HEALTHCARE

FINANCING
(PEMBIAYAAN KESEHATAN)

Praluki Herliawan
MMRS UNISBA 2018
“The art of medicine consists of amusing
the patient while nature cures the disease.”
—Voltaire
• Pembiayaan sistem perawatan kesehatan merupakan proses
yang sangat rumit, dan sangat bervariasi tergantung
berdasarkan negaranya. Lebih lanjut, rumah sakit memiliki
tugas yang sulit menangani beberapa jenis pasien yang
membayar melalui mekanisme yang berbeda.
FINANCING MODELS FOR HEALTH
SERVICES
• (1) Out-of-pocket payment from the patient
• (2) Private insurance
• (3) Government-provided insurance
• (4) Universal care
• Dalam banyak kasus, pasien tidak secara langsung
membayar untuk perawatan mereka, konsumsi perawatan
mereka mungkin melebihi kebutuhan mereka akan
perawatan. Lebih lanjut, pembayar hanya memiliki informasi
tentang kebutuhan pasien melalui penyedia. Pembayar, oleh
karena itu, perlu melindungi dirinya sendiri terhadap layanan
yang tidak perlu diberikan kepada pasien.
Insurance and Third-Party Payment
(Asuransi dan Pembayaran Pihak Ketiga)

• Asuransi kesehatan disediakan dalam berbagai bentuk,

termasuk employer-based, patient purchased, dan melalui
government-exchange. Peran asuransi kesehatan adalah
mengurangi risiko pada pasien. Kita dapat mengilustrasikan
dengan contoh sederhana:
• Misalkan pasien memiliki pendapatan tahunan (I). Selanjutnya, utilitas
yang mereka terima dari pendapatan itu adalah U (I), Misalkan pasien
memiliki 50% kemungkinan biaya pengobatan 0.2I, maka pendapatan
mereka bisa turun menjadi 0.8I, dan rata-rata penghasilan mereka akan
menjadi 0.9I dengan utilitas U1. Anggap lebih lanjut bahwa U (I) = 100,
U (.9I) = 95, dan U (.8I) = 80. Ini memberi U2 = 0,5U (I) + 0.90U (.8I) =
90. Rata-rata biaya pengobatan akan 0.1I.
Government-Provided Insurance
(Asuransi yang disediakan pemerintah)
• Pemerintah memainkan peran utama dalam perawatan kesehatan, karena di hampir semua negara membayar komponen
biaya yang signifikan. Di Amerika Serikat, pemerintah menyediakan Medicaid untuk individu di bawah ambang batas
pendapatan dan Medicare untuk individu berusia di atas 65 tahun, atau sekitar 31% dari populasi.
• Di Jepang, Asuransi Kesehatan Nasional diberikan kepada orang yang tidak memenuhi syarat untuk asuransi berbasis
majikan. Di Meksiko, perawatan publik disediakan untuk semua warga negara, meskipun jumlah perawatan yang disubsidi
adalah fungsi status pekerjaan.Sering kali, tingkat pemerintahan yang berbeda berkontribusi pada perawatan. Misalnya, di
Amerika Serikat, Medicare, yang dimulai pada 1965, sepenuhnya disediakan di tingkat federal. Sebagian besar didanai
oleh pajak gaji yang dibayarkan oleh karyawan serta premi yang dibayarkan oleh pendaftar. Medicaid, bagaimanapun,
dibayar oleh pemerintah negara bagian dan federal, dan manajemen oleh negara-negara bagian. Negara menetapkan
persyaratan kelayakan, meskipun setelah berlalunya Undang-Undang Perawatan Terjangkau, standar kelayakan nasional
ditetapkan pada 133% dari garis kemiskinan federal.Pemerintah juga bertanggung jawab untuk menentukan hasil
kesehatan yang dapat diterima. Ini juga bisa datang dalam bentuk penalti. Contohnya adalah aturan “dua tengah malam”
untuk Medicare, yang ditetapkan oleh Pusat Layanan Medicare & Medicaid (CMS). Medicare mengganti biaya lebih tinggi
untuk layanan rawat inap daripada layanan rawat jalan. Di bawah aturan dua tengah malam, seorang pasien hanya
ditunjuk untuk status rawat inap jika mereka dirawat untuk minimal dua malam menginap. Denda keuangan diterapkan ke
rumah sakit oleh CMS jika aturan dilanggar.
Universal Healthcare
(Layanan Kesehatan Universal)
• Layanan kesehatan universal mengacu pada sistem di mana semua warga negara
diberikan paket manfaat tertentu oleh pemerintah. Saat ini, lebih dari 50 negara memasok
beberapa bentuk perawatan kesehatan universal, termasuk Argentina, Australia, Prancis,
Yunani, Spanyol, dan Inggris. Namun, ada beberapa variasi yang signifikan dalam sistem ini.
Ini termasuk cara mereka didanai, siapa yang ditanggung, apa yang tercakup, dan peran
asuransi swasta. Pendanaan terutama dilakukan melalui campuran pendanaan publik
(pajak) dan pendanaan swasta (kontribusi pemberi kerja / karyawan). Pendanaan pribadi
adalah wajib dalam banyak kasus.
• Variasi pada perawatan kesehatan universal adalah model asuransi wajib. Dalam hal ini,
pemerintah mengharuskan semua warga untuk membeli asuransi. Asuransi dapat berupa
sumber tunggal, seperti yang dilakukan di Kanada, atau individu tersebut dapat memilih
sumber yang disediakan pemerintah atau swasta. Amerika Serikat telah bergerak menuju
model yang belakangan ini, meskipun pembelian asuransi tidak benar-benar wajib; warga
negara dapat membayar denda sebagai pengganti asuransi pembelian. Salah satu
manfaat dari asuransi wajib adalah bahwa ia mengumpulkan risiko di seluruh populasi,
yang membantu mengatasi seleksi buruk yang disebutkan sebelumnya.
COMPENSATION MODELS FOR PROVIDERS
(MODEL KOMPENSASI BAGI PROVIDER)

