HEALTHCARE

FINANCING
(PENDANAAN KESEHATAN)

Praluki Herliawan
MMRS UNISBA 2018
“The art of medicine consists of amusing
the patient while nature cures the disease.”
—Voltaire
• Pembiayaan sistem perawatan kesehatan merupakan proses
yang sangat rumit, dan sangat bervariasi tergantung
berdasarkan negaranya. Lebih lanjut, rumah sakit memiliki
tugas yang sulit menangani beberapa jenis pasien yang
membayar melalui mekanisme yang berbeda.
FINANCING MODELS FOR HEALTH
SERVICES
• (1) Out-of-pocket payment from the patient
• (2) Private insurance
• (3) Government-provided insurance
• (4) Universal care
• Dalam banyak kasus, pasien tidak secara langsung
membayar untuk perawatan mereka, konsumsi perawatan
mereka mungkin melebihi kebutuhan mereka akan
perawatan. Lebih lanjut, pembayar hanya memiliki informasi
tentang kebutuhan pasien melalui penyedia. Pembayar, oleh
karena itu, perlu melindungi dirinya sendiri terhadap layanan
yang tidak perlu diberikan kepada pasien.
Insurance and Third-Party Payment
(Asuransi dan Pembayaran Pihak Ketiga)

• Asuransi kesehatan disediakan dalam berbagai bentuk,

termasuk employer-based, patient purchased, dan melalui
government-exchange. Peran asuransi kesehatan adalah
mengurangi risiko pada pasien. Kita dapat mengilustrasikan
dengan contoh sederhana:
• Misalkan pasien memiliki pendapatan tahunan (I). Selanjutnya, utilitas
yang mereka terima dari pendapatan itu adalah U (I), Misalkan pasien
memiliki 50% kemungkinan biaya pengobatan 0.2I, maka pendapatan
mereka bisa turun menjadi 0.8I, dan rata-rata penghasilan mereka akan
menjadi 0.9I dengan utilitas U1. Anggap lebih lanjut bahwa U (I) = 100,
U (.9I) = 95, dan U (.8I) = 80. Ini memberi U2 = 0,5U (I) + 0.90U (.8I) =
90. Rata-rata biaya pengobatan akan 0.1I.
Government-Provided Insurance
(Asuransi yang disediakan pemerintah)
• Pemerintah memainkan peran utama dalam perawatan kesehatan, karena di hampir semua
negara membayar komponen biaya yang signifikan. Di Amerika Serikat, pemerintah
menyediakan Medicaid untuk individu di bawah ambang batas pendapatan dan Medicare untuk
individu berusia di atas 65 tahun, atau sekitar 31% dari populasi.
• Di Meksiko, perawatan publik disediakan untuk semua warga negara, meskipun jumlah
perawatan yang disubsidi adalah fungsi status pekerjaan. Sering kali, tingkat pemerintahan
yang berbeda berkontribusi pada perawatan. Misalnya, di Amerika Serikat, Medicare, yang
dimulai pada 1965, sepenuhnya disediakan di tingkat federal. Sebagian besar didanai oleh
pajak gaji yang dibayarkan oleh karyawan serta premi yang dibayarkan oleh pendaftar.
Medicaid,
Universal Healthcare
(Layanan Kesehatan Universal)
• Layanan kesehatan universal mengacu pada sistem di mana semua warga negara diberikan paket
manfaat tertentu oleh pemerintah. Saat ini, lebih dari 50 negara memasok beberapa bentuk
perawatan kesehatan universal, termasuk Argentina, Australia, Prancis, Yunani, Spanyol, dan
Inggris. Namun, ada beberapa variasi yang signifikan dalam sistem ini. Ini termasuk cara mereka
didanai, siapa yang ditanggung, apa yang tercakup, dan peran asuransi swasta. Pendanaan
terutama dilakukan melalui campuran pendanaan publik (pajak) dan pendanaan swasta (kontribusi
pemberi kerja / karyawan). Pendanaan pribadi adalah wajib dalam banyak kasus.
• Variasi pada perawatan kesehatan universal adalah model asuransi wajib. Dalam hal ini, pemerintah
mengharuskan semua warga untuk membeli asuransi. Asuransi dapat berupa sumber tunggal,
seperti yang dilakukan di Kanada, atau individu tersebut dapat memilih sumber yang disediakan
pemerintah atau swasta. Amerika Serikat telah bergerak menuju model yang belakangan ini,
meskipun pembelian asuransi tidak benar-benar wajib; warga negara dapat membayar denda
sebagai pengganti asuransi pembelian. Salah satu manfaat dari asuransi wajib adalah bahwa ia
mengumpulkan risiko di seluruh populasi, yang membantu mengatasi seleksi buruk yang disebutkan
sebelumnya.
COMPENSATION MODELS FOR PROVIDERS
(MODEL KOMPENSASI BAGI PROVIDER)

• Pada bagian sebelumnya, kita membahas pembiayaan umum sistem perawatan kesehatan. Di bagian ini
kita membahas bagaimana penyedia layanan diberi kompensasi atas layanan mereka. Meskipun daftar di
bawah ini tidak lengkap, itu mencakup kelas-kelas utama penggantian (Nowicki, 2011).

