MORNING

REPORT
ANGGREK 2 ATAS
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. DD
Umur : 81 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat : Taas Ling IV
Agama : Kristen protestan
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien Laki-laki, 78 tahun masuk ke RSUP Prof. Kandou
Manado di Anggrek 2 Atas, pada tanggal 29 Juli 2018 pada
pukul 23.30 dengan penurunan kesadaran di alami pasien
sejak kurang lebih 2 hari lalu. Awalnya pasien gelisah.
Demam (+) dialami pasien sejak kurang lebih 3 hari lalu.
Pasien sudah tidak mau makan dan minum sejak 7 hari lalu.
Mual (+), muntah (-), kejang (-), BAK (+) sedikit, BAB (-)

KELUHAN UTAMA :
Penurunan Kesadaran.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Riwayat penyakit paru, jantung, ginjal, DM, hipertensi di
sangkal
RIWAYAT PENGOBATAN
 (-)
RIWAYAT KELUARGA
-
RIWAYAT KEBIASAAN
Merokok(-).
Alkohol(-).
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Sedang
T : 90/60 mmHg, N : 74x/m , R: 24x/m, S: 37,5, SpO2 :99%
Kesadaran : Compos Mentis
Kepala : Konjungtiva anemis (+), sklera ikterik (-)
Leher : Perbesaran KGB (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Thoraks
 Inspeksi : Simetris
 Palpasi : Stem. Fremitus ki=ka
 Perkusi : Sonor
 Auskultasi :
Cor : SI-SII regular, Murmur (-), gallop (-)
Pulmo : suara pernapasan vesicular, Rh +/+, Wh -/-
Abdomen
 Inspeksi : datar, lemas
 Auskultasi : BU (+) normal
 Palpasi : hepatomegali (-), turgor kulit kembali lambat
 Perkusi : timpani
Extremitas : edema (-) akral hangat
N PROBLEM LIST PLAN DX PLAN TX PLAN PLAN
O EDUCATION MONITORING
1 Demam (+) dialami IVFD NaCl 0,9% Observasi TTV/4
pasien sejak kurang lebih rehidrasi 1000 - jam
3 hari lalu. Pasien sudah 2000 ml – 30
tidak mau makan dan gtt/mnt, Ranitidin Takar urine /
minum sejak 7 hari lalu. Inj 2x1 amp IV, hari, balance
Mual (+), BAK (+) sedikit. Ceftriaxone inj cairan
Dx :Penurunan 2x1 gr
kesadaran e.c sepsis dd Paracetamol
Elektrolit inbalance, 3x500 mg po
sepsis e.c Pneumonia
dengan dehidrasi, anemi
e.c penyakit kronik
RESUME
Pasien Laki-laki, 78 tahun masuk ke RSUP Prof. Kandou Manado di
Anggrek 2 Atas, pada tanggal 29 Juli 2018 pada pukul 23.30
dengan penurunan kesadaran, demam (+), Mual (+), BAK (+)
sedikit. Pasien dengan diagnosa Penurunan kesadaran e.c sepsis
dd Elektrolit inbalance, sepsis e.c Pneumonia dengan dehidrasi,
anemi e.c penyakit kronik
PROGNOSIS
Ad vitam : dubia
Ad Functionam : dubia
Ad Sanationam : dubia
THANK YOU