Journal Reading

Dennis Aditya – 406162132

Pembimbing: dr. Devi Astri Rivera A., Sp.PD
 Low back pain adalah suatu kondisi yang paling
banyak dialami orang dan sangat berdampak terhadap
kesehatan dan sosial ekonomi.
 Diperkirakan <15% LBP  ada faktor pencetus
 Tapi lebih banyak yang tidak diketahui faktor
penyebabnya.
 Natium diclofenac (NSAID)  paling sering
digunakan.
 Ada 3 modic change pada MRI
 Modic change 1  adanya gangguan dan fisura pada
endplates (inflamasi)
 Modic change 2  sumsum tulang (merah) yang
tergantikan oleh lemak (kuning)
 Modic change 3  subchondral bone sklerosis
 Calcitonin adalah obat untuk osteoporis. Memiliki
efek inhibitor terhadap osteoclast
 Penelitian yang menunjukan penggunaan calcitonin
dalam pengobatan LBP  belum terbukti
 Total 133 pasien yang sudah terdiagnosis kronik LBP dari
bulan oktober 2013 – maret 2016.
 Definisi operational LBP  nyeri dan rasa tidak nyaman
berlokasi antara costae terakhir dan diatas lipat gluteal
bawah, dengan atau tanpa penjalaran ke kaki.
 Kriteria inklusi: terdiagnosis LBP >3bulan, sudah
dikonfirmasi dengan MRI
 Kriteria eksklusi:
 osteoporosis, fraktur, tumor, infeksi, kelainan struktural
(n=7)
 RA atau penyakit sistemis (n=1)
 Pernah menjalani operasi tulang belakang (n=1)
 Lost to follow up (n=15)
 Sisa 109 pasien yang ikut dalam penelitian ini
 Penelitian sudah mendapat ijin dari Medical Ethics
Committee of Tianjian Medical University
 Persetujuan perorangan juga diperoleh dari setiap
pasien.
 62 pasien mendapat calcitonin
 47 pasien mendapat sodium diclofenac
 Baseline data (usia, jenis kelamin, merokok, BMI, imaging)
juga dicatat.
 Calcitonin 50 IU disuntik IM setiap hari selama 4 minggu
 Sodium diclofenac 75mg di minum setiap hari selama 4
minggu.
 Setelah 4 minggu pasien ditanyakan mengenai efek
samping obat
 Setelah 3 bulan  MRI ulang
 Semua pasien tidak ada yang mendapatkan suplementasi
vitamin D
 Sebelum dan setelah mendapat terapi, semua pasien
harus mengisi 2 kuesioner
 Visual analog scale (VAS)  0-10
 Oswestry Dissability Index  berisikian 10 pertanyaan
yang harus dijawab seperti ( derajat nyeri, berjalan,
angkat barang, duduk, tidur dll)

Dikatakan bermaksa jika ada penurunan 30% dari kedua

kuesioner (VAS dan ODI)
 Perbedaan antara group calcitonin dan natrium
diclofenac di teliti menggunakan chi-squared untuk
variable kategorik. Sedangkan untuk variable
numerik, di teliti menggunakan t-test.
 Dan paired t-test digunakan untuk teliti perbedaan
intragroup
 Pasien di follow up dua kali, yaitu 4 minggu dan 3
bulan. Kedua hasil dicatat dan diteliti dengan t-test.
 Analisis menggunakan SPSS versi 21,0
 Total 109 pasien yang ikut serta
 Diantaranya 60 laki-laki dan 49 wanita. Dengan rata-
rata usia 53 tahun.
 Setelah follow up minggu ke 4 dan bulan ke 3, terlihat
hasil perbaikan pada kedua hasil VAS dan ODI
dibandingkan dengan baseline data.
 Calcitonin memiliki perbaikan hasil VAS dan ODI
yang lebih baik dibandingkan natrium diclofenac
(p,0,05)
 Proporsi pasien yang memiliki perbaikan score VAS
dan ODI >30% juga lebih banyak pada kelompok
calcitonin.
