MORNING REPORT

RSJ MENUR SURABAYA

(8 JUNI 2017)
OLEH:
DM JAGA IGD RSJ MENUR
KUNJUNGAN DI IGD 25-28 MEI 2017
TOTAL KUNJUNGAN : 20
 IDENTITAS PASIEN
• NAMA : TN. M. SYAMSUL
• USIA : 23 TAHUN
• TANGGAL LAHIR : 14 MEI 1994
• JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI
• ALAMAT : GRESIK
• PENDIDIKAN TERAKHIR : SMK
• PEKERJAAN : TIDAK BEKERJA
• AGAMA : ISLAM
• STATUS : TIDAK KAWIN
• SUKU BANGSA : JAWA
• TANGGAL MRS : 6 JUNI 2017
• TANGGAL PEMERIKSAAN : 6 JUNI 2017
 KELUHAN UTAMA

• Membenturkan kepala ke tembok

KELUHAN TAMBAHAN

• Menangis, rasa bersalah, inisiasi bunuh diri, gak mau makan, sulit tidur, pelupa.
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
• Pasien seorang laki-laki dibawa ke IGD RSJ MENUR surabaya pada tanggal 6 juni 2017
oleh kakak kandungnya dengan keluhan pasien membenturkan kepala ke tembok rumahnya
sekitar pukul 16.00, pasien membenturkan kepala lebih dari 10 kali hingga dahinya
memerah. Pasien membenturkan kepalanya karena merasa jengkel pada keluarganya karena
merasa kurang diperhatikan. selain itu saat membenturkan kepalanya pasien juga dalam
kondisi menangis karena merasa terganggu mendengar bisikan-bisikan. Pasien ingin
bercerita dengan kakaknya tetapi pasien merasa kakaknya malah memarahinya. Pasien
merasa melihat bayangan wanita berada di depannya, hal ini sudah dirasakan pasien sejak
masih duduk di bangku sekolah SMK namun hal itu dirasa semakin mengganggunya.
• 1 tahun yang lalu pasien sempat bekerja di pabrik kopi, ditempat kerja pasien menyukai salah
satu teman wanitanya di tempat kerja namun pasien ditolak dengan alasan wajah pasien banyak
jerawat, sejak saat itu rasa tidak percaya diri pasien semakin memuncak sehingga bisikan-bisikan
dan bayangan wanita semakin sering muncul dengan gejala tidak mau mengurus diri, mengamuk,
lari-lari, loncat sambil tertawa. Saat itu oleh keluarga pasien dibawa ke RSJ menur dan dianjurkan
untuk MRS namun keluarga pasien menolak sehingga hanya melakukan pengobatan rawat jalan
dan selama 1 tahun terakhir hasilnya membaik namun 3 minggu ini walaupun pasien sudah
minum obat rutin pasien mengalami gejala yang sama sehingga keluarga pasien memutuskan
membawa kembali ke RSJ menur dan pasien di MRS kan selama 3 minggu tersebut. Selama
perawatan pasien menunjukan perbaikan dan di pulangkan pada tanggal 5 Juni 2017. pada
tanggal 6 Juni 2017 pasien membenturkan kepala ke tembok serta menangis.
 GEJALA TAMBAHAN

• PASIEN SUSAH TIDUR SEJAK BULAN MEI

• PASIEN TIDAK MAU MAKAN SEJAK
 ACTIVITY DAILY LIVING

• Tidur : pasien sulit tidur saat malam hari

• Mandi : mandi perlu disuruh oleh keluarga
• Makan : makan perlu disuruh keluarga
• Shalat : sholat hanya saat maghrib isya’
• Aktivitas : pasien hanya berdiam diri di rumah
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
• Diabetes mellitus tipe 2 : tidak ada
• Hipertensi : tidak ada
• Epilepsi : tidak ada
• Kejang demam : tidak ada
• Trauma kapitis : tidak ada
• Alergi : tidak ada
• Asma : tidak ada
• Pasien pernah dirawat di rumah sakit jiwa menur terakhir 3 minggu yang lalu
GENOGRAM
 KRONOLOGI
2 6 7

