CASE REPORT SESSION

Presentan:
Nadia Ingridara 12100117011
Gina Suroyya A 12100117044
Ditta Farda L 12100117088

Preseptor:
Deis H, dr., SpKK M.Kes

SMF ILMU PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG
2018
Identitas Pasien
Nama : Tn.S
Jenis Kelamin : laki-laki
Umur : 55 tahun
Alamat : ciparay
Suku : Sunda
Agama : Islam
Pekerjaan : Pensiun guru
Tgl Pemeriksaan : Senin, 7 mei 2018
Anamnesis
Keluhan utama:
Keropeng yang terasa nyeri dan panas pada kaki
dan bokong kiri
Anamnesis Khusus
Pasien datang ke Poliklinik Kulit dan Kelamin RSUD
Al-Ihsan dengan keluhan terdapat keropeng yang terasa
nyeri dan terasa panas pada kaki dan bokong kiri sejak
7 hari lalu. Mula-mula muncul bruntus-bruntus kemerahan
berisi cairan jernih di sekitar kaki kiri, awalnya berukuran
kecil dan sedikit, lama kelamaan semakin membesar,
banyak dan menyebar ke bokong, keluhan dirasakan
semakin hari semakin bertambah buruk. Semakin lama
bruntusnya semakin banyak, lalu pecah dan mengering.
Luka tersebut terasa nyeri yang dirasakan terus-menerus.
Tidak ada hal yang dapat mengurangi gejalanya. Nyeri
yang dirasakan seperti berdenyut disertai gatal, panas
dan pedih pada area tersebut.
 Sebelum muncul keluhan, pasien mengalami demam
dan sakit kepala yang berlangsung selama 2 hari.
Pasien mengaku pernah mengalami ruam yang
serupa pada saat anak-anak, namun ruam tersebut
dimulai dari daerah badan yang kemudian menyebar ke
wajah, kaki dan tangannya. Pasien mengaku tidak ingat
keluhan pada saat anak-anak tersebut didahului demam,
lemas, dan nyeri tenggorokan atau batuk.
 Pasien menyangkal adanya titik gigitan
dibagian tengah dari ruam dan menyangkal digigit
serangga, menyangkal memiliki riwayat ruam berupa
lepuhan kulit berisi air dan menyangkal terciprat
air/minyak panas. Pasien tidak mengaku memiliki
riwayat alergi, mengoleskan bahan-bahan tertentu
pada kulit.
Pasien sebelumnya berobat ke puskesmas,
diberikan salep asyclovir, obat paracetamol, CTM dan
obat tablet asyclovir sejak 5 hari lalu, keluhan
menjadi kering namun masih terasa panas dan nyeri.
Riwayat Keluarga
 Keluarga maupun tetangga sekitar rumah pasien
tidak ada yang memiliki keluhan yang sama
dengan pasien.
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
 Keadaan Umum : Sakit ringan
 Kesadaran : Kompos mentis
 Tanda vital

 TD : dalam batas normal

 PR : dalam batas normal
 RR : dalam batas normal
T : afebris
 Kepala:
- Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik.
 Leher :
KGB tidak teraba pembesaran di axilla

 Thoraks :
- Bentuk dan gerak simetris
- Pulmo dan Cor : dalam batas normal

 Abdomen: datar, lembut, nyeri tekan (-)

- Hepar dan Lien: dalam batas normal

 Ekstremitas:
- Motorik : dalam batas normal.
- Sensorik: Hyposthesia (-), Hyperesthesia (-).
Status Dermatologis
 Distribusi lesi : Regional, unilateral, dermatomal
 Lokasi lesi : kaki kiri dan bokong kiri mengikuti dermatom setinggi S1-
S2
 Karakteristik lesi:
 Jumlah : multipel
 Penyebaran: diskret sebagian konfluens

 Bentuk : zosteriformis
 Ukuran : terkecil 0,1 cm x 0,1 cm x 0,1 cm
terbesar 3 cm x 2 cm x 0,1 cm
 Batas : sebagian besar berbatas tegas
 Lesi sebagian besar menimbul

