LAPORAN KASUS

Pembimbing :
dr. Samadhi Tulus Makmud, Sp. S

Disusun oleh :
Kevin Hardisto
406162074

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

RUMAH SAKIT SUMBER WARAS
17 SEPTEMBER 2018 – 21 OKTOBER 2018
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
 REKAM MEDIS
Identitas Pasien
Nama : Tn. M Pekerjaan : Wiraswastawan
Umur : 60 tahun Pernikahan : Menikah
Jenis Kelamin : Laki – laki Suku Bangsa : Jawa
Alamat : Jln Kepa Duri, Kebon Jeruk Agama : Islam
No RM : 655*** Pendidikan : SMA/SMK

ANAMNESIS (08-10-2018, jam 07.00)

Keluhan utama :
Kelemahan anggota gerak sisi kiri dan bicara pelo sejak 16 jam SMRS

Riwayat penyakit sekarang :

Ps masuk ke Poli RSSW dengan keluhan kelemahan pada tubuh sisi kiri secara tiba – tiba sejak
16 jam SMRS [pk. 14.00 (06/10/2018)], pasien sempat berobat ke puskesmas pada pk. 18.00
(06/10/2018) dan dirujuk ke RSSW. Lemas dirasakan hanya pada sisi tubuh kiri secara bertahap
sehingga pasien tidak kuat untuk berjalan lagi (sebelumnya pasien dapat berjalan dengan tongkat
dan dapat berbicara dengan normal) dan beberapa waktu kemudian muncul keluhan bicara yang
tidak jelas / bicara pelo. Kejadian tersebut terjadi sewaktu pasien sedang makan siang di
rumahnya. Faktor yang memperberat dan meringankan keadaan pasien (-). Pasien memiliki
riwayat stroke ± 3 tahun yll, dengan gejala kelemahan pada sisi kanan dan telah mengalami
perbaikan. Riwayat trauma pada daerah kepala (-).
Keluhan Tambahan : ↓ kesadaran (-), sakit kepala(-), pusing(-), mual muntah(-),demam(-)
, rasa baal atau kesemutan(-), gangguan menelan(+), pandangan ganda dan kabur (-), riwayat
kejang (-). BAK dan BAB normal
Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat CVD infark(Hemiparese Dextra) ± 3 tahun yll, rutin minum obat untuk stroke (-)
• Riwayat penyakit : HT sejak 5 tahun yll (Captopril 1 x 25 mg), / DM (-) / Jantung (-) /
Asma (-) / paru – paru (-)
• Riwayat alergi obat dan makanan (-)

Riwayat Keluarga
• Riwayat keluhan serupa (-)
• Riwayat penyakit : HT (-) , / DM (-) / Jantung (-) / Asma (-) / paru – paru (-)

Riwayat Kebiasaan
• Merokok (+), alcohol (-), olahraga rutin (-)

PEMERIKSAAN FISIK
PEMERIKSAAN UMUM
• Keadaan umum : tampak terpasang infus RL ditangan kiri pasien, KU baik/ tampak
sakit ringan, GCS 15 (E4 V5 M6) compos mentis.
• Tanda vital
• Tekanan Darah : 165 / 90 mmHg
• Nadi : 82x / menit, reguler, isi cukup
• Pernafasan : 18 x / menit, regular, simetris
• Suhu : 36,7 °C

PEMERIKSAAN SISTEM
Kepala : bentuk dan ukuran normal, tidak ada benjolan, rambut terdistribusi merata, tidak
ada kelainan kulit kepala
Mata : bentuk normal, pupil bulat isokor ukuran ø 3 mm, RC langsung dan tidak
langsung(+/+), kornea jernih, epifora (-) CA (-/-), SI (-/-), nystagmus (-), diplopia
(-), epifora (-)
Telinga : bentuk normal, liang telinga lapang, nyeri (-/-), sekret dan darah(-/-)
Hidung : bentuk normal, deviasi (-), sekret dan darah (-), hiperemis (-)
Mulut : bentuk normal, sianosis(-), atrofi papil lidah (-), lidah waktu istirahat ke kanan,
dijulurkan ke kiri, uvula ditengah, Tonsil T1/T1 tidak hiperemis, mukosa dinding
faring tidak hiperemis, sudut bibir kiri tampak tertinggal
Leher : trakea di tengah, KGB submandibular, supra-infra clavicula dan cervical tidak
teraba membesar, nyeri dan massa (-)
Paru :
– Inspeksi : Bentuk normal, pergerakan simetris kanan-kiri saat inspirasi dan
ekspirasi, retraksi dada (-)
– Palpasi : Stem fremitus sama kuat, benjolan (-), nyeri tekan (-)
– Perkusi : Sonor diseluruh lapang paru
– Auskultasi : SDV (+ / +), ronkhi (- / -), wheezing (- / -)
Jantung :
– Inspeksi : Pulsasi iktus cordis tidak tampak
– Palpasi : Iktus cordis tidak teraba, thrill (-)
– Perkusi : Batas jantung dalam batas normal (batas atas: ICS II parasternal
line sinistra, batas kanan: ICS IV parasternal line dextra, batas kiri: ICS VI
midclavicular line sinistra)
– Auskultasi : BJ I - II reguler, murmur (-), gallop ( - )
Abdomen :
– Inspeksi : Tampak datar
– Auskultasi : Bising usus (+) normal ± 10 x/ menit, bruit (-)
– Perkusi : Timpani di keempat kuadran abdomen
– Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak membesar
Tulang belakang : tidak ada gibbus, skoliosis, lordosis, kifosis
Anus dan Genitalia : tidak dilakukan pemeriksaan
Kulit : turgor kulit baik, tidak ada sianosis, tidak ada ikterik
Ekstremitas : keempat extremitas edema (-), akral hangat. CRT < 2 detik
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
• GCS : E4 V5 M6
• Tanda rangsang meningeal:
– kaku kuduk : (-)
– Brudzinski I dan II : (-)
– Laseque sign : (-)
– Kernig sign : (-)