4
1 3
2015 Juli 2016 Agustus 2016 September 2016 Maret 2017 April 2017 Mei 2017

1. Pasien mulai bicara sendiri, melantur, sulit tidur dan tidak mau merawat diri (10 desember 2014)
2. Pasien menujukkan perbaikan gejala (januari 2015)
3. Pasien marah-marah karena ditolak seorang perempuan (maret 2015)
4. Pasien sulit tidur dan tidak mau mengurus diri (april 2015)
5. Keluarga mencoba mengobati pasien, oleh dokter di suruh MRS namun keluarga menolak karena alasan
kasihan (mei 2015)
6. Pasien memilih rawat jalan gejala mulai membaik. Mei 2016
7. 3 minggu terakhir pasien sering menangis, mengurung diri, tidak mau mengurus diri sehingga pasien
dibawa ke RSJ MENUR untuk MRS 13 mei 2017
8. Pasien dipulangkan keadaan membaik 5 juni 2017
9. 1 hari seetelah KRS pasien kembali menangis, membentur-benturkan kepala, memukul dada 6 juni 2017
 FAKTOR YANG MEMPENGARUHI

• Faktor premorbid : pendiam, tertutup, mudah tersinggung, sosialisasi buruk

• Faktor pencetus : kurang perhatian dan terpisah dari ibu sejak kelas 3 SD
• Faktor organik : Acne vulgaris
• Faktor lingkungan : -ayah dan ibu jarang pulang kerumah.
-orang-orang sekitar sering membully pasien
• Faktor keturunan : tidak ada
 AUTOANAMNESIS
DM : MAS NAMANYA SIAPA?
PX : SYAMSUL KHOMAR
DM : DIBAWA KESINI SAMA SIAPA MAS?
PX : SAMA KAKAK
DM : KENAPA DIBAWA KESINI?
PX : JENGKEL
DM : JENGKEL KENAPA?
PX : GAK TAU
DM : JENGKEL SAMA SIAPA?
PX : JENGKEL SAMA SEMUA
DM : ITU KEPALANYA KENAPA MAS?
PX : DIBENTURKAN KE TEMBOK
DM : KENAPA DIBENTURIN KETEMBOK?
PX : SAYA JENGKEL SAMA KAKAK (SAMBIL NANGIS)
DM : LOH KAKAKNYA KENAPA MAS?
PX : SAYA MAU CERITA TAPI KAKAK SAYA MARAHIN SAYA
DM : MAU CERITA APA MAS?
PX : GAK TAU SAYA JENGKEL
DM : JENGKEL KENAPA MAS? AYO CERITA AJA
PX : SAYA SAKIT HATI (SAMBIL NANGIS)
DM : SAKIT HATI KENAPA?
PX : SEMUA ORANG GAK SUKA SAYA
DM : KENAPA KOK GAK SUKA ?
PX : GAK TAU
DM : MAS RUMAHNYA DIMANA?
PX : (DIAM AJA)
DM : TINGGALNYA SAMA SIAPA?
PX : KAKAK
DM : BAPAK IBUNYA KEMANA?
PX : IBU KE MALAYSIA BAPAK SEKARANG DIRUMAH TAPI JARANG PULANG
DM : MASNYA SAYANG SAMA BAPAK IBU GAK?
PX : (MENGGELENG-GELENGKAN KEPALA)
DM : KENAPA GAK SAYANG
PX : DIPECUTI AKU SAMA DIINJAK INJAK
DM : KENAPA KOK DIPUKULI?
PX : KARENA MIAINAN MOBIL DI DEPAN RUMAH
DM : KAPAN ITU MAS?
PX : UMUR 5 TAHUN
DM : MASNYA KERJA?
PX : GAK KERJA
DM : SUDAH LULUS SEKOLAH KAN?
PX : SUDAH
DM : TERUS DIRUMAH NGAPAIN?
PX : MIKIR
DM : MIKIR APA?
PX : MIKIR SAYA SENDIRI
DM : KENAPA SAMA DIRINYA MAS?
PX : GAK TAU
DM : DI RUMAH GAK PERNAH KELUAR-KELUAR TA MAS?
PX : GAK PERNAH
DM : KENAPA GAK PERNAH?
PX : SAYA GAK MAU. KARENA SAYA SENDIRI LEBIH BAIK DIRUMAH SAJA
LALU TIBA-TIBA PASIEN DIAM
DM : KENAPA MAS MIKIR APA?
PX : ADA BAYANGAN
DM : BAYANGAN APA?
PX : WONG WEDOK
DM : DIMANA?
PX : DIDEPAN MUKAK SAYA
DM : WONG WEDOKE NGOMONG TA MAS?
PX : IYAH
DM : NGOMONG APA
PX : GAK JELAS
DM : MAS SUDAH MAKAN?
PX : BELUM
DM : LA KENAPA KOK BELUM ?
PX : BELUM LAPAR
DM : SUDAH MANDI?
PX : BELUM
DM : KENAPA BELUM?
PX : GAK APA APA
DM : SEMALAM BISA TIDUR ?
PX : GAK BISA
DM : LA KENAPA GAK BISA TIDUR?
PX : LAGI MIKIR
DM : PENGENNYA MASNYA APA TO?
PX : SAYA PENGEN PULANG, SAYA PENGEN CERITA
DM : YA SUDAH MAS CUKUP TERIMAKASIH MAS
HETEROANAMNESIS
 RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
• Riwayat prenatal : saat ibu mengandung pasien dalam keadaan stress
• Riwayat pendidikan : pasien sekolah sampai SMK
• Riwayat pernikahan : pasien tidak menikah
• Riwayat pekerjaan : tidak bekerja
• Riwayat keluarga : anak kelima dari tujuh bersaudara dan pasien merupakan anak laki-
laki seorang diri. Hubungan dengan saudara kandung kurang baik. Ibu tidak pernah pulang
karena bekerja sebagai TKI di malaysia sejak pasien kelas 3 SD.
 RIWAYAT PENGOBATAN

