PERDARAHAN

KEHAMILAN & PERSALINAN

1

DR. ADI GURITNO, SPOG

Depok, 19 Oktober 2016

 Perdarahan
2

Prepartum/Intrapartum :
1. Plasenta previa
2. Plasenta akreta/inkreta/perkreta

Postpartum :
1. Atonia Uteri
2. Retensio plasentae/sisa plasenta
3. Inversio Uteri
4. Laserasi Jalan Lahir
 Perdarahan Obstetri Akut
3

Penyebab Insiden

1. Laserasi 1. 1:8
2. Hipotoni 2. 1 : 20 – 1 : 50
3. Solusio Placentae 3. 1 : 80 – 1 : 150
4. Retensio Placentae 4. 1 : 100 – 1 : 160
5. Plasentae Previa/Accreta 5. 1 : 200
6. Ruptur Uteri & Atonia 6. 1 : 2000 – 1 : 2500
7. Inversi 7. 1 : 6400
Mengenali Jumlah Perdarahan
4

10 – 20 % • 500-1000 ml
• TD Normal
• Tanpa Tanda

15 -25 % • 1000 - 1500ml

• TD -100mmHg
• Pusing, takikardi

25 – 35% • 1500-2000 ml
• TD - 70-80mmHg
• Lemah, pucat, oliguria

35 – 45% • 2000-3000 ml
• TD - 50-70mmHg
• Kolaps, sesak, anuria
 Perdarahan Postpartum
5

1. Perdarahan pervaginam > 500ml (partus

pervaginam) atau > 1000ml (SC)
2. Evaluasi adanya sisa plasenta
3. Resusitasi cairan
4. Infus oxytosin, kompresi bimanual uterus
 Perdarahan Postpartum
Dini vs Lanjut
6

 Batasan umum adalah < 72 jam

 Ada juga yang mendefinisikan < 24 jam
 Perdarahan postpartum lanjut terjadi biasanya akibat
infeksi infeksi atau sisa konsepsi
 Faktor Risiko Antepartum
7

 Sebagian besar kasus, merupakan pasien tidak berisiko

 Pre-eclampsia
 Riwayat HPP
 Kehamilan ganda
 Bayi besar
 Riwayat SC
 Multipara
 Anemia
 Faktor Risiko Intrapartum
8

 Kala III memanjang

 Episiotomi medio-lateral
 Laserasi
 Persalinan dengan induksi/augmentasi
 Persalinan dengan bantuan (forceps/vakum)
Selalu Perhatikan Tanda Perdarahan
9

 Perkirakan jumlah perdarahan secara akurat

 Evaluasi perdarahan termasuk perdarahan rembes
 Jika pasien hipotensi, takikardi, atau nyeri,
singkirkan perdarahan intraabdomen
Penanganan Preventif Perdarahan Postpartum
10

• Deteksi dan atasi anemia saat ANC

• Penanganan Aktif Kala III
1. Pemberian oksitosin
2. Masase fundus uteri
3. Peregangan Tali Pusat terkendali
a. Menurunkan insiden HPP hingga 40%
4. Kosongkan kandung kemih
• Pasang jalur IV, ambil sampel darah
• Ketersediaan uterotonika lainnya (misoprostol, ergometrin)
 Penanganan HPP
11

• Lakukan evaluasi penyebab perdarahan dan penanganan

secara simultan
• Ingat ABC
• Berikan O2 4L/min
• Minta bantuan
• Pasang 2 jalur IV dengan jarum besar (16/18)
• Evaluasi respon penanganan
– Monitor FN, TD, CVP, AGD, produksi urin
– Jika resusitasi adekuat, FN & TD kembali ke normal.
 Skema Hemoragic Post Partum
12

Scheme of management of true H.P.P Immediate measures

• Call for extra help
• Commence I.V. line with a wide bore cannula
• Send blood for cross matching and ask for 2
To feel the uterus by abdominal palpation units (at least) of blood
• Rapidly infuse normal saline/haemaccel 2
litres till blood is available

Exploration Uterus hard and contracted (Traumatic)

