LAPORAN JAGA

Jumat 18 Januari 2018

dr. Toni Agus Setiono, Sp. B.

Residen :
dr. Deny, dr. Winda
Koass :
Ade, Herlin, Jamal, Hisyam, Faisal
 Melaporkan

Pasien stagnan :0
Pasien baru :8
Laporan tindakan :1
Laporan operasi :1
PASIEN BARU
 Pasien Baru
No Nama Umur Diagnosis Plan Kondisi terakhir
(tahun)
3. Ny. Putri 30 Appendisitis akut • Pro appendiktomi cito Rawat inap GPS
Rachmawati / P G3P2A0 hamil 15 minggu • Persiapan operasi lantai 5
(01187394) • Konsul obgyn
• Konsul anestesi
• IVFD RL 30 tpm
• Ceftriaxone 2x1gr IV
• Ranitidin 3x1 amp IV
 Pasien Baru
No Nama Umur Diagnosis Plan Kondisi terakhir
(tahun)
4 Tn. Jumadi / L Peritonitis Umum susp • Pro Laparotomi Eksplorasi cito Stagnan
(00924651) Appendisitis Perforasi • Persiapan operasi
• Rontgen Abdomen 3 posisi
• IVFD RL 500cc/ 8 jam
• Ceftriakson 1x2 gr
66
• Metronidazol 3x 500 mg
• Ketorolac 3x30 mg
• Ranitidin 2x50 mg
• Pasang NGT, DC (target UO > 0,5
cc/kgBB/ jam)
5 Tn. Haris Adi Firmanto Multiple fracture costae I- • Rontgen toraks Rawat inap HCU PACU
/L VIII hemithorax sinistra • Chest tube
(01661977) Hematotoraks sinistra • Rontgen toraks post WSD
35
• Konsul BTKV

7 An. Al Maas Tumor wilms on • GV Alih rawat IKA

Dzakiyah / P colostomy • Ganti kantong kolostomi
(01649599)
3
LAPORAN OPERASI
IDENTITAS
• Nama : Ny. Putri Rachmawati
• Usia : 30 tahun
• Nomor RM : 01187394
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Suku : Jawa
• Agama : Islam
Autoanamnesis

• Keluhan Utama

Nyeri di perut kanan bawah sejak 12 jam SMRS

• Riwayat Penyakit Sekarang

Nyeri dirasakan sejak 12 jam SMRS. Nyeri awalnya dirasakan pada ulu hati sejak 1 hari SMRS.
Kemudian menjalar ke kanan bawah pagi hari kemudian. Demam disangkal, mual muntah disa
ngkal. BAB dan BAK tidak ada keluhan. Pasien diketahui sedang hamil anak ke-3 usia kehamila
n 15 minggu. Perdarahan jalan lahir disangkal. Pasien tidak suka mengkonsumsi makanan ped
as dan sayuran, tidak nafsu makan disangkal, lemas disangkal.
• Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat pembedahan dan rawat inap disangkal. Riwayat trauma disangkal. R

iwayat HT dan DM disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

• Riwayat Sosial

Pasien seorang IRT, tidak suka mengkonsumsi makanan pedas dan sayuran, me
ngkonsumsi jamu-jamuan disangkal.
Pemeriksaan
Keadaan Umum: CM, Tampak sakit sedang
Tanda Vital:
Tekanan Darah : 115/81 mmHg
HR : 112x/menit
RR : 21x/menit
Suhu : 36.1◦c
SaO2 : 100%

10
Status General
Kepala: normochepal
Mata: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Hidung : Simetris, cavum nasi lapang
Telinga : Normotia, nyeri tekan tragus (-/-)
Mulut : Tanda dehidrasi (x), oral higine baik
Leher: trakea ditengah, pembesaran KGB (-)
Thoraks: simetris, vesikuler +/+, fremitus +/+, sonor +/+
Jantung: BJ 1 dan II reguler, mur-mur (-) gallop (-)
Abdomen: status lokalis
Genital : dalam batas normal
Ekstremitas: akral hangat, CRT <2s, edema -/-

11
Status Lokalis
Abdomen
• I : membuncit, simetris
• A : Bising usus (+) normal
• P : Nyeri tekan McBurney (+), Rovsing sign (+) Psoas sign(+) Obturator
sign (-) Defans muskular (-)
• P : timpani di seluruh lapang perut
LABORATORIUM
Parameter Normal Hasil
Hematologi
Hemoglobin 11.7 – 15.5 g/dl 13.0
Hematokrit 33 – 45% 39
WBC 5000 – 10.000 /ul 16.800
Platelet 150.000 – 440.000 /ul 317.000
VER 80.0 – 100.0 fl 84.1
HER 26.0 – 34.0 pg 30.8
KHER 32.0 – 36.0 g/dl 36.6
RDW 11.5 – 14.5 % 16.4
Fungsi Ginjal
Ureum darah 20-40 mg/dl 11
Kreatinin darah 0.5-1.5 0.5
 Parameter Normal Hasil
APTT 26.3-40.3 s 31