Pemeriksaan Nervus Kranialis

• N. Olfactorius (I) : Tidak dilakukan pemeriksaan
• N. Opticus (II) :

N. Occulomotoris (III, IV, dan VI)

N. Trigeminus (V)
N. Fasialis (VII)

N. Vestibulocochlearis (N. VIII)  tidak dilakukakan pemeriksaan

N. Glossofaringeus (N IX, X)
– Pallatum Mole : Simetris
– Arkus Faring : Simetris
– Uvula : Di tengah
– Disfagia : (+)
– Disartria : (+)
– Kualitas suara : Abnormal

N. Assesorius (N. XI)

– M. Sternocleidomastoideus : tidak dilakukan
– M. Trapezius : sisi kiri tidak kuat angkat

N. Hypoglossus (N.XII)
– Lidah
• Tremor : (-)
• Atrofi : (-)
• Fasikulasi : (-)
– Kedudukan lidah sewaktu istirahat : ke arah kanan
– Kedudukan lidah sewaktu dijulurkan: ke arah kiri
– Pergerakan lidah : Normal
 Sistem Motorik Sistem Sensorik
Trofi : Eutrofi Taktil
Tonus Otot : Normotoni  Extremitas superior : (Normal / Normal)
Kekuatan otot  Extremitas inferior : (Normal / Normal)
– Extremitas superior : (4444 / 1111) Nyeri
– Extremitas inferior : (3333 / 1111)  Extremitas superior :(Normal / Normal)
 Extremitas inferior : (Normal / Normal)
Suhu : Tidak dilakukan pemeriksaan

Refleks

Koordinasi Fungsi Luhur Sistem Saraf Tepi

• Tes Telunjuk-Hidung: Normal Kesadaran Kualitatif : Normal • Tinnel’s Sign :(-)
• Tes Tumit-lutut : tidak dilakukan Memori : Normal • Tes Phalens :(-)
pemeriksaan Orientasi
• Diri : Normal
• Tempat : Normal
• Waktu : Normal
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium (04/10/2018) Laboratorium (5/10/2018) Laboratorium (6/10/2018)
• Eritrosit : 5.58 juta/µL • Cholesterol : 195 mg/dL • Gula darah puasa : 144 mg/dL
• HB : 14,6 g/dL • Trigeliserid : 150 mg/dL (↑)
• HT : 46,1 % • HDL : 39 mg/dL (↓) • 2 jam PP: 167 mg/dL (↑)
• Trombosit : 176.000µL • LDL: 122 mg/dL
• Leukosit : 14.000µL (↑)
• Ureum : 21 mg/dL
• Kreatinin : 0.8 mg/dL
• Kalium : 3.1 mmol/Lv (↓)
• Natrium : 139 mmol/L
• Chlorida : 96 mmol/L (↓)
• Calsium : 1.13 mmol/L (↓)
• GDS : 173 mg/dL

Rontgen Thorax tanpa kontras CT Scan kepala tanpa kontras (04/10/2018)

(04/10/2018) Kesan : cardiomegaly dan Tampak lesi hipodens batas tidak tegas, tanpa efek massa, di
pelebaran mediastinum, superior ec dilatasi batang otak
vascular juga ada lesi hipodens tanpa efek massa diperiventriculer
parietal kiri
Tidak ada midline shift
Ventrikel – ventrikel otak normal
Sylvian fisur, cortical sulci dan cisterna baik
Cerebelum dan CPA baik
Kesan :
– CVD non Hemoragik
– Infark di batang otak dan parietal kiri