• Massage the uterus to make it hard
• Inj. Methergin 0.2 mg I.v Exploration
• To add oxytocin 10 units in 500 ml of N. Saline,
at the rate of 40 drops per minutes
• To examine the expelled placenta
Haemostatic sutures on the tear sites
• To catheterise the bladder Hot intrauterine douche
Uterus remains flabby
Fails Intrauterine plugging
Exploration of the uterus

Remains flabby Bimanual compression Fails

Blood transfusion and to continue oxytocin drip Fails Hysterectomy

Uterus flabby Administration of 15 methyl PGF2

250g I.M/Intramyometrial
 Cari Penyebab : Ingat 4 T
13

1. Tone : Tonus
2. Tissue : jaringan (plasenta/konsepsi)
3. Trauma : Laserasi jalan lahir
4. Thrombin : Pembekuan darah
 Atonia Uteri ... (1)
14

1. Penyebab tersering kehilangan darah yang sangat banyak

2. Biasanya responsif terhadap masase uteri dan pemberian uterotonika
3. Etiologi :
a. Multiparitas
b. Polyhydramnion
c. Makrosomia
d. Chorloamnionitis
e. Persalinan Precipitatus atau pemberian oksitosin berlebihan
f. Persalinan lama
g. Retensio plasenta
h. Pemberian tokolitik
 Pengobatan Atonia Uteri
15

1. Oksitosin untuk rangsang kontraksi

2. Berikan IM atau IU, jangan IV (menyebabkan
hipotensi)
3. 40U/L berikan 250cc/jam
4. Methergine 0.2mg (1amp) IM/IV (bila pasien tidak
hipertensi)
5. Misoprostol 600 mikrogram per rektal atau 200
mikrogram oral
 Sisa Plasenta / Konsepsi
16

1. PK III lama (plasenta lahir > 30 menit)

2. Risiko meningkat pada : riwayat SC, kuretase,
infeksi intrauterin, multipara
3. Kadang kala terdapat lobus suksenturiata yang
tertinggal
 Plasenta Akreta ... (1)
17

1. Tidak adanya decidua basalis dan pembentukan lapisan

fibrinoid (Nitabuch) yang tidak sempurna
2. Inkreta : terjadi invasi ke miometrium
3. Perkreta : invasi hingga serosa
4. Sering terjadi pada wanita dengan riwayat SC mengalami
plasenta praevia (atau plasenta pada bekas insisi uterus)
 Plasenta Akreta ... (2)
18

1. Postpartum + uterus tanpa jaringan parut  risiko akreta 5%

2. PP + 1 riwayat SC  risiko 24%
3. PP + 2 riwayat SC  risiko 47%
4. PP + 3 riwayat SC  risiko 55%
5. PP + 4 riwayat SC  risiko 67%
6. Kombinasi plasenta praevia dan riwayat SC  sangat
berbahaya
 Plasenta Akreta ... (3)
19

1. Plasenta akreta, inkreta dan perkreta sulit didiagnosis

antepartum
2. Diagnosis biasanya diketahui ketika plasenta tidak lepas
postpartum atau pasca SC
3. Color Doppler atau MRI dapat membantu diagnosis
antepartum
4. Histerektomi memerlukan keputusan tepat
 Laserasi Jalan Lahir... (1)
20

 Bila kontraksi uterus baik, singkirkan adanya laserasi jalan

lahir
 Periksa seksama seluruh jalan lahir
 Jarang menimbulkan perdarahan masif kecuali terjadi atonia
uteri sekunder
 Jika meluas ke retro peritoneum  perdarahan tersembunyi
 laparotomi
 Laserasi Jalan Lahir... (2)
21

Faktor Risiko meliputi :

 Persalinan dengan ekstrasi/alat
 Primipara
 Pre-eclampsia
 Kehamilan ganda
 Varises vulvovaginal
 PK II lama
 Laserasi Jalan Lahir... (3)
22

 Repair laserasi secepatnya

 Jahit hemostase pada ujung laserasi untuk
mengontrol artei yang tertarik
 Hematoma
23