• Pada bagian sebelumnya, kita membahas pembiayaan umum sistem perawatan kesehatan. Di bagian ini
kita membahas bagaimana penyedia layanan diberi kompensasi atas layanan mereka. Meskipun daftar di
bawah ini tidak lengkap, itu mencakup kelas-kelas utama penggantian (Nowicki, 2011).

• Fee for services

• Bundled Payments—Diagnostic Related Groups
• Pay-for-Performance Plans
• Shared Savings Plans
• Capitation
Fee for Service
• Dalam model biaya untuk layanan (FFS), penyedia akan mendapatkan penggantian untuk setiap layanan
yang disediakan. Ini mungkin termasuk kunjungan kantor, tes darah, atau tracheostomy. Pembayaran
diterima setelah layanan dilakukan.Salah satu kritik dari pendekatan ini adalah bahwa penyedia layanan
diberikan insentif untuk memberikan layanan lebih dari yang dibutuhkan. Ini disebut permintaan yang
diinduksi oleh pemasok dan merupakan jenis bahaya moral. Lebih lanjut, jika pasien diasuransikan, mereka
juga tidak memiliki insentif untuk mempertimbangkan biaya pengobatan. Ini khususnya bisa menjadi
masalah untuk perawatan akhir masa hidup, di mana kemungkinan perawatan yang sangat rendah dapat
dilakukan jauh melampaui kegunaan yang diharapkan.Masalah kunci lain dengan SL adalah bahwa hal itu
dapat menyebabkan perawatan terpecah-pecah. Seorang pasien mungkin memerlukan beberapa jenis
penyedia seperti perawatan primer dan satu set spesialis. Dalam model FFS, tidak ada koordinasi yang
terjadi di antara penyedia layanan.Untuk membantu mengatasi beberapa masalah SL, penyedia layanan
menentukan layanan mana yang akan mereka ganti dan menggunakan proses peninjauan penagihan.
Program pemerintah juga tidak hanya menentukan layanan yang akan mereka cakup, tetapi berapa tarif
yang akan mereka bayarkan. Dalam banyak kasus, tingkat penggantian dari program seperti Medicaid dan
Medicare mungkin lebih rendah daripada biaya untuk menyediakan layanan. Akibatnya, penyedia akan
menggunakan "pengalihan biaya" sebagai tanggapan. Topik ini akan dibahas nanti di bagian selanjutnya.
Program Pay-for-performance (P4P)
• Program Pay-for-performance (P4P) memberikan insentif keuangan kepada penyedia
yang mencapai metrik kualitas tertentu dengan tujuan meningkatkan hasil kesehatan
dengan biaya yang lebih rendah. Hasil yang diukur termasuk hasil proses seperti tingkat
infeksi aliran darah terkait darah sentral (CLABSIs) per 1.000 hari garis tengah, atau hasil
pasien seperti pengurangan tingkat A1c rata-rata untuk pasien diabetes. Karena hasil
pasien lebih sulit diukur, pendekatan yang lebih umum adalah menggunakan langkah-
langkah proses.Ide dasar dari program P4P adalah memberi insentif kepada penyedia
untuk meningkatkan hasil kesehatan untuk populasi pasien. Serangkaian sasaran
ditetapkan oleh pembayar (mis., Perusahaan asuransi), dan jika sasaran sasaran
terpenuhi, penyedia secara finansial dikompensasi. Namun, jika target tidak dipenuhi,
maka ada penalti terkait.Program P4P telah diterapkan di beberapa negara, termasuk
Inggris dan Amerika Serikat. Sementara banyak literatur menunjukkan efek positif pada
hasil, tidak jelas apa biaya yang sesuai untuk mencapai hasil ini; yaitu, apakah
program-program ini benar-benar menghemat biaya adalah yang paling tidak jelas.
Shared Saving Plan
• Bersama tabungan rencana (SSP) adalah pendekatan untuk mendorong penyedia layanan untuk
mengurangi biaya menyediakan perawatan. Ada dua komponen untuk SSP. Pertama, serangkaian
