PRESENTASI KASUS LANGSUNG

Oleh :

INTAN AZIZ
NIM. 11151030000048
Pembimbing :
dr. Sri S, Sp.THT-KL.

KEPANITERAAN KLINIK THT RSUP FATMAWATI

PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER
FK UIN SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA
Jakarta, 17 Februari 2019
ILUSTRASI
KASUS
1. IDENTITAS
 Nama                     : Winarti
 Usia                        : 44 tahun

 Agama                    : Islam 

 Status Pendidikan : SLTP

 Pekerjaan               : IRT

 Status Pernikahan : Sudah menikah

 Alamat                    : Pancoran Mas, Kab. Depok
2. ANAMNESIS
A. Keluhan utama : Hidung tersumbat di kedua sisi
B. Riwayat Penyakit Sekarang
       Pasien datang ke poli THT­KL RSUP Fatmawati dengan 
keluhan  hidung  tersumbat  di  kedua  sisi,  hidung 
tersumbat  sejak  dua  tahun  yang  lalu,  awalnya  hanya 
sedikit  tersumbat  namun  lama  kelamaan  pasien  merasa 
lubang  hidung  kanannya  menjadi  sangat  tersumbat  dan 
yang  kiri  mulai  ikut  tersumbat,  pasien  juga  sering  merasa 
pusing seperti ditekan di seluruh kepala, pusing dirasa 
semakin  memberat  bila  pasien  kelelahan  dan  menjadi 
ringan  bila  pasien  beristirahat.  Pasien  mengatakan  sering 
keluar cairan bening tidak berbau dari kedua lubang 
hidung,  dan  terdapat  cairan  mengalir  ke  tenggorokan, 
tidak  ada  keluhan  pada  telinga,  gigi,  mulut  dan 
tenggorokan,  keluhan­keluhan  yang  dirasa  belum  sampai 
mengganggu  aktivitas  sehari­hari,  sebelumnya  pasien 
pernah  berobat  ke  suatu  rumah  sakit  terdekat  sekitar 
rumah  dan  dirujuk  ke  RSF  untuk  dilakukan  pemeriksaan 
lebih lanjut.
C. Riwayat Penyakit Dahulu :
 Pasien pernah melakukan operasi pengambilan 
polip tahun 2004
 Alergi (­), riwayat sering bersin di pagi hari (­)

 Injury di sekitar kepala (­)

 Pasien tengah menderita Diabetes Melitus Tipe 
II sejak usia 26 tahun dan sedang menjalani 
pengobatan berupa rutin minum obat 
Glibenklamid
 D. Riwayat Penyakit Keluarga :
 Orang tua memiliki riwayat Diabetes Melitus 
Tipe II
 E. Riwayat Sosial :
 Merokok : ­

 Alkohol : ­

 Kebersihan rumah : baik

 Hewan peliharaan : ­

 Lingkungan rumah : baik

 Pola makan : teratur, suka makan sayur dan 
buah
Pemeriksaan Fisik
 STATUS GENERALIS
 Keadaan umum : Tampak sakit ringan
 Kesadaran : Compos mentis
 BB : 65 Kg
 TB : 160 cm
 Tekanan darah :137/79 mmHg
 Frekuensi nadi : 93x/menit
 Frekuensi napas : 18x/menit
 Suhu : 36,0ºC
• Mata : Konjungtuva anemis (-)/(-)
Sklera ikterik (-)/(-)
• Leher : Tidak ada perbesaran KGB leher dan tiroid
• Thorax dan Jantung : tidak dilakukan pemeriksaan
• Abdomen : tidak dilakukan pemeriksaan
• Ekstremitas :tidak dilakukan pemeriksaan
PEMERIKSAAN HIDUNG 

Pemeriksaan Kanan  Kiri

Bentuk hidung  Normal, simetris Normal, simetris
luar
Deformitas (­) (­)
Nyeri tekan
Sinus Frontal (­) (­)
Sinus Etmoid (­) (­)
Sinus Maksila (­) (­)
Tampak sebuah massa  Tampak dua massa 
yang menutupi seluruh  yang belum menutupi 
rongga hidung dengan  seluruhrongga hidung 
permukaan licin, bentuk  dengan permukaan 
bulat, warna putih  licin, bentuk bulat, 
keabu­abuan, agak  warna putih keabu­
bening, dan tidak sensitif abuan, agak bening, 
dan tidak sensitif
 Pemeriksaan kanan kiri

