STANDAR AKREDITASI

KLINIK PRATAMA

dr. Mugi Lestari

KLINIK RUBRIK
Staf Subdit Mutu dan Akreditasi Yankes Primer
Direktorat Mutu dan Akreditasi Yankes
Jakarta, 29 Maret 2017
Bagian dari standar akreditasi Klinik Pratama :

1. Standar Administrasi dan Manajemen

2. Standar Upaya Kesehatan Peorangan
Bab dari standar akreditasi Klinik Pratama (503 EP):

Bab I. Kepemimpinan dan Manajemen Fasilitas

Pelayanan Kesehatan (KMFK) : 122 EP

Standar Administrasi dan Manajemen

Bab dari standar akreditasi Klinik Pratama (503 EP) :

Bab II. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP) 151 EP

Bab III. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK) 172 EP
Bab IV. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)
58 EP
Standar Upaya Kesehatan Perorangan
 STRUKTUR STANDAR

 Bab:
 Standar:
 Kriteria :
 Pokok Pikiran:
 Elemen Penilaian
 STANDAR AKREDITASI KLINIK
PRATAMA JUMLAH
JUMLAH JUMLAH ELEMEN
BAB JUDUL
STANDAR KRITERIA PENILAIAN
(EP)
I Kepemimpinan dan 6 29 122
Manajemen Fasilitas
Pelayanan Kesehatan
(KMFK)
II Layanan Klinis yang 10 34 151
Berorientasi Pasien
(LKBP)
III Manajemen Penunjang 7 35 172
Layanan Klinis (MPLK)
IV Peningkatan Mutu 4 12 58
Klinis dan Keselamatan
Pasien (PMKP)
Total 27 110 503
 BAB III
MANAJEMEN PENUNJANG PELAYANAN
KLINIS
 3. 1 PELAYANAN LABORATORIUM
(JIKA TERSEDIA)
 Jenis pemeriksaan & prosedur pemeriksaan
 Pelaksanaan pemeriksaan dan pemantauannya
 Petugas yang kompeten
 Ketersediaan, pengelolaan, labeling, penyimpanan, reagen esensial
 Nilai normal dan rentang nilai
 Interpertasi oleh tenaga yang kompeten
 Penanganan specimen berisiko tinggi
 Penanganan B3B dan pembuangan limbah
 Ketepatan waktu penyerahan hasil
 Ketentuan Penyampaian hasil kritis
 PMI dan PME: kalibrasi, validasi internal, dan pemantapan mutu
eksternal
 Program peningkatan mutu dan keselamatan: indikator pelayanan,
analisis, upaya peningkatan mutu dan keselamatan dan tindak
lanjutnya
3.2 PENGELOLAAN OBAT

 Jenis dan jumlah obat yang tersedia, formularium

 Prosedur peresepan obat dan pelayanan obat
 Bgm menjamin ketersediaan obat
 Kebersihan, keamanan penyimpanan, penyiapan dan penyampaian obat kepada
pasien
 Penyimpanan dan prosedur penanganan obat LASA
 Penanganan obat kedaluwarsa
 Penanganan efek samping obat dan alergi
 Pelaporan dan tindak lanjut jika terjadi medication error
 Ketersediaan obat-obat emergensi
 Program peningkatan mutu dan manajemen risiko pada pelayanan obat: indicator
pelayanan obat, analisis dan tindak lanjut, identifikasi risiko pelayananan obat,
analisis dan tindak lanjut
 3.3 PELAYANAN
RADIODIAGNOSTIK
(JIKA TERSEDIA)
 Jenis pelayanan, prosedur pelayanan, dan pemantauannya
 Program pengamanan radiasi baik bagi masyarakat maupun
petugas
 Pembuangan limbah dari pelayanan radiologi
 Pelaksanaan dan interpertasi oleh tenaga yang kompeten
 Menjamin ketersediaan alat/BHP, foto
 Penyampaian hasil pemeriksaan
 Pemeliharaan alat dan kalibrasi: inventarisasi, jadual pemeliharaan,
pelaksanaan, monitoring dan tindak lanjut, kalibrasi
 Perijinan alat
 Pengendalian mutu pelayanan radiodiagnostik
 3. 4 MANAJEMEN INFORMASI – REKAM MEDIS

 Pembakuan klasifikasi diagnosis, kode diagnosis, symbol, specimen tanda

tangan dan inisial dokter/perawat
 Prosedur pelayanan rekam medis
 Proses pengelolaan rekam medis
 Cara identifikasi pasien agar tidak terjadi kesalahan
 Pengaturan isi rekam medis
 Kelengkapan isi rekam medis
 Tenaga yang kompeten
3.5 MANAJEMEN LINGKUNGAN
 Kondisi fisik lingkungan/bangunan
 Manajemen prasarana: instalasi listrik, kualitas air, ketersediaan gas medis,
ventilasi, dan system utama yang lain
 Penanganan B3B
 Penanganan limbah
 Rencana penanggunangan bencana
 Rencana penanggulangan kebakaran
 Monitoring, evaluasi, tindak lanjut kondisi fisik
 Program pemeliharaan lingkungan fisik
 Program penanggulangan bencana dan kebakaran dan bagaimana pelaksanaannya
 Tenaga yang bertanggung jawab untuk pengelolaan lingkungan dan kalau terjadi
bencana/kebakaran
3. 6 MANAJEMEN PERALATAN

