LAPORAN JAGA IGD

24 – 25 JULI 2015
15.00 – 07.00 WIB
Dewi Sasmita Kumala Sari
M. Ogi Yuhamzi
Vidya Nur Fakhriany
Identitas pasien
Nama : Ny.L
Umur : 58 tahun
Pekerjaan : IRT
Alamat : Kampar
 KU :
• Nyeri ulu hati yang semakin memberat 1 hari
SMRS
RPS :
• 1 hari SMRS pasien mengeluhkan nyeri ulu hati
yang semakin memberat dan dirasakan terus
menerus. Pasien tidak mau makan karena nyeri
dan badan terasa lemas. Mual dan muntah (+).
Demam tidak ada. Pasien mengeluhkan sakit
kepala dan tengkuk terasa berat. BAB dan BAK
tidak ada keluhan.
• Sejak 1 minggu SMRS pasien mengeluhkan
nyeri ulu hati yang dirasakan timbul
mendadak. Nyeri tidak menjalar, tidak
berpindah dan tidak disertai rasa terbakar.
Pasien mengeluhkan nafsu makan menurun,
sebab pasien merasa cepat kenyang dan
perutnya terasa penuh.
Pasien juga mengeluhkan mual dan muntah.
Muntah sebanyak 3 kali dalam sehari, kadang
berisi makanan, muntah tidak disertai darah.
Selain itu pasien juga mengeluhkan sakit kepala ,
tidak ada rasa berputar, namun tengkuk terasa
berat. BAB dan BAK tidak ada keluhan.
Pasien minum obat magh dan obat sakit kepala
yang dibeli di warung, tapi keluhan tidak
berkurang.
RPD :
• Pasien mengalami keluhan nyeri ulu hati yang berulang
sejak 1 tahun yang lalu, dan pasien meminum obat
sakit magh yang dibeli sendiri di warung
• Riwayat HT (+) diketahui sejak 2 tahun yang lalu,
kontrol tidak rutin, dan pasien tidak pernah
mengkonsumsi obat hipertensi
• Riwayat DM (-)
• Riwayat asma (-)
• Riwayat penyakit jantung (-)
RPK :
• Riwayat penyakit yang sama pada anggota
keluarga (-)
Riwayat Sosial, Ekonomi Dan Lingkungan :
• Pasien seorang IRT
• Kebiasaan pasien suka makan pedas dan
asam, pasien sering telat makan
• Riw.merokok dan konsumsi alkohol disangkal.
• Pemeriksaan umum
• Kesadaran : Composmentis
• Keadaan umum : Tampak sakit ringan
• Tekanan darah : 150/90 mmHg
• Nadi : 98 x/menit
• Nafas : 20 x/menit
• Suhu : 36,7 °C
• Kepala dan Leher
• Muka kemerahan
– Mata : Konjungtiva anemis (-)
Sklera ikterik (-)
– Mulut : mukosa bibir tidak kering, sianosis (-)
– Leher : Pembesaran KGB (-)
peningkatan JVP (-)
Thoraks
• Paru
– Inspeksi : gerakan dinding dada simetris kanan
dan kiri, gerakan dinding dada tertinggal (-)
– Palpasi : Vokal fremitus sama kanan dan kiri
– Perkusi : Sonor disemua lapangan paru
– Auskultasi : Suara nafas vesikular normal, ronkhi (-
/-), wheezing (-/-).
• Jantung
– Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
– Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
– Perkusi : Batas jantung kanan :
di linea parasternalis dextra ICS 5
Batas jantung kiri :
di linea midclavikula sinistra ICS 5
– Auskultasi : Bunyi jantung 1 dan 2 reguler,
gallop (-), murmur (-)
• Abdomen
– Inspeksi : tampak datar, scar (-)
– Auskultasi : BU (+) 9 x/i
– Perkusi : timpani
– Palpasi : teraba supel, nyeri tekan
epigastrium (+), hepar dan lien tidak teraba,
ballotement (-)
• Ekstremitas : akral hangat, capillary refill time
< 2 detik, udema tungkai (-)
• Pemeriksaan penunjang
– Pemeriksaan lab :
• Hb : 11,0 g/Dl
• Ht : 32,5 %
• Leukosit : 13.400 mm3
• Trombosit : 309.000 mm3
• DAFTAR MASALAH :
1. Dispepsia
Anamnesis : nyeri ulu hati yang semakin
memberat, tidak menjalar, nafsu makan
menurun, perut terasa penuh, mual (+), muntah
(+). Riw.sakit magh (+), kebiasaan makan: suka
makan pedas dan asam, sering telat makan.
PF : nyeri tekan epigastrium (+)
Perencanaan : Endoskopi
Pengobatan :
– IVFD RL 20 tetes/menit
– Inj. Omeprazol 2x40 mg

Edukasi:
– Jadwal makan teratur, porsi makan sedikit-sedikit
tiap kali makan
2. Hipertensi stage I
Anamnesis: Riw. Hipertensi 2 tahun yang lalu
PF:
– TD: 150/90 mmHg
– Kardiomegali
Perencanaan:
– Rontgen Thoraks
– EKG
– Profil lipid
Pengobatan:
– Amlodipin 2x5 mg
Edukasi:
– Diet rendah garam rendah lemak
– Rutin kontrol TD tiap bulan
– Rutin minum obat antihipertensi