RESUME
Telah diperiksa seorang laki – laki dengan keluhan kelemahan pada tubuh sisi kiri secara tiba –
tiba sejak 16 jam SMRS [pk. 14.00 (06/10/2018)]. Lemas dirasakan pada sisi tubuh kiri secara
bertahap sehingga pasien tidak kuat untuk berjalan lagi dan beberapa waktu kemudian muncul
keluhan bicara pelo. Kejadian tersebut terjadi sewaktu pasien sedang makan siang di rumahnya.
Pasien memiliki riwayat stroke ± 3 tahun yll, dengan gejala kelemahan pada sisi kanan dan telah
mengalami perbaikan. Riwayat trauma pada daerah kepala (-). Keluhan Tambahan : ↓ kesadaran
(-), sakit kepala(-), pusing(-), mual muntah(-), demam(-), rasa baal atau kesemutan(-), gangguan
menelan(+), pandangan ganda dan kabur (-), riwayat kejang (-).
Pemeriksaan fisik : TD 165/90 mmHg, CM, GCS 15 E4 V5 M6, rangsang meningeal : -,
N. III, IV, VI : pupil isokor, D: 2-3 mm, N. VII : mencucukan bibir, kembungkan pipi,
menyeringai dan raut wajah  tidak simetris tertinggal pada sebelah kiri, N. IX, X : disfagia (+),
disartria (+), kualitas suara abnormal, N. XI : kelemahan M. Trapezius sisi kiri, N XII :
kedudukan lidah saat istirahat lidah ke kanan dan dijulurkan ke arah kiri. Motorik ext superior
4444/1111, ext inferior 3333/1111. Reflek fisiologis terjadi peningkatan pada sisi kiri. Reflek
patologis (-). Pemeriksaan penunjang : laboratorium  leukosit 14.000µL (↑), Kalium : 3.1
mmol/L (↓), Chlorida : 96 mmol/L (↓), Calsium : 1.13 mmol/L (↓), HDL : 39 mg/dL (↓), Gula
darah puasa : 144 mg/dL (↑), 2 jam PP: 167 mg/dL (↑) ; pemeriksaan CT Scan kepala tanpa
kontras : CVD non Hemoragik, Infark di batang otak dan parietal kiri

DIAGNOSIS
Diagnosa Klinis:
– Hemiparesis sinistra
– Hipertensi grade II tidak terkontrol obat
– DM tipe II tidak terkontrol
Diagnosa Topis :
Infark pada gyrus precentralis hemisfer dextra
Diagnosa Etiologi :
CVD / Stroke infark
Diagnosa Banding :
CVD / Stroke hemoragik
RENCANA DIAGNOSTIC
 – EKG
– MRA (magnetic resonance angiogram)/ CT Angiografi

RENCANA TERAPI FARMAKOLOGIS

– Bolus Heparin (100 U / kg)  BB pasien ± 50 – 60 kg : 5000 unit
– Continuous Heparin drip 1000 U / jam  pada pasien ini 7500 unit
– Ramipril 1 x 10 mg (tab)
– KSR 3 x 1 tab
– Inj. Ranitidin 2 x 50 mg (1 amp)
– Inj. Mecobalamin 3 x 1 amp

RENCANA TERAPI NON FARMAKOLOGIS

– Berikan oksigen 2 LPM, jika pasien mengeluh sesak
– Pemasangan NGT ukuran 16 jika pasien tidak adekuat untuk menelan.
– Pemasangan kateter urine jika diperlukan

RENCANA EVALUASI
• Evaluasi tanda – tanda vital setiap 6 jam
• Monitoring apabila ada perburukan dari keadaan pasien
• Evaluasi tanda – tanda perdarahan saluran cerna dan saluran kencing setiap hari

EDUKASI
• Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya tentang penyakit, rencana pemeriksaan,
rencana terapi, tindakan pemulihan dan latihan, resiko dan komplikasi.
• Penjelasan mengenai factor resiko dan pencegahan stroke berulang.
• Memotivasi pasien untuk minum obat secara teratur dan rutin kontrol akan penyakitnya
• Apabila ada perburukan pada keadaan pasien, segera pergi ke dokter terdekat
• Memberitahukan dan motivasi pasien untuk tetap berolahraga ataupun menggerakkan
anggota gerak yang mengalami kelemahan dan yang lainnya.
• Memberitahukan pasien untuk mendapat istirahat yang cukup
 • Diimbangi dengan diet DM, diet rendah garam, perbanyak konsumsi buah – buahan,
konsumsi cairan yang cukup
• Mengajurkan dan memotivasi pasien untuk berhenti merokok

PROGNOSIS
Ad vitam : Dubia ad Bonam
Ad sanationam : Dubia ad Bonam
Ad Functionam : Dubia ad Bonam