• NON JIWA : POST OP HERNIA INGUINALIS TAHUN 2013

• JIWA
• CLOZAPIN 25 MG 0-0-1
• RISPERIDON 2 MG 0-1-1
• NOPRES 20 MG 1-1-0
• TRIHEXYPHENYDIL 2 MG 0-0-1
 PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK TAMBAHAN
1. STATUS INTERNA
• KEADAAN UMUM : TAMPAK BAIK
• KESADARAN : COMPOS MENTIS
a. VITAL SIGN
• TEKANAN DARAH : 140/90 MMHG
• NADI : 88X/MENIT
• SUHU AKSILER : 36,70C
• FREKUENSI NAPAS : 20X/MENIT
b. KEPALA DAN LEHER
• A/I/C/D :-/-/-/-
• PUPIL : ISOKOR, 3 MM / 3 MM, REFLEKS CAHAYA (+ / +)
• GERAK BOLA MATA : SIMETRIS, LETAK DI TENGAH
• NAPAS CUPING HIDUNG :(-)
• DEVIASI TRAKEA :(-)
• PEMBESARAN KGB :(-)
• PEMBESARAN KELENJAR TIROID :(-)
c. THORAKS
 SISTEM KARDIOVASKULAR
• INSPEKSI : IKTUS KORDIS TIDAK TERLIHAT
• PALPASI : IKTUS CORDIS TIDAK TERABA
• PERKUSI : BATAS JANTUNG DALAM BATAS NORMAL.
• AUSKULTASI : S1 S2 TUNGGAL REGULAR, MURMUR (-), GALLOP (-)
 SISTEM RESPIRATORI
• INSPEKSI : NORMOCHEST, GERAK NAFAS SIMETRIS
• PALPASI : GERAK NAFAS SIMETRIS, FREMITUS RABA SIMETRIS
• PERKUSI : SONOR
• AUSKULTASI : SUARA DASAR NAFAS VESIKULER, RONKHI (- / -), WHEEZING (- /-)
d. ABDOMEN
• INSPEKSI : DATAR
• AUSKULTASI : BISING USUS (+)
• PALPASI : SUPEL, NYERI TEKAN (-), HEPAR, RENAL, LIEN TIDAK TERABA. TURGOR DALAM
BATAS NORMAL.
• PERKUSI : TIMPANI (+)
e. EKSTREMITAS
 EKSTREMITAS ATAS
• AKRAL HANGAT : (+)
• EDEMA : (-)
• CLUBBING FINGER : (-)
• CYANOSIS : (-)
 EKSTREMITAS BAWAH
• AKRAL HANGAT : (+)
• EDEMA : (-)
2. STATUS NEUROLOGIS
• KESADARAN : GCS 4-5-6
• MENINGEAL SIGN : (-)
• PEMERIKSAAN NERVUS CRANIALIS : KE-12 NERVUS CRANIALIS DALAM BATAS NORMAL
• PEMERIKSAAN MATA
• GERAKAN : NORMAL, SIMETRIS
• PERSEPSI MATA : DALAM BATAS NORMAL
• PUPIL : BULAT, DIAMETER 3MM/3MM, ISOKOR
• MOTORIK : NORMOTONUS, KOORDINASI & KEKUATAN BAIK
• REFLEKS FISIOLOGIS : KEEMPAT EKSTREMITAS DALAM BATAS NORMAL (+2)
• REFLEK PATOLOGIS : (-)
3. STATUS PSIKIATRI
• KESAN UMUM : SEORANG LAKI-LAKI, WAJAH TAMPAK SESUAI USIA, TIDAK
RAPI
 KONTAK : MATA (+), VERBAL (+), NON VERBAL (+), RELEVAN DAN
LANCAR
 KESADARAN : JERNIH
 DISORIENTASI : WAKTU (-), TEMPAT (-), ORANG (-)
 MOOD : DEPRESI
 AFEK : SEDIH
 PROSES BERFIKIR :
 BENTUK : REALISTIK
 ARUS : KOHEREN
 ISI : PREOKUPASI MENGENAI IBU
 PERSEPSI : HALUSINASI AUDITORIK (+), OPTIK (+)
 KEMAUAN
• ASPEK PERAWATAN DIRI : MENURUN
• ASPEK SOSIAL : MENURUN
• ASPEK PEKERJAAN : MENURUN
 PSIKOMOTOR : MENURUN
 INTELEGENSI : KESAN CUKUP
 DAYA INGAT JANGKA PANJANG, SEDANG DAN PENDEK KESAN CUKUP
 INSIGHT :4
RESUME
 DIAGNOSIS
• AXIS I : (F32.30) GANGGUAN DEPRESI BERAT DENGAN GEJALA PSIKOTIK
DD : -(F20.4) DEPRESI PASCA SKIZOFRENIA
• AXIS II : PENDIAM, TERTUTUP, MUDAH TERSINGGUNG (PREMORBID)
• AXIS III : ACNE VULGARIS
• AXIS IV : KURANG PERHATIAN ORANG TUA DAN TETANGGA YANG MEMBULLY PASIEN
• AXIS V : GAF 20-11 (BAHAYA MENCEDERAI DIRI SENDIRI/ORANG LAIN, DISABILITAS
SANGAT BERAT DALAM KOMUNIKASI DAN MENGURUS DIRI)
 PLANNING

