NAMA : Tn.

S
UMUR : 79 thn
No. RM : 01423873
SP : Umum
Keluhan Utama:

Nyeri kepala menetap dan nyeri dada kiri setelah KLL

RPS :

Delapan jam SMRS saat pasien sedang mengendarai

sepeda motor, pasien menghindari lubang di jalan dan
jatuh dengan posisi dada kiri membentur trotoar. Pingsan
(+), Muntah (-), Kejang (-). Setelah kejadian pasien
mengeluh nyeri dada kiri, sesak (-). Oleh penolong pasien
dibawa ke Puskesmas Sumberlawang Sragen, dipasang
infus dan injeksi anti nyeri. karena keterbatasan sarana
pasien dirujuk ke RSDM.
 Primary Survey

A: Bebas
B: I : Jejas (-), pengembangan dada ka=ki, RR 22 x/mnt
P : Krepitasi (-/-), NT (-/+) pada linea mid axillaris (D)
setinggi costae VI
P : sonor/sonor
A : SDV (+/+), ST (-/-)
C: TD: 120/80 mmHg N : 88 x/mnt
D: GCS E4V5M6, pupil isokor (3mm/3mm), RC (+/+), lateralisasi (-)
E: S: 36,7°C (Axilla)
 Secondary Survey

Kepala : t.a.k
Mata : t.a.k
Hidung : t.a.k
Telinga : t.a.k
Mulut : t.a.k
Leher : t.a.k
Thoraks :
I : Jejas (-), pengembangan dada ka=ki, RR 22 x/mnt
P : NT (+) linea mid axillaris (S) setinggi costae VI (S), Krepitasi (-/-)
P : Sonor/Sonor
A : SDV (+/+), ST (-)
Abdomen : t.a.k
Ekstremitas : t.a.k
Ass I :
COR GCS E4V5M6
Susp CF Costa (S)

Plan I :
O2 3 lpm
Head Up 30 ⁰
Inf. NaCl 0,9% 1500 cc/24 jam
Inj. Metamizole 1g/8 jam
Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
Cek DL
Thorak PA, CT scan kepala
lab
Ass II :
COR GCS E4V5M6 (ICD X S06.0)
Contusional Hemoraghic R Occipital (D) (ICD X S06.339A)
Edema Cerebri (ICD X S06.1)
CF Costa VI-VII (S) Posterior Simple (ICD X S22.43XB)

Plan II :
Bedah Saraf
MRS HCU
O2 3lpm
Konservatif

Bedah TKV
Konservatif
Ro Thorax Kontrol 24 jam
 Jam Datang 06.30
Jam Triage 06.35
Jam Bedah 06. 20
Jam Laboratorium 06.40 – 08.50
Jam Radiologi 07.00 – 09.00
Jam Diagnosa 09.00
Jam MRS 09.10
TERIMA KASIH