 Setelah 3 bulan  MRI ulang
 Calcitonin group
 11 pasien tidak ada MC
 16 pasien MC2
 35 pasien MC1
 Perbaikan  43,54%
 Natrium diclofenac group
 4 pasien tidak ada MC
 6 pasien MC2
 37 pasien MC1
 Perbaikan  21,27%
 Efek samping terjadi pada 17/62 pasien di kelompok
calcitonin
 Muntah – 3 pasien
 Nyeri perut – 5 pasien
 Diare – 3 pasien
 Hipodinamia – 4 pasien
 Sakit kepala – 2 pasien
 Hot flushes – 4 pasien
 Mual – 2 pasien
 Hipocalcemia – 1 pasien
 Efek samping terjadi pada 7/47 pasien di kelompok
natrium diclofenac
 Muntah – 1 pasien
 Nyeri perut – 2 pasien
 Diare – 2 pasien
 Konstipasi – 1 pasien
 Hipodinamika – 1 pasien
 Sakit kepala – 1 pasien
 Mual – 2 pasien
 Namun setelah diteliti, perbedaan efek samping pada
kedua kelompok tidak signifikan (p= 0,118)
 Pasien yang mendapat injeksi 50IU calcitonin
menunjukan penurunan skor VAS dan ODI yang lebih
baik jika dibandingkan pasien yang menerima natrium
diclofenac 75mg oral.
 Pasien yang menunjukan perbaikan pada MRI juga
terlihat lebih banyak pada kelompok calcitonin
 LBP adalah masalah yang banyak dialami oleh
masyarakat. Diperkirakan prevalensinya sekitar 23%.
 Beberapa terapi telah digunakan  olahraga, pola
hidup, edukasi dan farmakoterapi (NSAID dan opioid
lemah)
 Calcitonin bekerja dengan menghambat osteoclast . Injeksi
calcitonin pertama kali digunakan tahun 1973.
 Semenjak itu, calcitonin banyak digunakan untuk
pengobatan osteoporosis, postmenopause osteoporosis,
paget’s disease.
 MC1 dapat mendeteksi gangguan dan fisura pada
endplates. Gambaran MC1 mengindikasikan bahwa ada
suatu proses inflamasi dan edema.
 Calcitonin terbukti dapat menginduksi cartilaginous phase
pada kasus fraktur pada binatang. Calcitonin mempercepat
endochondral ossification sehingga mempercepat proses
maturation of callus.
 Pada suatu penelitian patah tulang panggul pada
orang tua  tidak ditemukan perbedaan pada
pemulihan, masa rawat inap maupun komplikasi
antara kelompok calcitonin dan placebo.
 Tetapi, jika dilihat dari MC1  kelompok calcitonin
memupunyai masa penyembuhan yang lebih cepat.
 Selain itu calcitonin juga terbukti dalam mengurangi
rasa nyeri pada tulang. Seperti tumor yang
bermetastatis ke tulang.
 Calcitonin memiliki efek serupa morphine. Yaitu
meningkatkan kadar B-endorphin sehingga dapat
mengurangi rasa nyeri.
 Pada CNS terdapat receptor terhadap calcitonin
sehingga persepsi nyeri dapat berkurang.
 MC1 pada MRI sangat berhubungan dengan LBP, dan Non
MC1 dianggap sebagai perbaikan dari pada LBP.
 Pada kelompok yang mendapat calcitonin, terdapat
perbaikan dari kelompok MC1 menjadi non MC1 sebanyak
43,54% menjadi 21,27%.
 Keovisto et all melaporkan zoledronic acid mempunyai
hasil positive terhadap LBP dengan efek samping ringan
hingga sedang. Namun kegunaannya dapat menimbulkan
gagal ginjal.
 Penulis menilai bahwa calcitonin lbh baik karena selain
mempunyai efek thd osteoporosis, juga memiliki efek
analgesik yang tidak dimiliki oleh anti-osteoporosis
lainnya.
 Natrium diclofenac adalah obat yang paling sering
digunakan pada LBP.
 Penelitian ini membuktikan bahwa calcitonin lebih
baik dari pada natrium diclofenac.
 Terbukti penurunan nilai VAS dan ODI lebih baik pada
kelompok calcitonin
 Dan penilaian MC1 juga lebih baik pada kelompok
calcitonin
 Walaupun kelompok calcitonin memiliki efek
samping yang lebih banyak namun diantara kedua
kelompok, perbedaan efek samping tersebut tidak
bermakna.
 Kelemahan penelitian
 Single-center retrospective observational yang kurang
randomisasi  bias
 Banyak faktor dapat mencetuskan LBP yang tidak
diteliti
 Pengaruh dari olahraga, edukasi, psikososial yang tidak
diteliti.
 Tidak melakukan long term follow up.