 Lesi kering
Efloresensi
 Lesi Primer : Makula eritem
 Lesi Sekunder : Krusta sanguilenta
 Lesi Spesifik : Tidak ada
Foto lesi Pasien
Resume
Tn.S (55 tahun) datang dengan keluhan adanya
makula eritem dan krusta yang terasa nyeri dan terasa
panas pada kaki dan bokong kiri sejak 7 hari lalu. Mula-
mula muncul papul eritem dan vesikel diatas daerah yang
eritem di sekitar kaki kiri, awalnya berukuran kecil dan
sedikit, lama kelamaan semakin membesar, banyak dan
menyebar ke bokong, keluhan dirasakan semakin hari
semakin bertambah buruk. Papul bertambah banyak,
vesikel pecah dan mengering membentuk krusta. Lesi
dirasakan nyeri terus-menerus. Nyeri yang dirasakan
seperti berdenyut disertai gatal, panas dan pedih pada
area tersebut.
 Sebelum muncul keluhan, pasien mengalami
demam dan sakit kepala yang berlangsung selama 2
hari. Riwayat cacar sebelumnya (+)
Pemeriksaan fisik :
 Status generalis : dalam batas normal

 Status dermatologi :

Makula eritema dengan krusta sanguilenta

Diagnosis Banding

 Herpes Zoster sacral sinistra Setinggi S1-S2

 Herpes Simpleks Zosteriformis
Usulan Pemeriksaan
 Tzanck smear: adanya perubahan sitologi sel epitel
dimana terlihat multi nucleated giant sel.
 Immunofluorescent
 Elisa
 PCR
Diagnosis Kerja
 Herpes Zoster sacral sinistra Setinggi S1-S2
Terapi
Non-Farmakologi:
 Menjelaskan bahwa penyakit pasien merupakan
penyakit yang disebabkan olehreaktivasi virus
 Istirahat total dirumah.

 Menjelaskan bahwa luka biasanya membaik dalam 2-3

minggu pada individu yang memiliki daya tahan tubuh
yang baik.
 Menjelaskan bahwa penyakit ini dapat menimbulkan
komplikasi berupa masih terasa nyeri meskipun luka
telah sembuh.
Farmakologi:

 Oral
Antiviral : Acyclovir 5 x 800 mg/hari, selama 7 hari
Analgesik: non-opioid : Asam mefenamat 3 x 500
mg/hari
Neurotropik : Neurobion 3 x 1
Antihistamin : Cetirizin 1x1

Topikal
Antiviral : Acyclovir cream
Prognosis
• Quo ad vitam : ad bonam
• Quo ad functionam : dubia ad bonam
• Quo ad sanationam : dubia ad bonam
 Dermatom
 Dermatom adalah
daerah kulit yang
dipersarafi oleh
serabut saraf sensoris
dalam satu akar
dorsal tunggal (radiks
posterior) melalui rami
posterior dan rami
anterior saraf yang
bersangkutan.
Herpes Zoster
 Definisi
 Penyakit yang disebabkan oleh infeksi varisela-zoster
virus yang menyerang kulit dan mukosa. Reaktivasi
virus yang terjadi setelah infeksi primer (varisela).
(FKUI: 2013)
 Herpes Zoster adalah penyakit yang terlokalisir yang
dikarakteristikkan dengan unilateral radicular pain
dan vesicular eruption yang umumnya terbatas pada
dermatome yang diinervasi oleh satu ganglion
sensoris spinalis atau cranial. Herpes zoster dihasilkan
dari reaktivasi virus endogen yang telah bertahan
dalam bentuk laten di dalam ganglia sensoris setelah
ada infeksi varicella. (Fitz Patrick)
 Sinonim
27

 Dampa
 Cacar ular
Epidemiologi
 Insidensi herpes zoster meningkat bersamaan dengan
meningkatnyaa umur seseorang.
 Pada individu yang berumur dibawah 45 tahun
insidensinya kurang dari 1 dalam 1000 orang.
 Pada individu yang berumur diatas 75 tahun
insidensinya meningkat empat kali lipat.
 Pada keadaan-keadaan imunosupresi, terutama
hematologic malignancy dan infeksi HIV, risiko terkena
herpes zoster sangatlah tinggi.
 Insidensi anual pada individu yang terinfeksi HIV
adalah 30 dari 1000 oarang (3%).
 Etiologi
 Varicella zoster virus (VZV) famili Herpes viridae
 VARICELLA ZOSTER VIRUS

Virion Bulat, Berdiameter 120-200 nm (kapsid ikosahedral, 100nm)

Genom DNA untai ganda, linear, BM 95-150juta, 120-240kbp, urutan
diulang
Protein Lebih dari 35 protein dalam virion
Selubung Mengandung glikoprotein virus, reseptor Fc