 Hematoma diameter < 3cm  observasi

 Jika lebih besar, insisi dan evakuasi bekuan darah
yang ada
 Cuci, cari, dan ligasi vaskuler yang berdarah
 Jika pembuluh darah sulit diidentifikasi, jahit lapis
demi lapis untuk menutup “dead space”
 Berikan antibiotik profilaksis
 Solutio Plasentae ... (1)
24

 Perdarahan pervaginam (sering kali sedikit saja) 

gejala klasik
 Perdarahan tersembunyi dapat mencapai 3000ml atau
lebih
 Sering terjadi pada penderita hipertensi dalam
kehamilan
 Sangat mengancam janin, dapat menyebabkan IUFD
 Solutio Plasentae ... (2)
25

 Persalinan biasanya harus dilakukan

 DIC terjadi pada 4 – 10% kasus dan biasanya muncul pada 8
jam setelah munculnya gejala.
 Solutio Plasentae ... (3)
26

• Masalah : perdarahan, koagulopati konsumtif, gawat

janin, prematuritas
• SC cito jika gawat janin atau perdarahan hebat
• Persalinan pervaginam jika IUFD atau ibu stabil
• Uterus Couvelaire sering menimbulkan gangguan
kontraksi
• Kadang diperlukan ligasi arteri iliaka
interna/hipogastrika/histerektomi
 Placenta Previa
27

 Perdarahan tanpa rasa nyeri pada trimester III

dianggap sebagai plasenta praevia kecuali terbukti
tidak.
 USG (Transvaginal) cukup akurat mendeteksi
plasenta praevia
 Penatalaksanaan ekspektatif bila janin prematur
atau tidak ada perdarahan aktif
 SC cito untuk perdarahan aktif atau gawat janin
Placenta Previa
28
 Ruptur Uteri ... (1)
29

 Sering terjadi akibat robekan pada jaringan sikatrik

uterus
 Insiden meningkat seiring dengan meningkatnya
angka SC dan VBAC
 Perdarahan yang tampak biasanya hebat
 Ruptur Uteri ... (2)
30

Etiologi :
• Riwayat SC terutama insisi klasik
• Ruptur sikatrik miomektomi
• Persalinan presipitatus
• Persalinan lama dengan CPD
• Stimulasi oksitosin berlebihan
• Trauma abdomen
• Grande multipara
• Iatrogenic
• Trauma uterus karena forceps atau kuret
 Ruptur Uteri ... (3)
31

• Nyeri uterus, nyeri abdomen hebat

• Hilangnya denyut jantung janin
• Perdarahan pervaginam atau intraabdomen
• Hipotensi
• VBAC : perubahan tonus uteri atau pola kontraksi dan
perubahan DJJ
• SC/laparatomi segera
• Repair uterus / histerektomi bergantung situasi
 Terapi Baru
32

 Jahitan B-Lynch
 Angiografi dan embolisasi selektif
 Recombinan faktor VII
 Inversio Uteri Akut
33

Seringkali timbul akibat

kesalahan manajemen aktif
kala III
 Tampilan Klinis
34

 Kolaps mendadak pada kala III

 Derajat syok tidak sesuai dengan perdarahan yang terjadi
 Merupakan syok neurogenik
 Traksi pada ligamentum infundibulopelvikum
 Fundus sulit dipalpasi
 Terdapat massa di vagina
 Penanganan
35

 Lakukan manajemen aktif kala III dengan benar

 Bila terjadi :
 Pantau tanda vital
 Jika plasenta masih melekat, lepaskan setelah uterus direposisi
 Lakukan reposisi uterus secara manual
 Bila sulit  koreksi secara pembedahan
 Reposisi uterus secara manual
36

 Tekan bagian tengah uterus ke dalam rongga abdomen

 Lakukan reposisi segera sebelum terjadi kontraksi di daerah
cincin cerviks uteri
 Bila telah terjadi kontraksi di cincin cerviks, gunakan
tokolitik, anesthesia dan atasi perdarahan masif yang terjadi
 Setelah reposisi terjadi, atasi atonia uteri
Reposisi pada Inversio Uteri
37
 38

TERIMA KASIH