Konka inferior Tidak dapat dinilai Sekret serosa (+)

Eutrofi
Warna normal
Konka media Tidak dapat dinilai Sekret serosa (+)

Konka superior Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai

Meatus inferior Sekret serosa (+) Sekret serosa (+)

Meatus media Tidak dapat dinilai Sekret serosa (+)

Meatus superior Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai

PEMERIKSAAN GIGI, MULUT, DAN 
FARING

• Gigi lengkap, berjumlah 32, terdapat karies pada molar 
kedua pada bagian gigi kiri atas

Arkus faring 
Palatum mole  Hiperemis (­)
Dinding faring Hiperemis (­), Granular (­), post 
nasal drip (+)
Uvula Terangkat di tengah
Tonsil Palatina T1­T1
Hiperemis (­)/(­)
kripta (­)/(­)
 Detritus (­)/(­)
STATUS THT
 Pemeriksaan Telinga

Pemeriksaan AD AS

Bentuk telinga luar Normotia Normotia

Daun telinga Struktur lengkap Struktur lengkap

Nyeri tekan tragus (­) Nyeri tekan tragus (­)
Nyeri Tarik (­) Nyeri Tarik (­)

Preaurikular Fistel (­)  Fistel (­) 

Nyeri tekan (­) Nyeri tekan (­)

Retroaurikuler Abses (­) Abses (­)

Fistel (­) Fistel (­)
Nyeri tekan mastoid (­) Nyeri tekan mastoid (­)
Liang Telinga AD AS

Lapang/sempit Lapang Lapang

Furunkel (­) furunkel (­)
Warna epidermis Sewarna dengan kulit  Sewarna dengan kulit 
sekitar sekitar

Sekret Tidak ada Tidak ada

Serumen Tidak ada Tidak ada

Kelainan lain Jaringan granulasi (­) Jaringan granulasi (­)

Kolesteatoma (­) Kolesteatoma (­)
 Membran Timpani

Membran timpani dekstra Membran timpani sinistra

Perforasi (­) Perforasi (­)
cone of light (+) arah jam 5,  cone of light (+) arah jam 7, 
hiperemis (­) hiperemis (­)
Jaringan parut (­) Jaringan parut (­)
Kolesteatom (­) Kolesteatom (­)
Air fluid level (­) Air fluid level (­)
TES PENDENGARAN

Kanan Kiri
Rinne + +
Weber Lateralisasi ­ Lateralisasi ­
Swabach Sama dengan  Sama dengan 
pemeriksa pemeriksa
RESUME
 Pasien perempuan berusia 44 tahun  datang 
dengan keluhan hidung tersumbat dan keluar 
sekret jernih, disertai keluhan sering pusing 
seperti ditekan terutama bila sedang kelelahan 
dan menghilang bila beristirahat. Terdapat 
massa dengan permukaan licin, bentuk bulat, 
warna putih keabu­abuan, agak bening, dan 
tidak sensitive pada kedua cavum nasi.
 Diagnosis kerja :
 Polip nasi dextra grade III

 Polip nasi sinistra grade II

 Rhinosinusitis kronik

 Pemeriksaan Anjuran : CT­SCAN
KESIMPULAN 

 Keluhan berupa hidung tersumbat di kedua sisi hidung 
menandakan adanya obstruksi cavum nasi dextra dan 
sinistra, hal ini dibuktikan dengan pemeriksaan fisik 
didapatkan massa polip dengan ciri­ciri bertangkai, 
permukaan licin, bentuk bulat, warna putih keabu­
abuan, agak bening, dan tidak sensitive bila dipegang. 
Terdapat satu buah polip pada cavum nasi dextra yang 
sudah mulai menutupi seluruh cavum nasi (Polip nasi 
dextra grade III) dan terdapat dua buah polip cavum 
nasi sinistra yang telah keluar dari meatus (Polip nasi 
sinistra grade II)
 Pasien  mengalami  rhinosinusitis  yang  ditandai  dengan 
adanya  sumbatan  hidung  (berupa  polip),  pengeluaran 
sekret  serosa  terus­menerus,  nyeri  kepala,  dan  pada 
pemeriksaan  fisik  didapatkan  terdapat  post  nasal  drip 
(+)
TERAPI
 Medikamentosa
 Ciprofloxasin (antibiotic)
 Avamys Nasal Spray (fluticasone furoate = glucocorticoid)
TERIMA KASIH