Replikasi Inti, Bertunas dari membrane inti

Ciri-ciri Menyebabkan infeksi laten, bertahan secara tak terbatas dalam

inang yang terinfeksi, sering diaktifkan kembali dalam inang
yang fungsi imunnya tertekan.
 Faktor predisposisi

 Peningkatan usia
 Individu dengan keganasan
 Hodgin’s disease
 Lymphocytic Leukemia
 Pemberian terapi imunosupresif
 Radiasi
 Glukokortikoid
 Pasien dengan immunocompromised
 Tumor di cord, dorsal, root ganglion, dll
 Tipe-tipe herpes zoster
A. Bentuk-bentuk lain Herpes zoster
 Zoster sine herpete
 Nyeri segmental tanpa diikuti erupsi kulit
 Herpes zoster abortif
 Penyakit yang berlangsung dalam waktu yang singkat
 kelainan kulitnya hanya berupa beberapa vesikel dan
eritema
 Herpes oftalmikus
HZ yang menyerang cabang pertama nerve trigeminus
 Ramsay Hunt sindrom
 HZ di bagian OAE atau membran timfani, disertai dengan
adanya paresis fasialis, gangguan lakrimasi,gangguan
pengecap 2/3 bagian depan lidah, tinitus, vertigo, dan tuli
Tipe-tipe herpes zoster (lanjutan...)
 Herpes zoster aberans
Herpes zoster disertai vesikel <10 yang melalui garis tengah
 Herpes Zoster generalisata
Kelainan kulit
 Unilateral dan segmental
 Menyebar secara generalisata berupa vesikel yang
soliter dan ada umbilikasi sehingga terjadi pada
orangtua atau pada pasein dengan limfoma malignum
B. Menurut tempat
1. Herpes Zoster oftalmika : dahi dan sekitar mata
2. Herpes Zoster servikalis : pundak dan lengan
3. Herpes Zoster torakalis : dada dan perut
4. Herpes Zoster lumbalis : bokong dan paha
5. Herpes Zoster sakralis : sekitar anus dan genitalia
6. Herpes Zoster otikum : telinga
 Patogenesis
35

Terpapar droplet yg mengandung VZV atau cairan vesikel

↓
Masuk permukaan mukosa respirasi dan orofaring
↓
Virus bergerak ke kelenjar limfa regional
↓
ke sel retikuloepitelial di liver
↓
viremia primer
↓ (2 mgg kemudian)
viremia sekunder
↓
VZV dapat memasuki sel kulit melalui proses penyebaran
cell-to-cell dari limfosit yang terinfeksi ke sel endotelial
kapiler lalu ke sel epidermal
↓
 Patogenesis
36

degenerasi sel epitel dan diisi oleh cairan dan sel-sel

yang terinfeksi  vesikel
↓
Diam di ganglion posterior susunan saraf tepi dan
ganglion kreanialis
↓
VZV ter-reaktivasi
↓
virus bereplikasi
↓
merusak dan terjadi peradangan ganglion sensoris
↓
VZV berjalan sepanjang axon untuk menginfeksi sel
epithelial
↓
menuju kulit dan menimbulkan erupsi kulit vesikuler
yang khas
 Gambaran Klinis
37
39

 Gejala prodormal (selama 1-4 hari):

 Nyeri pada daerah dermatom yang akan timbul lesi,
nyeri bersifat segmental dan berlangsung terus
menerus
 gatal
 kesemutan
 nyeri tekan
 panas
 pedih
 Hiperesthesi sampai rasa tertusuk-tusuk
40

 Gejala konstitusi:
 malaise,

 demam,

 nyerikepala,
 Nausea,

 Limfadenopati regional
41

 Lesi kulit:
 vesikel herpetiformis berkelompok dengan distribusi
segmental unilateral
 erupsi diawali dgn makula eritematosa terlokalisir atau
difus  makulopapuler muncul secara dermatomal
 dalam 12-24 jam tampak vesikel jernih, timbul di tengah
plak eritomatosa,
 dalam 2-4 hari vesikel bersatu,
 setelah 72 jam terbentuk pustul yang akan mengering
menjadi krusta dalam 7-10 hari
 Krusta dapat bertahan 2-3 minggu kemudian mengelupas
 Erupsi kulit yang berat dapat meninggalkan makula
hiperpigmentasi dan jaringan parut (pitted scar)
42

Reaktivasi VZV dapat menimbulkan 4 bentuk kelainan

klinis:
1. HZ klasik (Herpes lokal)
2. HZ dermatomal disertai dengan lasi diseminata
(HZ diseminata)
3. HZ generalisata atipikal dengan atau tanpa
penyebaran ke organ visera.
4. Zoster viseral tanpa lesi kulit.
 Diagnosis
43

