Morpot

Nama : Ayulia Kusdiana Dewi

NIM : 2013730016
 IDENTITAS PASIEN

• Nama : Tn. E
• Jenis Kelamin : Laki - Laki
• Umur : 49 tahun
• Pekerjaan : Buruh
• Agama : Islam
• Alamat : Titisan Sukalar
• Tgl masuk : 17 Maret 2018
 ANAMNESA
Keluhan Utama
Batuk sejak ± 1 bulan SMRS

Keluhan Tambahan
Sesak, serta kedua kaki bengkak
 ANAMNESA
Riwayat Penyakit Sekarang
OS datang dengan keluhan batuk sejak ± 1 bulan yang lalu, batuk
dirasakan tidak berdahak. OS juga mengeluhkan perut terasa
kembung, lalu sesak yang dirasakan hilang timbul sejak ± 3 bulan
yang lalu. Kedua kaki terasa bengkak sejak 3 hari SMRS, mual (-),
muntah (-), demam (-), sakit kepala (-), BAK dan BAB dalam batas
normal.
 ANAMNESA
Riwayat Penyakit Dahulu
• OS mempunyai riwayat penyakit hipertensi dan penyakit lambung
 ANAMNESA
Riwayat Pengobatan
OS belum mengobati keluhan yang dirasakan saat ini

Riwayat Psikososial
• OS memiliki riwayat kebiasaan seperti merokok, minum kopi 2
gelas dalam satu hari, minum minuman beralkohol (-)
PEMERIKSAAN FISIK
 PEMFIS

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis
 Tekanan Darah : 150/80 mmHg
 Nadi : 80 x/menit
 Suhu : 36°C
 Laju Pernafasan : 26 x/menit
STATUS GENERALIS
 STATUS GENERALIS
• KEPALA : Normocephal
• MATA : CA -/-, SI -/-
• HIDUNG : Normonasi
• TELINGA : Normotia
• MULUT : Mukosa lembab
• LEHER : Tidak ada pembesaran KGB
PARU-PARU
• Inspeksi : Dada simetris
• Palpasi : Vokal fremitus sama di kedua lapang paru
• Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru.
• Auskultasi : Vesikuler +/+, Wheezing -/-, Ronkhi -/-,
Jantung
• Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
• Palpasi : Ictus cordis teraba
• Perkusi :
Batas atas jantung setinggi ICS II, line parasternalis dextra
Batas kiri jantung setinggi ICS V linea midclavicularis sinistra
Batas kanan jantung setinggi ICS IV linea parasternum dextra
• Auskultasi : Bunyi jantung I dan II murni reguler, Murmur (-),
Gallop (-)
ABDOMEN
• Inspeksi : Cembung, distensi Abdomen (-)
• Auskultasi : Bising usus (+) meningkat
• Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (-)
• Perkusi : Timpani

EXTREMITAS
Atas : Akral hangat -/-, CRT < 2 detik
Bawah : Akral hangat -/-, CRT < 2 detik
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Hasil

Hemoglobin 6,5 g/dL

Jumlah Leukosit 5.800/l

Hematokrit 21%

Trombosit 179.000/l

Eritrosit 2.2 x 106/l

MCV/VER 92 fL

MCH/HER 29 pg

MCHC 32 g/dl

GDS 134 /l

 RESUME
OS datang dengan dengan keluhan batuk sejak 1 bulan yang lalu, sesak sejak 3 bulan yang
lalu. Keluhan saat ini disertai dengan perut terasa kembung, kedua kaki bengkak, dan
BAB&BAK dalam batas normal.

TTV: TD 150/80 mmHg, N: 80x/mnt, S: 36.6°C, RR: 20x/mnt. Pada pemeriksaan fisik BU (+)
normal. Pada pemeriksaan penunjang didapati Hemoglobin 6,5 g/dL, Hematokrit 21%.
 DIAGNOSA

CHG
Anemia
PENATALAKSANAAN

Furosemid 2x1 iv
Ranitidin 2x1
ISDN 3x1