PT 11.5-14.5 s 13.4

Kontrol APTT S 30.7

Kontrol PT S 13.6

INR 0.99

ELEKTROLIT DARAH

Na 135-147 mmol/l 136

K 3.10-5.10 mmol/l 3.32
Cl 95-108 mmol/l 108
Golongan Darah A(+)
 Parameter Normal Hasil
Urinalisa
Urobilinogen <1.0 0.2
Albumin Negatif Negatif
Berat jenis 1.005-1.030 1.005
Bilirubin Negatif Negatif
Keton Negatif Negatif
Nitrit Negatif Negatif
pH 4.8-7.4 7.0
Lekosit Negatif Negatif
Darah/HB Negatif Negatif
Glukosa urin/reduksi Negatif Negatif
Warna Kuning Kuning
Kejernihan Jernih Jernih
Pemeriksaan Normal Hasil
Sedimen Urin
Epitel <=45.6/Ul/LPB 5.2
Lekosit <=39/Ul/LPB 2.0
Eritrosit <=30.7/LPB 4.9
Silinder Negatif Negatif
Kristal Negatif Negatif
Bakteri <=385.8/uL/LPB 14.5
Lain-lain negatif Negatif
 Diagnosis Pre Operasi
Appendisitis akut
Diagnosis Post Operasi
Appendisitis akut
Laporan Operasi
• Pasien posisi supine diatas meja operasi dalam spinal anestesi
• A dan antiseptis, daerah operasi dan sekitarnya
• Insisi Mc Burney sepanjang 5 cm menmebus kutis, subkutis dan fascia
• Peritoneum diangkat dengan klem dan digunting, tidak keluar cairan, pus ataupun darah
• Appendix tampak meradang
• Bebaskan appendix dan mesoappendix
• Dilakukan appendektomi
• Punctum appendix dimasukkan ke dalam dengan mennggunakan jahitan kantung tembakau
• Rawat perdarahan
• Luka ditutup lapis demi lapis
• Operasi selesai
Pre Op
Intra Op
Post Op
Instruksi post op
• Awasi TNSP
• NGT dialirkan
• Puasa sampai sadar penuh
• Mobilisasi bertahap
• IVFD RL:D5% 1500ml:1000ml/24 jam
• Ceftriaxone 1x2 gram IV
• Ketorolac 3x30 mg IV
• Ranitidin 2x 50mg IV
• Awasi produksi drain dan NGT
LAPORAN TINDAKAN
IDENTITAS
• Nama : Tn. Haris Adi Firmanto
• Usia : 35 tahun
• Nomor RM : 1661977
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Suku : Jawa
• Agama : Islam
Anamnesis
• Keluhan Utama :

Sesak mendadak sejak 12 jam SMRS

• Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien mengeluhkan sesak yang mendadak sejak 12 jam

SMRS. Sebelum sesak pasien tertabrak bis saat sedang duduk di
pinggir jalan kemudian terlempar sejauh 5 meter. Saat kejadian
pasien masih sadar dan bisa berjalan normal. Pingsan disangkal,
muntah disangkal, perdarahan dari THT disangkal.
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Tampak Sakit Berat

Kesadaran : CM

Tanda Vital : TD 195/100 mmHg, HR 60 x/menit

RR 20 x/menit, T 36.4’C, SaO2 100% (on nasal kanul)

Status Generalis

Airway : clear

Breathing: 20x/menit, on nasal kanul

Circulation : 195/100mmHg
Disability : GCS15

Paru : status lokalis

Abdomen : tidak buncit , BU(+) normal, nyeri tekan (-) jejas (-)

Ekstremitas : akral hangat, edema ekstremitas (-)

Status Lokalis (paru)

I = pergerakan dada kiri tertinggal

A = Vesikuler (+/menurun), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

P = fremitus kiri melemah, pelebaran sela iga (-)

P = redup di lapang paru kiri

Laboratorium
Pemeriksaan Nilai normal Hasil
HEMATOLOGI
Hemoglobin 13.2-17.3 g/dL 16.8
Hematokrit 40-52% 49
Eritrosit 4.4-5.9 juta/uL 5.6
Leukosit 3800-10.600 18.600
Trombosit 150.000-440.000 478.000
KIMIA KLINIK
SGOT 0-50 U/L 36
SGPT 0-50 U/L 37
Ureum darah 20-40 mg/dL 19
Kreatinin darah 0.17-1.5 mg/dL 0.76
eGFR 124.1
GDS <200 mg/dL 137
Rontgen Thorax 19/01/2019 01:24

Keterangan:
- Perselubungan
homogen yang
menutupi seluruh
hemitoraks kiri,
dd/efusi pleura
dengan atelektasis
- Infiltrat perihiler dan
parakardial kanan,
dd/pneumonia
Diagnosis

• Diagnosis pre tindakan:

hematotoraks sinistra

• Diagnosis post tindakan:

hematotoraks sinistra
Laporan Tindakan
1. pasien posisi duduk dengan lengan kiri abduksi
maksimal
2. A dan Antisesis area sekitar operasi
3. Anestesi infiltrasi pada ICS V linea aksilaris media
sinistra
4. Insisi menembus kutis, subkutis, dan pleura
5. Insersi chest tube no. 32 di ICS V linea aksilaris media
sinistra
6. Chest tube dihubungkan ke WSD
7. Produksi -/+ 200 cc hemoragik, undulasi (+), bubble (-)
8. Dilakukan fiksasi
9. Operasi selesai
Intruksi Post Tindakan
• Awasi TNSP
• Foto toraks post WSD
• Ceftriaxone 2 x 1 gr iv
• Inhalasi pulmicort 3 x sehari
• Ambroxol 3 x 30 mg
• Levofloxacine 1 x 750 mg iv
• Chest fisioterapi
• Monitoring produksi WSD / 24 jam
Post WSD 19/01/2019 05:34
• Kesan:
• Dibandingkan radiografi
toraks sebelumnya
• Perselubungan homogen
yang menutupi seluruh
hemitoraks kiri, densitas
di bagian superior sedikit
berkurang, dengan
penyempitan sela iga dan
penarikan hemidiafragma
kiri ke kranial relatif
• Infiltrat perihiler dan
parakardial kanan
DOKUMENTASI
An. Al Maas Dzakiyah / P / 3 th / 1649599 / tumor
wilms on colostomy
Tn. Haris Adi / L / 35 th / 1661977 /
hematotoraks