 Prosedur penyiapan alat medis

 Prosedur sterilisasi dan pelaksanaannya
 Bagaimana memastikan peralatan sterial
 Inventarisasi, jadual, prosedur, pelaksanaanpemeliharaan alat medis
 Kalibrasi peralatan medis
 Monitoring peralatan yang rusak dan penggantiannya
 Bagaimana memastikan ketersediaan alat medis
 Petugas yang bertanggung jawab dalam pengelolaan peralatan medis
3.7 MANAJEMEN SDM KLINIS
 Penghitungan kebutuhan tenaga
kesehatan (klinis), peta kompetensi
 Penilaian kinerja tenaga klinis
 Proses kredensial, rekredensial dan
penetapan kewenangan klinis
 Upaya peningkatan kompetensi
 Peluang/kesempatan pendidikan dan
pelatihan
 Kelengkapan perijinana tenaga
klinis: STR, SIP, SIK, dsb.
 BAB IV.
PENINGKATAN
MUTU DAN
KESELAMATAN
PASIEN
 BUTIR BUTIR PENTING
 4.1. Tanggung jawab tenaga klinis dalam Perencanaan, Monitoring
dan Evaluasi Mutu Layanan Klinis dan Keselamatan Pasien
 4.2. Pemahaman mutu layanan klinis
 4.3. Pengukuran mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan
pasien
 4.4. Peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
4.1.1. Tenaga klinis berperan
aktif dalam proses peningkatan
mutu klinis dan KP

Perencanaan s/d evaluasi

Penetapan area prioritas
Penetapan indikator klinis
Monitoring, evaluasi, tindak lanjut
Kebijakan & prosedur IKP
Pelaporan IKP
4.1.2. Perbaikan perilaku
dan pemberian pelayanan

• Penetapan budaya mutu

dan keselamatan pasien
• indicator perilaku dalam
pemberian pelayanan
• Inovasi perbaikan
• Evaluasi dan perbaikan
perilaku dalam
pemberian pelayanan
4.1.3 Ketersediaan sumber daya
untuk peningkatan mutu klinis
dan KP

• Pengalokasian sumber daya

untuk perbaikan mutu klinis
dan keselamatan pasien
• Penyusunan, pelaksanaan,
evaluasi dan tindak lanjut
rencana program mutu
klinis dan keselamatan
pasien
4.2. Pemahaman Mutu
Layanan Klinis
4.2.1. Fungsi dan proses layanan klinis yang utama diidentifikasi dan
diprioritaskan untuk perbaikan dan keselamatan
• Area prioritas
• Komitmen
• Pemahaman
• Pelaksanaan
program mutu
klinis dan KP,
evaluasi dan
tindak lanjut
4.2.2. Pembakuan standar layanan klinis berdasar
acuan jelas

• Prosedur penyusunan
standar/SOP klinis
• Penyusunan standar
dan SOP klinis
• Tersedia acuan yang
jelas untuk
penyusunan standar
dan SOP klinis
4.3. Pengukuran Mutu
Layanan Klinis & KP
4.3.1. Pengukuran mutu
layanan klinis dengan
instrument yang efektif
• Indicator mutu layanan
klinis
• Sasaran keselamatan
pasien:
– Tidak terjadi salah identifikasi
– Komunkiasi efektif dalam
pelayanan
– Tidak terjadi kesalahan
pemberian obat
– Tidak terjadi kesalahan
prosedur tindakan
– Pengurangan terjadinya risiko
infeksi
– Tidak terjadinya pasien jatuh
• Pengukuran mutu
layanan klinis dan
sasaran KP, analisis, dan
tindak lanjut
4.3.2. Penetapan target mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien

• Penetapan target untuk tiap

indicator mutu klinis dan KP
• Pertimbangan dalam penetapan
target
• Keterlibatan tenaga klinis dalam
penetapan target
4.3.3. Data mutu
layanan klinis
dan SKP
dikumpulkan dan
dikelola secara
efektif
• Pengumpulan
data, analisis,
tindak lanjut,
dokumentasi
4.4. PMKP diupayakan,
dievaluasi dan
dikomunikasikan dengan
baik
4.4.1. Upaya
peningkatan mutu
klinis dan KP didukung
oleh tim yang
berfungsi dengan baik

• Kejelasan
penanggung jawab
mutu dan KP
• Tim mutu klinis dan
KP - Uraian tugas dan
tanggung jawab
• Rencana dan program
peningkatan mutu
klinis dan KP
4.4.2. Rencana peningkatan mutu layanan klinis dan
KP disusun berdasar hasil evaluasi

Program Implementasi
Data Analisis
Mutu & KP Penanggung jawab
Monev Tindak lanjut
4.4.3. Evaluasi dan
dokumentasi upaya
peningkatan mutu layanan
klinis
• Pencatatan kegiatan
peningkatan mutu layanan klinis
dan KP
• Evaluasi thd hasil peningkatan
mutu klinis dan KP
• Tindak lanjut perbaikan
• Pendokumentasian seluruh
kegiatan upaya peningkatan
mutu klinis dan KP
 4.4.4. Komunikasi dan pelaporan hasil
evaluasi peningkatan mutu klinis dan KP

• Kebijakan & prosedur distribusi informasi dan komunikasi PMKP

• Sosialisasi proses $ hasil PMKP
• Evaluasi thd pelaksanaan sosialisasi
• Pelaporan ke Pemilik
Komitmen bersama,
kunci tercapainya
akreditasi