imunokompromais selama terapi
dan dalam 6 minggu setelah obat dihentikan hanya boleh
diberikan vaksin virus mati
 Setelah penghentian prednison selama 6 minggu dapat diberikan
vaksin virus hidup, seperti polio oral, campak, MMR, varisela
 Semua anak dengan SN sangat dianjurkan untuk mendapat
imunisasi terhadap infeksi pneumokokus dan varisela
 Algoritma diuretik
 Terapi kortikosteroid
INFEKSI SALURAN KEMIH (ISK)
Level kompetensi : 4
DEFINISI

 Infeksi saluran kemih : bertumbuh dan

berkembang biaknya kuman atau mikroba
dalam saluran kemih dalam jumlah bermakna.
KLASIFIKASI

 Berdasarkan gejala klinis

ISK asimptomatik

ISK
ISK simptomatik
KLASIFIKASI

 Berdasarkan lokasi

ISK atas  parenkim ginjal (pielonefritis)

Gejala utama : demam

ISK
ISK bawah  kandung kemih (sistitis)
Gejala utama : gangguan miksi (disuria,
polakisuria, urgency
KLASIFIKASI
 Berdasarkan ada tidaknya kelainan sal kemih

ISK simpleks/ uncomplicated  tanpa

kelainan struktural maupun fungsional
saluran kemih yang menyebabkan stasis
urin
ISK
ISK kompleks/ complicated disertai
dengan kelainan anatomik dan atau
fungsional yang menyebabkan stasis
ataupun refluks urin (batu, kista, kelainan
kongenital, striktura, neurogenik bladder, dll)
ETIOLOGI
 Gram Negatif :
 E. coli  paling sering, > 80% ISK pertama
 Klebsiella sp  2nd common, tu.pd bayi
 Proteus sp
 Enterobacter sp
 Pseudomonas sp
 Gram Positif :
 Enterococci
 Coagulase-negative staphylococcus
 S. aureus
 Streptococcus grup B
MANIFESTASI KLINIS
 Tidak spesifik, tergantung usia pasien dan letak infeksi
 under/overdiagnosis

 Neonatus : apati, anoreksia, ikterus/ kolestatis,

muntah, diare, demam, hipotermia, malas minum,
oliguria, iritabel, distensi abdomen
sering menyebabkan urosepsis

 Bayi : demam tinggi dapat disertai kejang, BB ↓, gagal

tumbuh, nafsu makan ↓, irritable, kolik, muntah, diare,
ikterus, dan distensi abdomen

 1-5 tahun : demam tinggi, muntah, diare

 > 5 tahun : lebih menonjol gejala lokal, seperti

polakisuria, disuria, urgency, frequency, ngompol
KAPAN CURIGA ADA ISK ???
 Sepsis neonatorum
 Anak (terutama neonatus dan bayi) dengan demam yang tidak
jelas penyebabnya.
 Neonatus dengan ikterus berkepanjangan (> 2 minggu)
 Anak dengan kolestasis
 Anak dengan keluhan gangguan berkemih seperti disuria,
polakisuria, urgency, frequency, ngompol, nyeri pinggang
 Anak dengan temuan adanya kelainan pada ginjal dan saluran
kemih, (hidronefrosis, urolitiasis, kandung kemih neurogenik,
dll)
 Anak tanpa gejala klinis dengan kelainan pada urinalisis
seperti leukosituria, uji nitrit positif, leukosit esterase positif,
bakteriuria
 Anak dengan hematuria
PEMERIKSAAN LABORATORIUM

 Urinalisis
PEMERIKSAAN

 Pemeriksaan darah : lekositosis, netrofilia,

peningkatan LED, CRP

 Kultur urin
 Midstream : ≥ 105 CFU/ mL
 Kateter urin : ≥ 104 CFU/ mL

 Aspirasi suprapubik : berapapun

TERAPI ERADIKASI

 Terapi empiris berdasarkan pola resistensi

kuman sekitar  tidak ada perbaikan dalam
48 jam  kultur urin  Terapi definitif sesuai
hasil kutur
 Lama terapi : 7-10 hari

 Bayi < 3 bulan dengan kemungkinan ISK 

rujuk  terapi harus dengan AB parenteral