KASUS 2 IPD

STASE ELEKTIF FAMILY MEDICINE

FAKULTAS KEDOKTERAN UIN SH
JUNI 2020

Pembimbing:
dr. Fika Ekayanti, Dipl.DK, M.Med.Ed
Koas:
Intan Aziz
411181396100067
ANAMNESIS
IDENTITAS PASIEN

• Nama : Ny. X
• Usia : 45 tahun
• Jenis kelamin : Perempuan
• Alamat : Lebak
KELUHAN UTAMA

Nyeri pada ulu hati yang hilang timbul sejak 7 hari yang lalu
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
• Nyeri pada ulu hati yang hilang timbul sejak 7 hari yang lalu.
• Nyeri ulu hati yang dirasa hilang timbul ini tidak menjalar ke belakang, terasa seperti
diremas dan memberat.
• Pasien terkadang merasa kembung juga terkadang merasa mual namun tidak sampai
muntah.
• Keluhan sesak dan nyeri dada disangkal, demam disangkal, BAB dan BAK dalam batas
normal.
• Pasien merasakan nyeri pertama kali setelah minum kopi di saat pasien lambung terasa
kosong.
• keluhan ini sudah sering berulang sejak 3 tahun terakhir saat anak-anaknya kuliah di
luar kota
• sering berobat ke puskesmas diberi obat maag dan membaik, namun jika ia sering telat
makan, keluhan kambuh kembali
 RIWAYAT PENYAKIT
Riwayat Penyakit Dahulu
HT (-) DM (-) Alergi (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
Ibu memiliki keluhan serupa sejak 35 tahun
yang lalu terutama sejak suaminya meninggal
Riwayat Sosial, Ekonomi, Budaya
• Pasien sering memakan makanan pedas,
sangat suka memakan indomie dan
gorengan hampir setiap hari, dan sering
mengkonsumsi kopi saat pagi hari
• Pasien seorang buruh tani sawah yang
dalam beberapa bulan ini sibuk mengolah
sawah
• dalam sehari pasien hanya dapat makan 2x
sehari yaitu saat siang dan malam hari,
• pasien juga merokok 1 bungkus perhari,
• pasien menyangkal minum alcohol dan
minum jamu-jamuan disangkal.
PEMERIKSAAN
FISIK
KEADAAN UMUM TANDA VITAL

Kesadaran : Compos mentis, Tekanan darah : 110/70 mmHg

KU : Tampak sehat Nadi : 70 x/menit
Napas : 22 x/menit
STATUS GIZI Suhu : 36,5oC
BB : 48 kg
TB : 158 cm
IMT : 19.2 (normoweight)
 KEPALA
normocephal, rambut
sebagian besar hitam merata.
PARU ABDOMEN
vesikular +/+ bising usus (+) normal, NT
Rhonki -/- epigastrial (+)
wheezing -/-
JANTUNG EKSTREMITAS
BJ I-II regular, murmur (-), Akral hangat,
gallop (-) CRT <2 s
GENOGRAM
 GENOGRAM KELUARGA
NY.X
Dibuat oleh Intan Aziz pertanggal
Tn. XX, xx 9/6/20
Ny. XX, 70
thn
thn

Tn. M, Tn. J, Tn. K, Ny.X Tn. X,

51 th 49 th 47 th 45 th xx th

Nyeri ulu hati

Merokok

An.. A An. B
xx th Xx th
FUNGSI
KELUARGA
 FUNGSI BIOLOGI

 Fungsi biologi cukup baik, karena pasien memiliki kesadaran terhadap

kesehatannya dibuktikan pasien sempat berobat ke puskesmas beberapa kali
dan kini pergi ke klinik

FUNGSI PSIKOLOGI

 Pasien dan suami saat ini hanya tinggal berdua di rumah karena kedua anaknya
kuliah di luar kota

FUNGSI SOSIAL, EKONOMI, DAN

PEMENUHAN KEBUTUHAN
 Pasien bekerja sebagai buruh tani yang saat beberapa bulan terakhir ini sedang
sibuk-sibuknya sehingga pasien hanya sempat makan 2x sehari
DIAGNOSIS
HOLISTIK
 ASPEK PERSONAL

• Alasan kedatangan  Nyeri pada ulu hati yang hilang timbul sejak 7 hari yang
lalu
• Kekhawatiran  Kekhawatiran pasien tidak dapat bekerja ke sawah dan sawah
menjadi tidak terurus karena nyeri ulu hati yang semakin sering
• Harapan  Keluhan yang diderita segera sembuh
• Persepsi  Dengan berobat ke dokter pasien akan sembuh
 ASPEK KLINIS

Dyspepsia ec susp ulkus peptikum dd Gatroesofageal Reflux

Disease dd gastritis
ASPEK FAKTOR RISIKO INTERNAL

• Pasien perempuan, 45 tahun

• Pasien bekerja sebagai buruh tani sawah yang dalam beberapa
bulan ini sibuk mengolah sawah, hingga dalam sehari pasien
hanya dapat makan 2x sehari yaitu saat siang dan malam hari
• Pasien juga merokok 1 bungkus perhari
• Ibu pasien memiliki gejala yang sama dengan pasien sejak 35
tahun yang lalu
ASPEK FAKTOR RISIKO EKSTERNAL
DAN PSIKOSOSIAL KELUARGA
• Masih kurang digali lagi dalam anamnesis
 ASPEK FUNGSIONAL
• Derajat 3
 Mampu melakukan perawatan diri, tidak mampu
melakukan pekerjaan ringan akibat nyeri perut yang
dialaminya
PLANNING - PATIENT CENTERED
 PLANNING DIAGNOSIS
• Cek darah rutin
• Urea breath test
• PPI test
 PLANNING THERAPY

• Omeprazole 2x20 mg po selama 2 minggu, diminum 30 menit sebelum makan

• Sukralfat syr 4x1 gr po
 PLANNING EDUKASI
• Penjelasan pasien dan keluarga mengenai faktor risiko terjadinya penyakit
pasien yang harus dihindari:
• Makan hanya 2x sehari  makan 3x sehari dengan 2x snack
• Jenis makanan  karbohidrat, protein, serat
• Menghindari makanan pedas
• Tidak meminum kopi
• Berhenti merokok
• Edukasi minum obat secara teratur dan diminum sebelum makan
 PLANNING MONITORING
• Pasien dapat control setelah 2 minggu atau bila keluhan memburuk
 Click icon to add picture

Planning – FAMILY FOCUSED

Copping score: 4  the patient and family still need provider
support/instruction
FIVE LEVEL OF
PREVENTION
 • Edukasi keluarga menegenai faktor risiko, perjalanan penyakit, dan
I. Health Promotion
komplikasi penyakit pasien

II. Early Diagnosis and • Mengatur pola makan yang baik, menghindari stress berlebih
Specific Protection

III. Prompt Treatment • Sesuai dengan planning yang sudah dijelaskan di atas

IV. Dissability Limitation • Minum obat teratur

• Pasien dapat kembali beraktivitas seperti biasa ketika keluhan sudah

V. Rehabilitation
membaik
 Click icon to add picture

PROGNOSIS Ad Vitam : Bonam

Ad Functionam : Dubia ad bonam
Ad Sanationam : Dubia ad bonam
TERIMA KASIH