 Pemeriksaan Tzanck 
 Bahan : kerokan dasar vesikel
 Pewarna : HE, Giemsa, Papanicolau, atau Paragon
multiplestain
 Hasil : sel raksasa multinuklear & sel epitel dengan
intranuclear inclusion body (acidofilik)
 Deteksi virus DNA  PCR
 Serologic tool:
 ELISA
 Fluorescent detection AB to VZV membrane antigens
(FAMA)
 Diagnosis Banding
44

 Herpes Simpleks zosteriformis

 Dermatitis Kontak
 Infeksi Bakterial setempat
 Luka bakar
 Inscet bite
Edukasi
 Memulai pengobatan sesegera mungkin
 Istirahat hingga stadium krustasi
 Tidak menggaruk lesi
 Tidak ada pantangan makanan
 Tetap mandi
 Mengurangi kecemasan dan ketidakpahaman
pasien
 Pengobatan
46

1. Sistemik
Antivirus diberikan tanpa melihat waktu timbulnya lesi
pada:
 Usia >50 tahun

 Dengan risiko terjadinya NPH

 HZO/sindrom Ramsay Hunt/HZ servikal/HZ sakral

 Imunokompromais, diseminata/generalisata, dengan komplikasi

 Anak-anak, usia <50 tahun dan ibu hamil diberikan terapi anti-

virus bila disertai NPH, sindrom Ramsay Hunt (HZO),

imunokompromais, diseminata/generalisata, dengan komplikasi
Pilihan antivirus
 Asiklovir oral 5x800 mg/hari selama 7-10 hari.

 Dosis asiklovir anak <12 tahun 30 mg/kgBB/hari

selama 7 hari, anak >12 tahun 60 mg/kgBB/hari

selama 7 hari.
 Valasiklovir 3x1000 mg/hari selama 7 hari6-8

 Famsiklovir 3x250 mg/hari selama 7 hari6,9

Simptomatik
 Nyeri ringan: parasetamol 3x500 mg/hari atau NSAID.

 Nyeri sedang-berat: kombinasi dengan tramadol atau

opioid ringan.
 Pada pasien dengan kemungkinan terjadinya neuralgia
pasca herpes zoster selain diberi asiklovir pada fase akut,
dapat diberikan:
o Antidepresan trisiklik (amitriptilin dosis awal 10 mg/hari
ditingkatkan 20 mg setiap 7 hari hingga 150 mg. Pemberian
hingga 3 bulan, diberikan setiap malam sebelum tidur
o Gabapentin 300 mg/hari 4-6 minggu
o Pregabalin 2x75 mg/hari 2-4 minggu.
2. Topikal
 Stadium vesikular: bedak salisil 2% untuk mencegah

vesikel pecah atau bedak kocok kalamin untuk

mengurangi nyeri dan gatal.
 Bila vesikel pecah dan basah dapat diberikan

kompres terbuka dengan larutan antiseptik dan

krim antiseptik/antibiotik.
 Jika timbul luka dengan tanda infeksi sekunder
dapat diberikan krim/salep antibiotik.
 Komplikasi
50

 Neuralgia pascaherpetik
 >> 40 tahun 10-15%
 Rasa nyeri yang timbul pada daerah bekas penyembuhan
> 1 bulan setelah penyakit sembuh
 Paralisis motorik  1-5% kasus
 Herpes zoster oftalmik
 Keratitis
 Uveitis
 Skleritis
 Neuritis optik
 Infeksi menjalar ke organ dalam
 Paru-paru
 Hepar
 Otak
 Prognosis
Lesi kulit biasanya menyembuh dalam 2-4 minggu tetapi penyembuhan
sempurna membutuhkan waktu >4 minggu. Pasien usia lanjut dan
imunokompromais membutuhkan waktu yang lebih lama untuk resolusi.
Dalam studi kohort retrospektif, pasien herpes zoster yang dirawat di rumah
sakit memiliki mortalitas 3% dengan berbagai penyebab. Tingkat rekurensi
herpes zoster dalam 8 tahun sebesar 6,2%.
Prognosis tergantung usia.
1. Usia <50 tahun:
 Ad vitam bonam

 Ad functionam bonam

 Ad sanactionam bonam

2. Usia >50 tahun dan imunokompromais:

 Ad vitam bonam

 Ad functionam dubia ad bonam

 Ad sanactionam dubia ad bonam

TERIMAKASIH..