Identitas pasien

Nama : Ny. Erni yusnita

Umur : 31 tahun
Pekerjaan : IRT
Alamat : Lubuk dalam, Siak
KU :
 Gusi berdarah sejak 2 minggu SMRS
RPS :
 2 tahun SMRS pasien mengeluhkan gusi berdarah.
Perdarahan pada gusi dirasakan terus – menerus, dan
akan berhenti setelah beberapa hari sampai 1 minggu.
Pasien juga mengeluhkan timbul bintik-bintik merah pada
tangan dan kaki. Bintik merah tidak hilang dengan
penekanan. Selain itu pasien mengeluhkan timbul memar
diseluruh badan. Riwayat trauma disangkal. Perdarahan
dari hidung (mimisan) disangkal. Pasien mengeluhkan
menstruasi berkepanjangan (durasi 2 minggu), menstruasi
tidak disertai nyeri. Demam tidak ada. BAB dan BAK
berdarah disangkal. Pasien memeriksakan diri ke dokter,
dikatakan bahwa nilai trombosit pasien rendah. Pasien
diberi obat tetapi tidak tau nama obat yg diberikan.
 Keluhan tersebut berulang dalam 2 tahun
namun pasien tidak periksa kedokter lagi
karena keluhan hilang sendiri setelah 7 bulan.
 Sejak 2 minggu SMRS , keluhan gusi berdarah
dirasakan semakin memberat dan tidak
berhenti disertai memar dibadan dan bintik-
bintik merah yang semakin banyak, terutama
pada kedua kaki. Pasien juga mengeluhkan
badan lemas dan mudah capek. Pasien
memeriksakan diri ke RSUD Siak dan dirujuk ke
RSUD AA dengan diagnosis Trombositopenia
ec ITP.
RPD :
 Riwayat HT (-)
 Riwayat DM (-)
 Riwayat Alergi makanan dan obat (-)
RPK :
 Riwayat penyakit yang sama pada
anggota keluarga (-)
Riwayat Sosial, Ekonomi Dan Lingkungan :
 Pasien seorang IRT
 Riwayat terpapar dengan bahan kimia,
radiasi disangkal
 Konsumsi obat-obatan disangkal
 Pemeriksaan umum
 Kesadaran : Composmentis
 Keadaan umum : Tampak sakit ringan
 Tekanan darah : 110/60 mmHg
 Nadi : 72 x/menit
 Nafas : 20 x/menit
 Suhu : 36,2°C
 Kepala dan Leher
› Mata : Konjungtiva anemis (+)
perdarahan konjungtiva (-)
Sklera ikterik (-)
› Mulut : mukosa bibir tidak kering, sianosis (-),
perdarahan gusi (+)
› Leher : Pembesaran KGB (-)
peningkatan JVP (-)
Thoraks
 Paru
› Inspeksi : gerakan dinding dada simetris
kanan dan kiri, gerakan dinding dada
tertinggal (-)
› Palpasi : Vokal fremitus sama kanan dan
kiri
› Perkusi : Sonor disemua lapangan paru
› Auskultasi : Suara nafas vesikular normal,
ronkhi (-/-), wheezing (-/-).
 Jantung
› Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
› Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
› Perkusi : Batas jantung kanan :
di linea sternalis dextra ICS 5
Batas jantung kiri :
di linea midclavikula sinistra ICS 5
› Auskultasi : Bunyi jantung 1 dan 2 reguler,
gallop (-), murmur (-)
 Abdomen
› Inspeksi : tampak datar, scar (-)
› Auskultasi : BU (+) normal 8x/menit
› Palpasi : teraba supel, nyeri tekan
epigastrium (-), hepar dan lien tidak teraba
› Perkusi : tympani seluruh abdomen
 Ekstremitas : purpura (+), ekimosis (+),
petekie (+)
akral hangat, capillary refill time < 2
detik, udema tungkai (-),
 Pemeriksaan penunjang
Darah rutin :
WBC : 11.800 mm3 RDW : 15,8%
RBC : 3.08 X 106/UL PLT : 25.000 mm3
HGB : 9,6 gr/dl MPV : 10,3 fl
HCT : 27,1 % PCT : 0,025%
MCV : 88,1 fl PDW : 15,8 R
MCH : 31.3 pg
MCHC : 35,6 g/dl
 DAFTAR MASALAH :
1. Trombositopenia ec Idiopatik
Trombositopenia Purpura
Ass : perdarahan pada mukosa dan kulit, onset
2 tahun
pf : purpura (+), ekimosis (+), petekie (+)
pp : trombositopenia  PLT : 25.000 mm3
ipDx : pemeriksaan darah tepi
IP.Tx : medikamentosa : non medikamentosa :
› IVFD NaCl 0,9 % 30 tpm  diet ML
› Inj. Vit K 3 X 1 gr
› Prednison

Edukasi:
› Hindari konsumsi obat-obatan (aspirin, ibuprofen)
› Jika ada gejala infeksi (demam) segera konsul ke dokter
› Lindungi dari luka yg dapat menyebabkan memar dan
perdarahan
 2. anemia normositik normokrom
ASS: Lemas, mudah lelah
PF : konjungtiva anemis (+/+)
PP : HGB : 9,6 gr/dl
MCV : 88,1 fl  normositik
MCH : 31.3 pg normokrom
MCHC : 35,6 g/dl
 IP.Dx : pemeriksaan darah tepi, hitung
retikulosit
 IP.Tx : Asam folat 3 x 400 mcg