 Saran:
 Multicenter randomized control trial with long term
follow up diperlukan untuk menilai terapi calcitonin
pada LBP
 Dalam penelitian ini ditemukan pasien LBP dengan
MC1 pada MRI yang mendapat injeksi calcitonin
menunjukan perbaikan yang lebih baik dibanding
natrium diclofenac pada semua parameter yang
diujikan.
 Walaupun masih ada perdebatan antara MC dan LBP,
paling tidak calcitonin dapat digunakan terhadap
pasien LBP dengan MC1 ketika pengobatan lain gagal
untuk menyembuhkan.
 Iya, studi ini membandingkan efektivitas antara calcitonin
dan natrium diclofenac pada pasien LBP dengan modic
changes 1. Sebelum dan sesudah terapi, pasien melakukan
MRI dan mengisi dua kuesioner yang bertujuan untuk
membandingkan hasil antara sebelum dan sesudah
diterapi.
 Belum tentu, karena studi ini tidak membandingkan
asupan nutrisi lain terutama calcium dan vitamin D. kedua
kelompok hanya diharuskan untuk tidak memakan
suplement yang mengandung calcium dan vitamin D,
namun hal ini bisa didapat dari makanan sehari hari dan
paparan sinar matahari.
 Belum tentu, dalam studi ini walaupun penulis sudah
mencoba untuk menyingkirkan beberapa faktor risiko dari
LBP, namun belum semua faktor risiko diteliti. Sebagai
contoh beberapa faktor risiko LBP yang tidak diteliti adalah
aktivitas fisik, edukasi, faktor psikososial.
 Belum, peneliti sudah memasukan beberapa faktor risiko
seperti usia, jenis kelamin, merokok, BMI, durasi kerja
namun faktor resiko lain seperti aktivitas fisik, edukasi dan
faktor psikososial belum diteliti.
 Penulis telah mencoba mengkontrol sebagian faktor
perancu – usia, jenis kelamin, merokok, BMI durasi kerja
namun karena LBP adalah suatu multifaktorial disease
sehingga belum semua faktor risiko diteliti.
 Iya, peneliti melakukan follow up secara 2 kali, yaitu
minggu ke 4 dan bulan ke 3. Pasien diharuskan untuk
mengisi lembar kuesioner VAS dan ODI dan pada bulan ke
3, pasien melukakan MRI ulang. Namun ada 15 pasien yang
tidak dapat di follow up yang alasannya tidak disebutkan
oleh peneliti.
 Belum tentu, follow up hanya dilakukan sebanyak dua kali
yaitu minggu ke 4 dan bulan ke 3.
 Setelah follow up minggu ke 4 dan bulan ke 3, terlihat hasil
perbaikan pada kedua hasil VAS dan ODI dibandingkan
dengan baseline data.
 Calcitonin memiliki perbaikan hasil VAS dan ODI yang
lebih baik dibandingkan natrium diclofenac (p < 0,05)
 Proporsi pasien yang memiliki perbaikan score VAS dan
ODI >30% juga lebih banyak pada kelompok calcitonin.
 Tidak disebutkan berapa angka confident interval
dalam penelitian ini.
 Belum tentu.
 Walaupun peneliti sudah berhasil menunjukan
perbaikan LBp dengan menggunakan hasil MRI, namun
karena LBP mempunyai banyak faktor risiko dan
beberapa faktor risiko tersebut belum diteliti dalam
penelitian ini.
 Peniliannya perbaikan dari LBP menggunakan sistem
kuesioner dimana bias dapat terjadi.
 Peneliti menulis bahwa penelitian untuk membutkikan efektivitas calcitonin
terhadap LBP belum ada. Yang selama ini sudah terbukti adalah efek anti-
osteoporosis dan efek analgesik pada calcitonin.
 Hasil ini merekomendasika bahwa calcitonin lebih baik dalam mengatasi LBP
dibanding dengan natrium diclofenac.
 Selain berfungsi sebagai anti-osteoporosis, calcitonin juga memiliki efek analgesik
yang tidak dimiliki oleh obat anti-osteoporosis lainnya.
 Penggunaan calcitonin memiliki efek samping yang sedikit lebih besar dibanding
natrium diclofenac namun perbedaan efek samping pada kedua obat tersebut tidak
bermakna.
 Belum tentu.
 Karena untuk pengobatan menggunakan calcitonin
harus melalui jalur suntik IM setiap harinya. Hal ini
mengharuskan pasien untuk pergi ke pelayanan
kesehatan setiap harinya untuk mendapat suntikan.
Mungkin hal ini dianggap kurang praktis dan efisien
untuk beberapa orang.
TERIMAKASIH