1. SOMATOTERAPI
• FLUOXETINE 20 MG 1-1-0

• CLOZAPINE 25 MG 0-0-1
2. PSIKOTERAPI
• SUPPORTIF (VENTILASI DAN SUGGESTIF)

• GROUP THERAPY
• PSIKODINAMIKA
3. SOSIOTERAPI
• EDUKASI KELUARGA
 MONITORING DAN USUL
1. MONITORING
• TANDA-TANDA VITAL PASIEN.
• PERKEMBANGAN STATUS PSIKIATRI PASIEN PADA MASA PENGOBATAN.
• KETERATURAN MINUM OBAT DAN KEPATUHAN PASIEN SELAMA PROSES
PENGOBATAN.
• EFEK SAMPING OBAT.
• NILAI GAF
2. USUL
• KONSUL SP.KJ
• MRS
 PROGNOSIS
1. PREMORBID : PENDIAM, TERTUTUP, DAN MUDAH TERSINGGUNG (BURUK)
2. ONSET : KRONIS (BURUK)
3. PENCETUS : KURANG PERHATIAN DAN SERING DIBULLY (BURUK)
4. JENIS : GANGGUAN MOOD (BURUK)
5. USIA : 23 TAHUN (BURUK)
6. PENGOBATAN : DINI (BAIK)
7. FAKTOR ORGANIK : ACNE VULGARIS (BURUK)
8. FAKTOR KETURUNAN: TIDAK ADA (BAIK)
9. PENDIDIKAN : SMK (BAIK)
10. PEKERJAAN : TIDAK BEKERJA (BAIK)
11. STATUS PERNIKAHAN : TIDAK MENIKAH (BAIK)
12. SOSIAL EKONOMI : MENENGAH KEBAWAH (BURUK)
13. DUKUNGAN KELUARGA : ADA (BAIK)

• PROGNOSIS DUBIA AD MALAM