• Fee for services

• Bundled Payments—Diagnostic Related Groups
• Pay-for-Performance Plans
• Shared Savings Plans
• Capitation
Fee for Service
• Dalam model biaya untuk layanan (FFS), penyedia akan mendapatkan penggantian
untuk setiap layanan yang disediakan. Ini mungkin termasuk kunjungan kantor, tes
darah, atau tracheostomy. Pembayaran diterima setelah layanan dilakukan.. Seorang
pasien mungkin memerlukan beberapa jenis penyedia seperti perawatan primer dan
satu set spesialis. Dalam model FFS, tidak ada koordinasi yang terjadi di antara
penyedia layanan.
Bundled P ayments—Diagnostic Related Groups
• Dalam pendekatan pembayaran yang dibundel, satu set layanan dikelompokkan ke
dalam kelompok yang terkait dengan diagnosis (DRG) untuk episode perawatan.
DRG didefinisikan untuk prosedur medis dan bedah dan juga didasarkan pada
pengelompokan pasien (misalnya usia, jenis kelamin, kehadiran komplikasi,
kehadiran komorbiditas). Contohnya adalah revisi revisi penggantian panggul atau
lutut dengan komplikasi untuk orang dewasa (DRG 467).
• DRG telah menjadi bentuk penggantian yang populer untuk perawatan rawat inap
akut di banyak negara dengan produk domestik bruto (P DB) tinggi per orang. Manfaat
potensial dari DRG adalah bahwa mereka membantu mengoordinasikan layanan
untuk episode perawatan tertentu. S elain itu, menghilangkan insentif untuk
menambah layanan tidak perlu, karena penyedia akan menerima penggantian yang
sama terlepas dari layanan yang sebenarnya disediakan. Beberapa penelitian telah
menemukan bahwa DRG memiliki dampak positif pada efisiensi rumah sakit
(terutama melalui pengurangan lama tinggal) dan volume kasus cenderung
meningkat.
Program Pay-for-performance (P4P)
• P rogram P ay-for-performance (P4P ) memberikan insentif keuangan kepada penyedia yang
mencapai metrik kualitas tertentu dengan tujuan meningkatkan hasil kesehatan dengan biaya
yang lebih rendah. Hasil yang diukur termasuk hasil proses seperti hasil pasien seperti
pengurangan tingkat A1c rata-rata untuk pasien diabetes. Karena hasil pasien lebih sulit diukur,
pendekatan yang lebih umum adalah menggunakan langkah-langkah proses. Ide dasar dari
program P4P adalah memberi insentif kepada penyedia untuk meningkatkan hasil kesehatan
untuk populasi pasien. S erangkaian sasaran ditetapkan oleh pembayar (mis., P erusahaan
asuransi), dan jika sasaran sasaran terpenuhi, penyedia secara finansial dikompensasi.
Namun, jika target tidak dipenuhi, maka ada penalti terkait.

• P rogram P4P telah diterapkan di beberapa negara, termasuk Inggris dan Amerika S erikat.
S ementara banyak literatur menunjukkan efek positif pada hasil, tidak jelas apa biaya yang
sesuai untuk mencapai hasil ini; yaitu, apakah program-program ini benar-benar menghemat
biaya adalah yang paling tidak jelas.
Capitation
• Kapitasi adalah pengaturan pembayaran di mana penyedia (biasanya praktik perawat
dan dokter) dibayar dengan jumlah tetap per orang yang terdaftar dalam sistem
mereka per periode waktu (misalnya, setiap tahun). Bahkan jika seseorang tidak
menerima layanan, penyedia layanan tetap akan diganti. Manfaat potensial dari
kapitasi adalah membantu menghilangkan permintaan yang diinduksi oleh pemasok,
karena dokter dan perawat akan ingin membatasi pengeluaran mereka.
Kekurangannya adalah bahwa hal itu juga memberi insentif kepada penyedia untuk
pasien sehat “ceri-pilih”. Ini dapat mengurangi akses untuk pasien yang berisiko dan
juga meningkatkan kemungkinan untuk seleksi yang merugikan untuk program-
program tersebut (misalnya, perusahaan asuransi pemerintah) yang mendaftarkan
pasien yang berisiko.
COST ALLOCATION AND CHARGES
• Salah satu fungsi utama di rumah sakit atau kantor dokter adalah penagihan untuk
layanan yang disediakan. Ini diperumit oleh fakta bahwa pasien mereka biasanya
tercakup dalam banyak cara (termasuk yang tidak diasuransikan). Hal ini juga telah
memberikan rumah sakit kesempatan untuk mengalihkan biaya dari satu jenis
penyedia layanan yang mengganti dengan tarif yang lebih rendah (misalnya,
diasuransikan secara publik) kepada pihak lain yang memperoleh kembali pada
tingkat yang lebih tinggi (misalnya, secara pribadi diasuransikan).
Cost
• Di organisasi perawatan kesehatan seperti rumah sakit, ada fungsi penghasil
pendapatan seperti radiologi dan fungsi biaya atau non-pendapatan yang
menghasilkan seperti layanan binatu. Dalam menagih pasien, biaya harus
dialokasikan di atas fungsi penghasil pendapatan dan non-pendapatan. Ada beberapa
pendekatan yang dapat digunakan untuk alokasi biaya, dan kami menyajikan
beberapa contoh sederhana untuk ilustrasi. Langkah pertama dalam alokasi biaya
adalah membagi biaya langsung dan tidak langsung (direct and indirect cost). Dalam
pendekatan ini, biaya dari fungsi-fungsi yang tidak menghasilkan pendapatan dan
fungsi-fungsi penghasil pendapatan dialokasikan secara bersamaan. Ini paling baik
diilustrasikan dengan sebuah contoh.
Reciprocal allocation method
CAP ITAL BUDGETING
• Capital budgeting adalah proses penentuan investasi dalam aset kapital (tanah,
bangunan, dan peralatan) yang layak untuk diakuisisi.
• Net Present Value
• Project Selection