hasil kesehatan target ditetapkan, yang terutama berdasarkan proses. Kedua, baseline untuk
penyediaan biaya perawatan ditetapkan. Penyedia yang mampu memenuhi target hasil kesehatan
dengan biaya lebih rendah dari nilai awal akan mengganti sebagian dari penghematan biaya. Di
sebuah negara seperti Amerika Serikat yang secara historis bergantung pada pembayaran SL, ada
sedikit alasan untuk mempertimbangkan biaya perawatan. Namun, dengan menggunakan SSP,
penyedia sekarang diberi insentif untuk fokus pada pengurangan biaya dalam sistem
mereka.Pengguna utama SSP adalah Medicare di Amerika Serikat. Dalam program ini, saat ini tidak
ada risiko keuangan bagi penyedia untuk berpartisipasi dalam SSP. Peringatannya adalah bahwa
SSP hanya ditawarkan kepada organisasi perawatan yang bertanggung jawab/accountable care
organizations (ACO). Akibatnya, ada pertumbuhan yang sangat cepat selama beberapa tahun
terakhir dalam pembentukan ACO dan merger di rumah sakit. Lebih lanjut, SSP dapat membantu
mengoordinasikan perawatan dalam ACO karena penghematan biaya sering merupakan hasil dari
mencari di seluruh sistem penyedia dalam ACO.
Capitation
• Kapitasi adalah pengaturan pembayaran di mana penyedia (biasanya praktik perawat
dan dokter) dibayar dengan jumlah tetap per orang yang terdaftar dalam sistem
mereka per periode waktu (misalnya, setiap tahun). Bahkan jika seseorang tidak
menerima layanan, penyedia layanan tetap akan diganti. Manfaat potensial dari
kapitasi adalah membantu menghilangkan permintaan yang diinduksi oleh pemasok,
karena dokter dan perawat akan ingin membatasi pengeluaran mereka.
Kekurangannya adalah bahwa hal itu juga memberi insentif kepada penyedia untuk
pasien sehat “ceri-pilih”. Ini dapat mengurangi akses untuk pasien yang berisiko dan
juga meningkatkan kemungkinan untuk seleksi yang merugikan untuk program-
program tersebut (misalnya, perusahaan asuransi pemerintah) yang mendaftarkan
pasien yang berisiko.
COST ALLOCATION AND CHARGES
• Salah satu fungsi utama di rumah sakit atau kantor dokter adalah penagihan untuk
layanan yang disediakan. Ini diperumit oleh fakta bahwa pasien mereka biasanya
tercakup dalam banyak cara (termasuk yang tidak diasuransikan). Hal ini juga telah
memberikan rumah sakit kesempatan untuk mengalihkan biaya dari satu jenis
penyedia layanan yang mengganti dengan tarif yang lebih rendah (misalnya,
diasuransikan secara publik) kepada pihak lain yang memperoleh kembali pada
tingkat yang lebih tinggi (misalnya, secara pribadi diasuransikan). Pada bagian ini, ita
akan membahas dasar-dasar alokasi biaya dan pengaturan biaya serta proses
penagihan.
Cost
• Di organisasi perawatan kesehatan seperti rumah sakit, ada fungsi penghasil
pendapatan seperti radiologi dan fungsi biaya atau non-pendapatan yang
menghasilkan seperti layanan binatu. Dalam menagih pasien, biaya harus
dialokasikan di atas fungsi penghasil pendapatan dan non-pendapatan. Ada beberapa
pendekatan yang dapat digunakan untuk alokasi biaya, dan kami menyajikan
beberapa contoh sederhana untuk ilustrasi.Langkah pertama dalam alokasi biaya
adalah membagi biaya langsung dan tidak langsung. Salah satu pendekatan untuk ini
disebut metode alokasi timbal balik. Dalam pendekatan ini, biaya dari fungsi-fungsi
yang tidak menghasilkan pendapatan dan fungsi-fungsi penghasil pendapatan
dialokasikan secara bersamaan. Ini paling baik diilustrasikan dengan sebuah contoh.